中医内科学(七版)-第97部分
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清热。
4．邪热郁蒸证
蒸蒸汗出，汗黏脉象弦数。
汗液易使衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄
证机概要：湿热内蕴，逼津外泄。
治法：清肝泄热，化湿和营。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清肝泻火，清利湿热，适用于邪热郁蒸所致的汗证。
常用药：龙胆草．黄芩、栀子，柴胡清肝泄热；泽泻、木通、车前子清利湿热；当归、生地滋阴养血和营；糯稻根清热利湿，敛阴止汗。
里热较甚，小便短赤者，加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦等症不显著者，可改用四妙九清热除湿。方中以黄柏清热，苍术，薏苡仁除湿，牛膝通利经脉。
＇预防调摄＇
1．加强体育锻炼，注意劳逸结合，避免思虑烦劳过度，保持精神愉快，少食辛辣厚味，是预防自汗、盗汗的重要措施。
2．汗出之时，腠理空虚，易于感受外邪，故当避风寒，以防感冒。汗出之后，应及时用干毛巾将汗擦干。
3．出汗多者，需经常更换内衣，并注意保持衣服、卧具干燥清洁。
＇结 语＇
不因天暑、衣厚、劳作及其它疾病，而白昼时时汗出者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗。自汗多由气虚不固，营卫不和；盗汗多因阴虚内热。由邪热郁蒸所致者，则属实证。益气固表、养血补心、滋阴降火，清化湿热，是治疗自汗、盗汗的主要治法，可在辨证方药的基础上酌加固涩敛汗之品，以提高疗效。
＇临证备要＇
（如发热等）的影响，而以汗出过度为主要表
现的自汗、盗汗，其临床特征是：①自汗表现为白昼时时汗出，动则益甚，常伴有气虚不固的症状；盗汗表现为寐中汗出，醒后即止，常伴者阴虚内热的症状。②无其它疾病的症状及体征。
2．自汗、盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证，多与心悸、失眠、眩晕、耳鸣等病症同时并见，也是虚劳，痨瘵、失血，妇人产后血虚等病证中的一个常见症状。中医对其有比较系统、完整的认识，若辨证用药恰当，一般均有良好的疗效。
3．一般情况下， 自汗多属气虚，盗汗多属阴虚，但也有阳虚盗汗，阴虚自汗，因而必
须四诊合参，才能辨证准确。而且临床上还有由瘀血引起自汗盗汗的情况。如《医林改错？血府逐瘀汤所治之症目》说： “竟有用补气，固表，滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”现在，活血化瘀法在汗证的治疗中渐受重视。
＇医案选读＇
李某，男，46岁。于1972年8月11日就诊。患者项部自汗，竟日淋漓不止，频频作拭，颇感苦恼。脉浮缓无力，汗自出。分析病情，项部是太阳经所过，长期汗出，系经气向上冲逆，持久不愈，必致虚弱。投以张仲景之桂枝龙骨牡蛎汤，和阳降逆，协调营卫，收敛浮越之气，先服4剂，自汗止，再服4剂，以巩固疗效。
（中医研究院主编．岳美中医案集．人民卫生出版社．1978）
病案二
叶某，女，17岁，学生，。中医内科学
初诊：1975年1月23日。自幼即患盗汗，平时傍晚面部升火，手心灼热，寐中出汗，胃纳甚差，每餐进食二两，多食即腹胀，嗳气，大便干燥，二三日一次，口千黏而苦：舌苔薄腻，脉细数。胸透：两肺无明显病变，心膈无异常。治拟滋阴清热，润燥通腑。元参12g，北沙参12g，制川军6g，知母12g，瓜蒌皮9g，大腹皮9g，青陈皮各9g，佛手6g，6剂。
二诊：1月30日。大便已润，略有泛恶，人暮升火，手心汗出而凉， 口微苦。再守原意。原方去北沙参，制川军改为4．5g，加地骨皮12g，6剂。
三诊：2月6日。面部升火烘热已减，盗汗已少，胃纳渐香，午餐可进三两，但大便于结不爽。苔薄腻，脉细。阴液渐复，内热渐清，肠燥未润。再子滋阴降火润腑之法。元参12小北沙参12g，制川军6g，知母12小瓜蒌皮9g，大腹皮9小地骨皮＇2小白薇12小青陈皮各9g，7剂。
（上海中医学院附属龙华医院．黄文东医案？盗汗．上海人民出版社．1977）
＇文献摘要＇
《素问？宣明五气》：“五脏化液，心为汗。”
《灵枢？决气》：“腠理发泄，汗出溱溱，是渭津。”
《灵枢？营卫生会》：“夺血者无汗，夺汗者无血。”
《素问？脏气法寸论》：“肾病者……寝汗出，憎风。”
《素问？脉要精微论》：“肺脉，……其软而散者，当病灌汗。”
《金匮要略？血痹虚劳病脉证并治》：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”
《济生方？渚汗门》： “人之气血，应乎阴阳，和则平，偏则病。阴虚阳必凑，故发热自汗；阳虚阴必乘，故发厥、自汗。又况伤风，中暑，伤湿、喜怒、惊悸、房室、虚劳，历节，肠痈、痰饮，产褥等病，皆能致之：”
《医学正传？汗证》： “若夫自汗与盗汗者，病似而实不同也，其自汗者，无时而溅溅然出，动则为甚，属阳虚，胃气之所司也；盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。大抵自汗宜补阳凋卫，盗汗宜补阴降火。”
《景岳全书？汗证》： “收汗止汗之剂，如麻黄根、浮小麦、乌梅、北五味、小黑豆，龙骨，牡蛎之属，皆可随宜择用。”
《医宗必读？汗》：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。汗者心之液也，而肾主五液，故汗证未有不由心肾虚而得者。”
《证治汇补？汗病》：“火热自汗必燥热；伤湿自汗，困倦身重，天阴转甚……伤风自汗，头疼身热，咳嗽，烦闷，鼻流清涕；伤暑自汗，身热口渴，烦躁面垢；痰证自汗，头眩，呕逆，胸满吐痰。”
《医碥？汗》：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”
第六节 内伤发热
内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气，血、阴，阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。
