住院医师急诊轮转培训计划介绍-第1部分
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转科是住院医师临床培养的一个重要方法，我国如此，其他国家也不例外。近几年来，在我国的许多大城市中，急诊科作为一个独立的临床科室已经纳入了住院医师培训计划中必须轮转的科室之一。笔者曾在美国俄亥俄州医学院附属医院工作、学习过一段时间，对该医院住院医师的培训有一定的了解，现将该院住院医师急诊轮转培训的计划介绍如下，目的是想请大家在制定本医院的住院医师急诊轮转计划时有所参考，同时也使大家对国外急诊科的业务范围及对急诊医生的要求有一个侧面了解。
1 培训目的
住院医师到急诊科轮转的根本目的是使住院医师初步了解处理急诊患者的基本原则。通过急诊科的轮转，住院医师有机会见到大量患有内、外科疾病的患者，这对今后的临床实践是大有好处的。
1。1目标和应掌握的知识
要求住院医师能够根据急诊患者入院时的临床表现进行评估，并制定出处理方案。以下是对住院医师的具体要求：
（1）能够快速识别患者并估计其病情轻重缓急的程度；
（2）能够快速制定出能够在最短的时间内稳定患者病情的紧急处理方案；
（3）能够从各个方面了解大量患者有关的医学信息（如患者的既往史、家族史、与医疗有关的信息、医疗记录、在其他医院/急诊科的诊疗经过等），并从复杂的病例中识别出危重患者及其诊断；
（4）能够通过采集病史和体格检查所取得的资料评估病情的急性程度，并制定处理方案；
（5）能够制定有效并且经济的方案，评估并处理急诊患者，尤其是那些急性程度稍低的患者；
（6）能够根据时间顺序安排好急性程度较高和较低患者的处理；
（7）能够识别出功能性疾病并进行适当的处理；
（8）能够通过会诊的手段解决各种急诊患者的临床问题；
1。2技能要求
交流能力：
（1） 学会如何在急诊室非常困难且紧急的情况下采集病史并对患者进行评估；
（2） 学会从各方面（包括患者的朋友、家庭成员、其他医师和医院、院前急救人员、医助和/或其他护理人员等）采集病史；
（3） 学会在患者有精神改变或不合作的情况下，基于极其有限的信息对病情做出快速的评估；
（4） 学会如何利用会诊来帮助制定处理的计划；
（5） 学会在什么情况下需要其他科室随诊，并重新对病情进行评估。而且要理解这是整个处理计划的一部分。
医学技能：
（1） 掌握急救专业技能（如气管插管术、中心静脉置管术、腰穿、鼻胃管、导尿术、动脉穿刺做血气分析）在急救时迅速稳定病情；
（2） 能够有机会进行一些小手术，如缝合、皮肤缝合器缝合术、烧伤处理、切开和引流以及创伤处理/清创术等；
（3） 学会利用一些实验室检查（包括EKG、X片、超声以及CT）取得更多的信息以帮助制定处理计划；
（4） 学会看下列X片并识别异常情况（但不局限于下列情况）：胸部、腹部、脊柱、骨盆及四肢的X片及头颅CT；
（5） 学会用夹板和制动的办法处理各种骨科创伤的基本原则；
（6） 掌握创伤处理的基本原则及适当的随访；
（7） 眼和耳鼻喉科学习的内容包括：裂隙灯、异物清除、鼻腔填塞、鼻衄处理和急诊喉镜；
（8） 所有过程都需在急诊主治医师的指导和监控下进行。
1。3态度/行为
（1） 学会与首次来诊的患者及其家属进行有效而简练的交流；
（2） 学会在有限的时间内利用专业知识和患者及其家属交流，并建立互相信任的医患关系；
（3） 学会与患者及其家属商讨治疗方案和患者的安置问题，讨论能够解除患者焦虑的各种方法；
（4） 在确定处理方案之前和患者和/或家属讨论临床和/或辅助检查的结果；
（5） 学会与急诊的其他医务人员（包括护理人员、药剂师、主治医师及会诊医师）进行有效的交流，以便相互协作，快速有效地处理急诊患者。
2 教学方法
2。1接待急诊患者 住院医师要对来到急诊科的大量不同表现的患者进行评估。住院医师在对病情进行初步评估后，要制定出治疗方案，并与急诊主治医师进行讨论。急诊主治医师要对住院医师的临床评估/异常发现进行核实，并重新评估以保证治疗方案的正确性。由于来到急诊科的患者都需要及时处理，急诊主治医师要指导住院医师费用/效益最佳的原则，在最短的时间内稳定病情。此外，还要和到急诊轮转的住院医师讨论与急诊患者相关的医疗法规。
2。2急诊临床见习 住院医师要观察并向主治医师学习创伤处理的原则，包括清创术、冲洗以及缝合术。住院医师要学习烧伤和骨科处理的基本原则，包括夹板和制动的方法。开始时观察别人怎么做，以后逐渐在主治医师的指导下进行操作。通过轮转，要教会住院医师常见骨科问题的临床及放射诊断原理。在急诊科轮转的过程中，还应该让住院医师接触儿科急诊病例。急诊主治医师要给住院医师教授有关创伤评估的基本原则。住院医师还将学习眼/耳鼻喉/口腔外伤、感染的基本原理和裂隙灯检查、清除异物、牙病的评估、鼻腔填塞及喉镜等技术。
