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第90部分

中医内科学(七版)-第90部分

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痔疮之异。应根据临床表现、病史等加以鉴另0。
   2.辨脏腑病变之异
   同一血证,可以由不同的脏腑病变而引起。例如同属鼻衄,但病变脏腑有在肺、在胃,在肝的不同;吐血有病在胃及病在肝之别;齿衄有病在胃及在肾之分;尿血则有病在膀胱、
肾或脾的不同。
 3.辨证候之虚实
 一般初病多实,久病多虚由火热迫血所致者属实,由阴虚火旺,气虚不摄,甚至阳气虚衰所致者属虚。
治疗原则
    治疗血证,应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同,结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书?血证》说:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实,知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣。”概而言之,对血证的治疗可归纳为治火、治气,治血三个原则。
   1.治火
   火热熏灼,损伤脉络,是血证最常见的病机,应根据证候虚实的不同,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火,并应结合受病脏腑的不同,分别选用适当的方药。
   2.治气
   气为血帅,气能统血,血与气休戚相关,故《医贯?血证论》说:“血随乎气,治血必先理气。”对实证当清气降气,虚证当补气益气。
   3.治血
   《血证论?吐血》说:“存得一分血,便保得一分命。”要达到治血的目的,最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治,其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。
三、分证论治
以下分别叙述鼻衄,齿衄、咳血、吐血、便血,尿血、紫斑七个血证的辨证论治。
(一)鼻衄
    鼻腔出血,称为鼻衄,它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致,其中以肺热,胃热,肝火为常见,但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人,可由正气亏虚,血失统摄引起。
   鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病,发热性疾病,血液病、风湿热、高血压,维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄,一般属于五官科的范畴。
 1.热邪犯肺证
 鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身热,恶风,头痛,咳嗽,痰少等症,舌质红,苔薄,脉数。
   证机概要:燥热伤肺,血热妄行,上溢清窍。
   治法:清泄肺热,凉血止血。
   代表方:桑菊饮加减。本方疏散风热,宣肺止咳,适用于热邪犯肺的鼻衄,恶风发热,咳嗽等症。
   常用药:桑叶、菊花,薄荷、连翘辛凉轻透,宣散风热;桔梗、杏仁、甘草宣降肺气,利咽止咳;芦根清热生津;丹皮、茅根、旱莲草,侧柏叶凉血止血。
   肺热盛而无表证者,去薄荷、桔梗,加黄芩,栀子清泄肺热;阴伤较甚,口,鼻、咽干
燥显著者,加玄参,麦冬、生地养阴润肺。
   2.胃热炽盛证
   鼻衄,或兼齿衄,血色鲜红,口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘,舌红,苔黄
脉数。
   证机概要:胃火上炎,迫血妄行。
   冶法:清胃泻火,凉血止血。
    代表方:玉女煎加减。本方滋阴清胃泻火,适用于胃热炽盛的鼻衄,或兼齿衄,头痛,牙痛,烦热口渴,舌红,苔黄等症。
   常用药:石膏、知母清胃泻火;地黄,麦冬养阴清热;牛膝引血下行;大蓟,小蓟、白
茅根.藕节凉血止血。
热势甚者,加山栀、丹皮,黄芩清热泻火,大便秘结,加生大黄通腑泻热;阴伤较甚;口渴,舌红苔少,脉细数者,加天花粉、石斛,玉竹养胃生津。

