中医内科学(七版)-第91部分

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　　　上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白，四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当用独参汤等益气固脱，并结合西医方法积极救治。
（五）便血便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症，溃疡，肿瘤、
息肉．憩室炎等。
　1．肠道湿热证
　便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦舌质红，苔黄腻，脉濡数。
证机概要：湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。
　治法：清化湿热，凉血止血。
　　　　代表方：地榆散合槐角丸加减。两方均能清热化湿，凉血止血，但两方比较，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能理气活血，可根据临床需要酌情选用或合用。
　　　常用药：地榆、茜草，槐角凉血止血；栀子，黄芩，黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利湿；防风、枳壳，当归疏风理气活血。
　　　若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，虚实兼顾，扶正
祛邪，可酌情选用清脏汤或脏连丸。
　2．气虚不摄证
　便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。
　证机概要：中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠。
　　治法：益气摄血。
　代表方：归脾汤加减。
　常用药：党参、茯苓、眼肉补心益脾，安神定志；
　　　中气下陷，神疲气短，肛坠，加柴胡，升麻、黄芪益气升陷。
　　　3．脾胃虚寒证
　　　便血紫黯，甚则黑色腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。
本方补气生血，健脾养心，适用于气虚不摄的血证。白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、木香理气醒脾；阿胶、槐花、地榆、仙鹤草养血止血。
　　　证机概要：中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。
　　　治法：健脾温中，养血止血。适用于脾阳不足的便血、淡、脉沉细者。
吐血、四肢不温，面色萎黄、
　　　　代表方：黄土汤加减。本方温阳健脾，养血止血。适用于脾阳不足的便血，吐血，四肢不温，面色萎黄，舌淡脉细者。
　　　常用药：灶心土、炮姜温中止血；白术，附子，甘草温中健脾；地黄、阿胶养血止血；黄芩苦寒坚阴，起反佐作用；白及、乌贼骨收敛止血；三七、花蕊石活血止血。
　　　阳虚较甚，畏寒肢冷者，去黄芩、地黄之苦寒滋润，加鹿角霜、炮姜，艾叶等温阳止血。
　　　轻症便血应注意休息，重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色，性状及次数。若出现头昏，心慌、烦躁不安，面色苍白，脉细数等症状，常为大出血的征兆，应积极救治。
（六）尿血
　　　　小便中1昆有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色，鲜红色，或茶褐色。
　　　以往所谓尿血，一般均指肉眼血尿而言。但随着检测手段的发展，出血量微少，用肉眼不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”，现在也应包括在尿血之中。
　　　尿血是一种比较常见的病证。西医学所称的尿路感染、肾结核、肾小球肾炎，泌尿系肿瘤，以及全身性疾病，如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿，均可参考本节辨证论治。
1． 焦湿热证小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴证机概要：热伤阴络，血渗膀胱。
2． 治法：清热利湿，凉血止血。
面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。
　　　　代表方：小蓟饮子加减。本方清热利水，凉血止血，适用于尿血鲜红，小便频数，灼热黄赤。
　　　常用药：小蓟、生地、藕节，蒲黄凉血止血；栀子、木通，竹叶清热泻火；滑石、甘草利水清热，导热下行；当归养血活血。
　　　热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉清热生津；尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止血；尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝活血化瘀；大便秘结，酌加大黄通腑泻热。
　2．肾虚火旺证
　小便短赤带血，头晕耳呜，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。
证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。治法：滋阴降火，凉血止血。代表方：知柏地黄丸加减。本方滋阴降火腰膝酸软。
适用于肾虚火旺的尿血，骨蒸潮热，盗汗梦
　　　　常用药：地黄、淮山药，山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮滋补肾阴，　　“壮水之主，以制阳光”；知母、黄柏滋阴降火；旱莲草、大蓟、小蓟，藕节、蒲黄凉血止血。
　　　颧红潮热者，加地骨皮，白薇清退虚热。
　　　3．脾不统血证
　　　久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。
　　　证机概要：中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。
　　　治法：补中健脾，益气摄血。
　　　代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于脾不统血的尿血。
　　　常用药：党参、茯苓，白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；熟地，阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血。
　　　气虚下陷而且少腹坠胀者，可加升麻，柴胡，配合原方中的党参，黄芪、白术，以起到益气升阳的作用。
肾气不固证久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣证机概要：肾虚不固，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。血失藏摄
治法：补益肾气，固摄止血，
代表方：无比山药丸加减。本方补肾固摄，适用于肾气不固所致的尿血，腰膝酸软
晕耳呜。
　　　常用药助阳；茯苓。熟地、山药，山茱萸、怀牛膝补肾益精；肉苁蓉、菟丝子，杜仲、巴戟天温肾泽泻健脾利水；五味子，赤石月旨益气固涩；仙鹤草、蒲黄．槐花、紫珠草等止
　　　　尿血较重者，可再加牡蛎，金樱子、补骨脂等固涩止血；腰脊酸痛，畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊温补督脉。
（七）紫斑