2。3讲座及讨论 在急诊科轮转期间由于会遇到很多的临床病例，故住院医师会讨论很多的问题。凡是可能会用得到的处理方案都要讨论，包括如何处理医学和法律的关系、如何确定费用/效益比，以及如何在接诊患者的同时决定给予治疗的时机等，还要讨论急诊处理方式与其他住院及门诊患者在处理方式上的异同。在急诊科轮转期间的讨论题目中要包括一些与急诊内科密切相关的专题，这些讲座的安排要根据住院医师在急诊轮转的时间，但通常每周讨论两个专题，每次约40 min。
2。4急诊医学参考资料 要为住院医师提供一些与急诊医学相关的文献资料。图书馆要能够为住院医师提供此类资料。相关书籍包括：Rosen急诊医学原理、Tentinellis急诊医学学习指南、Barkins儿科急诊医学、Harris’放射学原理、Wright州立大学急诊医学教学课程指南。
2。5急诊学术讲座 到急诊科轮转的住院医师将会受邀参加急诊医学住院医师培训计划中规定的每周一次的急诊学术讲座。
3 培训内容
3。1急诊学习的疾病 住院医师在急诊科将会遇到各种患者本人和/或家属认为需要紧急处理的内外科急症。在急诊遇到的疾病太多以至于难以在此罗列，但住院医师需要见到并掌握的最基本疾病有：急性胸痛和心肌缺血、急性呼吸道疾病（包括急性哮喘、阻塞性肺气肿、肺炎）、急性胃肠道疾病（包括胃炎、胃肠道出血）、尿路疾病（包括肾绞痛、肾结石、肾盂肾炎、泌尿系感染）、急性胆道疾病、眼科急症（包括创伤、异物/眼部感染）、耳鼻喉科疾病（包括鼻衄、中耳炎、面部和鼻的外伤及异物）、急性骨外伤、急性神经疾病（包括偏头痛、脑血管意外、出血及外伤）、创伤和修补术、急性烧伤和急性精神疾病（包括自杀、药物中毒、精神病和抑郁症）。
3。2急诊患者的特点 在急诊科轮转的过程中，住院医师将有机会评估到急诊来看病的各种各样的患者，包括儿童、成人以及内、外科的各种典型急症。住院医师还将会遇到社会各层次的人士，包括有贫困医疗补助者、流浪者、自费患者、全额保险者、参与健康维护组织和有医疗保险的患者。
3。3看病模式 住院医师和患者的接触从患者到达急诊科就开始了。在住院医师对病情进行初步的评估之后，要与急诊主治医师商讨病情并制定治疗方案，包括下一步的工作、评估、会诊及出院。住院医师发现的异常表现要经过主治医师的重新评估和确认。住院医师要参与包括病情记录、处理、会诊和安置患者的全过程。住院医师主要的任务是学习各种内科器质性疾病患者的评估，但难免还会遇到精神病患者、外科患者和骨科外伤患者，可能还有机会评估创伤和儿科患者。住院医师将会逐渐熟悉医疗保险制度以及一些特殊的医疗保险计划，特别是健康维护组织（HMOs）。
3。4教学安排 在急诊科轮转期间，要求住院医师值15个班，每个班12 h。通常是从中午12点至次日凌晨，但也可能根据实习医院的情况及住院医师的人数而有所变动。无论如何变动，一定要保证每个住院医师都有一个急诊主治医师一对一监督和指导。
3。5评估方法 住院医师一到急诊科就要被告知轮转学习的要求。急诊科主任和急诊医学教育处主任每周都要对住院医师的表现进行评价，并将住院医师的缺点反馈给本人。每个月底全体主治医师都会回顾住院医师们在本月的表现。
3。6 轮转的益处和缺点
益处：
（1） 由于到急诊轮转的住院医师数量有限，所有就使得主治医师能够和住院医师保持密切的关系，进行个体化的教育。
（2） 急诊科是一级创伤中心。
（3） 可以见到大量的急诊患者，其中还包括很多外科疾病的患者。
（4） 急诊科的轮转有助于拓展住院医师的基础知识，掌握诊治患者的程序，学会内科的基本治疗及缝合、烧伤处理、眼科和耳鼻喉科急症的处理、Foley插管术、切开及引流等。
缺点：
（1） 在急诊科患者的流量往往是不可预知的，经常在很短的时间里患者的流量可以从很少到大量，变化很大。
（2） 急诊缺乏产科服务的内容，所以限制了住院医师在这方面的实践。
3。7讲座题目列表
（1）创伤处理原则
缝合修补和皮肤缝合器缝合术；
冲洗和清创术；
麻醉－神经阻滞、局部麻醉、表面麻醉；
（2） 急性肌肉骨骼外伤的处理
四肢外伤；
背部外伤；
颈部外伤；
放射学评估；
夹板和制动技术；
（3）颈椎外伤
颈椎制动；
院前制动；
（4）经济有效的门诊患者的治疗
（5）急性胸痛的评估和处理
心肌缺血；
胃肠道疾病；
肌肉骨骼病变；
（6）急性腹痛的评估
内科、外科病变
阑尾炎；
胃炎；
盆腔炎；
血管疾病；
肌肉骨骼疼痛；
（7）精神病患者的治疗
（8）儿科
婴儿和儿童发热的处理；
急性哮喘发作－门诊治疗；
上呼吸道处理和评估；
（9）妇产科急症的评估
急性阴道出血；
盆腔感染；
先兆流产；
异位妊娠；
（10）急性呼吸道疾病的评估
心脏或肺部疾病的病因；
急性哮喘发作和慢性阻塞性肺疾病；
气管插管的原理和适应征；
（11） 可疑虐待儿童的判断。
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