早在《内经》即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。《金匮要略？血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。《太平圣惠方？第二十九卷》治疗虚劳热的柴胡散，生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。宋？钱乙《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说的基础上，提出了五脏热证的用方，钱氏并将肾气九化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。金元李东垣对气虚发热的辨证及治疗做出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化：李氏在《内外伤辨惑论》里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。朱廾溪对阴虚发热有较多的沦述，强调保养阴精的重要性。《景岳全书？寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述，张景岳对阳虚发热的认识，足以补前人之所未及，其用右归饮，埋中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得参考。明？秦景明《症因脉冶？内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，可供治疗气虚发热及血虚发热参考。清？李用粹《证治汇补？发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热，骨蒸发热，内伤发热（主要指气虚发热）、阳虚发热、阴虚发热，血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热，疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳。《医林改错》及《血证论》二书对瘀血发热的辨证及治疗做出了重要贡献。
凡是不因感受外邪所导致的发热，均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因
不明的发热，具有内伤发热的临床表现时，均可参照本节辨证论治。
＇病因病机＇
引起内伤发热的病因主要是久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血血，阴、阳亏虚，以及气、血、湿等郁结壅遏而致发热两类。
一、病因
其病机主要为
1、久病体虚由于久病或原本体虚，失于调理，以致机体的气，血、阴，阳亏虚，阴阳失衡而引起发热。若中气不足，阴火内生，可引起气虚发热；久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚阴伤，无以敛阳，导致血虚发热；素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或治病过程中误用、过用温燥药物，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，而导致阴虚发热。寒证日久，或久病气虚，气损及阳，睥肾阳气亏虚，虚阳外浮，导致阳虚发热。
2．饮食劳倦
由于饮食失调，劳倦过度，使脾胃受损，水谷精气不充，以致中气不足，阴火内生，或啤虚不能化生阴血，而引起发热。若脾胃受损，运化失职，以致痰湿内生，郁而化热，进而引起湿郁发热。
3．情志失调
情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火，或恼怒过度，肝火内盛，导致气郁发热。《丹溪心法？火》所概括的“凡气有余便是火”。情志失调亦是导致瘀血发热的原因之—在气机郁滞的基础上， 日久不愈，则使血行瘀滞而导致血瘀发热。
4．外伤出血
外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面：一是外伤以及出血使血循不畅，瘀血阻滞经络，气血壅遏不通，因而引起瘀血发热。二是外伤以及血证时出血过多，或长期慢性失血，以致阴血不足，无以敛阳而引起血虚发热。
二、病机
上述病因引起内伤发热的病机，大体可归纳为虚、实两类。由气郁化火，瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，其基本病机为气，血，湿等郁结，壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚。其基本病机是气，血、阴，阳亏虚，或因阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热，或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。
本病病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同寸引起发热，如气郁血瘀，气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气，血、阴、阳，分别兼见气虚，血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其它如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁阴虚之发热；气虚发热口久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。
内伤发热的预后，与起病的原因，患者的身体状况有密切关系。据临床观察，大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。少数患者病情缠绵，病程较长，需经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证，病情复杂，以及体质极度亏虚的患者，则其疗效及预后均较差。脉诊对病情的判断有较大的意义，如《张氏医通？热》说：“热而脉静者难治，脉盛汗出不解者死，脉虚热不止者死，脉弱四肢厥，不欲见人，利下不止者死。”
＇诊查要点＇
一、诊断依据
1．内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。
2．一般有气，血，阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。无感受外邪所致的头身疼痛，鼻塞，流涕，脉浮等症。
二、病证鉴别
内伤发热与外感发热：内伤发热的诊断要点已如上述，而外感发热表现的特点是：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛，鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。
三、相关检查
发热，尤其是较长时间的慢性发热涉及多个病种，必要时可作有关的实验室检查，以进一步协助诊断。血、尿、粪三项常规检查，血沉测定，心电图以及x线胸部透视或摄片应作为慢性发热时必须进行的检查。怀疑结缔组织疾病时，作链球菌溶血素“O”效价测定、血中狼疮细胞检查以及有关血清免疫学检查。怀疑肝脏疾病时，作常规肝功能检查。怀疑甲
状腺疾病时，作基础代谢检查。有未能解释原因的严重贫血时，须作骨髓象