　　　　血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄者。外感温毒所致的则称葡萄疫。如《医宗金鉴？失血总括》说：“皮肤出血曰肌衄。”《医学入门？斑疹》说：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”纱L科正宗？葡萄疫》说：“感受四寸不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，……邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”
　　　多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热人营血所出现的发斑，可参阅《温
病学》有关内容。本节主要讨论内科杂病范围的紫斑。
　　　内科杂病的紫斑，常见于西医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。此外物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本节辨证论治。
　　　　1．血热妄行证
　　　皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄舌质红，苔黄，脉弦数。
　　　证机概要：热壅经络，迫血妄行，血溢肌腠。
　　　治法：清热解毒，凉血止血。
便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，
　　　　代表方：十灰散加减。本方清热凉血止血，并兼有化瘀止血的作用，适用于血热妄行之紫斑，咳血，衄血，面赤，身热，舌绛等。
　　　常用药：大蓟，小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血；丹皮、栀子清热凉血；大黄通腑泻热。
　　　热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹；热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆，槐花，缓急止痛，凉血止血；邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通络。
　　　2．阴盛火旺证
　　　皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，　　口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。
中医内科学
　　　　证机慨要：虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌腠。
　　　治法：滋阴降火，宁络止血。
　　　代表方：茜根散加减。本方养阴清热，凉血止血，适用于阴虚火旺所致的紫斑。
　　　常用药：茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血；生地，阿胶滋阴养血止血；甘草和中解毒。
　　　阴虚较甚者，可加玄参，龟板，女贞子，旱莲草养阴清热止血；潮热可加地骨皮、白薇，秦艽清退虚热。
　　　若表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟，槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。
反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩脉细弱。证机概要：中气亏虚，统摄无力，血溢肌腠。治法：补气摄血。
面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质
　　　　代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于气不摄血引起的紫斑。
　　　常用药：党参、茯苓，白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志，龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；仙鹤草、棕榈炭，地榆，蒲黄、茜车根、紫车止
血消斑。
　　　若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。
　　　上述各种证候的紫斑，兼有齿衄且较甚者，可合用漱口药：生石膏30克五倍子15克，儿茶6克，浓煎漱口，每次5—10分钟。
＇预防调护＇
黄柏15克，
　　　　1．注意饮食有节，起居有常，劳逸适度。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果，瘦肉、蛋类等，忌食辛辣香燥，油腻炙博之品，戒除烟酒。
　　　2．避免情志过极。对血证患者要注意精神凋摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。
　　　3．注意休息。重者应卧床休息，严密观察病情的发展和变化，若出现头昏，心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷，脉芤或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证。
　　　4．吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，并应积极治疗引起血证的原发疾病。
＇结　　语＇
　　　　血证以血液不循常道，溢于体外为共同特点。随出血部位的不同，常见的血证有鼻衄、齿衄，咳血、吐血、便血、尿血，紫斑等多种。外感、内伤的多种病因均会导致血证。其基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分；在气虚之中有气虚和气损及阳之别。治疗血证主要应掌握治火，治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；实证当清气降气，虚证当补气益气；各种血证均应酌情选用凉血止血，收敛止血或活血止血的药物。严密观察病情，做好调摄护理，对促进血证的治愈有重要
意义。
　＇临证备要＇
　　　　血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现，又常伴见其它病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识，积累了丰富的临床经验，具有重要的临床指导意义。
　　　1．在中医学对血证的特色理论中，缪希雍的“治吐血三要法”及唐容川的“治血四法”尤其值得重视。明代缪希雍《先醒斋医学广笔记？吐血》强调了行血、补肝，降气在治疗吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”的治吐血三要法。从历史的角度看，这是对吐血治法的新发展，并带有补偏救弊的性质。因此，对文中的“不宜”二字，不能把它绝对化，应根据病情辩证地对待行血—止血，补肝—伐肝、降气—降火这三对治法。清代唐容川在《血证论》中提出止血、消瘀、宁血．补虚的治血四法。唐氏认为吐血之时“惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能……必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二治法。止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。”止、消、宁，补治血四法，确实是通治血证之大纲，值得临床借鉴参考。
　　　2．由于中医内科的血证至少包括鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血，紫斑七个病证，更见于西医学的百余种疾病，故在血证的诊断和治疗过程中，于辨证沦治的同时，应与西医学的辨病相结合，以提高疗效。
　　　3．据临床观察，火热与瘀血是鼻出血的主要原因，祛瘀凉血是常用的治法。而在辨证的基础上