 3.肝火上炎证
鼻衄,头痛,目眩,耳呜,烦躁易怒,两目红赤,口苦,舌红,脉弦数。
证机概要:火热上炎,迫血妄行,上溢清窍。
治法:清肝泻火,凉血止血。
 代表方:龙胆泻肝汤加减。本方清泻肝胆火热,适用于肝火上炎的鼻衄。
 常用药:龙胆草,柴胡、栀子,黄芩清肝泻火;木通、泽泻、车前子清利湿热;当归,甘草滋阴养血;白茅根、蒲黄,大蓟、小蓟,藕节凉血止血。
生地、
    若阴液亏耗,口鼻干燥,舌红少津,脉细数者,可去车前子、泽泻、当归,酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草滋阴凉血止血;阴虚内热,手足心热,加玄参、龟板、地骨皮、知母滋阴清热。
 4.气血亏虚证
 鼻衄,或兼齿衄、肌衄,神疲乏力,面色咣白,头晕,耳鸣,心悸,夜寐不宁,舌质淡,脉细无力。
   证机概要:气虚不摄,血溢清窍,血去气伤,气血两亏。
   治法:补气摄血。
   代表方:归脾汤加减。本方补气生血,健脾养心,适用于吐血,衄血,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌淡,脉细等症。
    常用药:党参,茯苓,白术,甘草补气健脾;当归、黄芪益气生血;酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾,安神定志;木香理气醒脾;阿胶,仙鹤草、茜草养血止血。
   对以上各种证候的鼻衄,除内服汤药治疗外,鼻衄当时,应结合局部用药治疗,以期及时止血。可选用:①局部用云南白药止血;②用棉花蘸青黛粉塞人鼻腔止血;③用湿棉条蘸
塞鼻散(百草霜15克,龙骨15克,枯矾60克,共研极细末)塞鼻等。
(二)齿衄齿龈出血称为齿衄,又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉人于齿龈,齿为骨之余,故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。
   齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄,多由血液病,维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄,一般属于口腔科范围。
1. 胃火炽盛证齿衄,血色鲜红,齿龈红肿疼痛,头痛,口臭,舌红,苔黄,脉洪数。
证机概要:胃火内炽,循经上犯治法:清胃泻火,凉血止血。灼伤血络。
    代表方:加味清胃散合泻心汤加减。前方清胃凉血,后方泻火解毒,二方合用,有较强的清胃泻火,凉血止血的作用。
   常用药:生地、丹皮、水牛角清热凉血;大黄,黄连、黄芩,连翘清热泻火;当归、甘草养血和中;白茅根、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。
   烦热,口渴者,加石膏、知母清热除烦。
   2.阴虚火旺证
   齿衄,血色淡红,起病较缓,常因受热及烦劳而诱发,齿摇不坚,舌质红,苔少,脉细数。
   证机概要:肾阴不足,虚火上炎,络损血溢。
   治法:滋阴降火,凉血止血。
   代表方:六味地黄丸合茜根散加减。前方滋阴补肾,后方养阴清热,凉血止血,合用于阴虚火旺的血证。
   常用药:熟地黄÷山药,山茱萸,茯苓、丹皮、泽泻养阴补肾,滋阴降火;茜草根、黄芩、侧柏叶凉血止血;阿胶养血止血。
   可酌加白茅根、仙鹤草,藕节以加强凉血止血的作用。虚火较甚而见低热、手足心热者,加地骨皮,白薇、知母清退虚热。
    (三)咳血
   血由肺及气管外溢,经口而咳出,表现为痰中带血,或痰血相兼,或纯血鲜红,间夹泡沫,均称为咳血,亦称为嗽血或咯血。
   咳血见于多种疾病,许多杂病及温热病都会引起咳血。内科范围的咳血,主要见于呼吸系统的疾病,如支气管扩张症、急性气管—支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者,尚需参阅本书的肺痨及肺癌两节:温热病中的风温,暑温都会导致咳血,详见《温病学》有关内容。
燥热伤肺证喉痒咳嗽,痰中带血,口干鼻燥,或有身热,舌质红,少津,苔薄黄,脉数。证机概要:燥热伤肺,肺失清肃,肺络受损。
治法:清热润肺,宁络止血。
代表方:桑杏汤加减。本方清宣肺热,肃肺止咳,适用于燥热伤肺的咳嗽,口鼻干燥 ,痰黏带血,舌红少津等症。
   兼见发                    清热利咽;
参、天冬、天花粉等养阴润燥。痰热蕴肺,肺络受损,症见发热,面红,咳嗽,咳血,咯痰黄稠,舌红,苔黄,脉数者,可加桑白皮,黄芩、知母,山栀,大蓟,小蓟、茜草等,以清肺化痰,凉血止血;热势较甚,咳血较多者,加连翘,黄芩,白茅根,芦根,冲服三七粉。
  2.肝火犯肺证
 咳嗽阵作,痰中带血或纯血鲜红胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦
数。
   证机概要:木火刑金,肺失清肃,肺络受损。
   治法:清肝泻火,凉血止血。
   代表方:泻白散合黛蛤散加减。前方清泻肺热,后方泻肝化痰,合用并加止血药适用于肝火犯肺的咳血。
   常用药:青黛、黄芩清肝凉血;桑白皮,地骨皮清泻肺热;海蛤壳、甘草清肺化痰;旱
莲草,白茅根,大小蓟凉血止血。
    肝火较甚,头晕目赤,心烦易怒者,加丹皮、栀子清肝泻火。若咳血量较多,纯血鲜红,可用犀角地黄汤加三七粉冲服,以清热泻火,凉血止血。
 3.阴虚肺热证
 咳嗽痰少,痰中带血,或反复咳血,血色鲜红,口干咽燥,颧红,潮热盗汗,舌质红,脉细数。    ;
证机概要:虚火灼肺,肺失清肃,肺络受损。治法:滋阴润肺,宁络止血。代表方:百合固金汤加减。本方养阴润肺止咳口燥咽千,潮热,颧红等。
适用于阴虚肺热的咳嗽痰少,痰中带血。
常用药:百合,麦冬、玄参,生地、熟地滋阴清热,养阴牛津;当归、白芍柔润养血;
贝母、甘草肃肺化痰止咳;白及、藕节、白茅根、茜草止血。
   本证可合用十灰散凉血止血。反复及咳血量多者,加阿胶,三七养血止血;潮热,颧红者,加青蒿,鳖甲,地骨皮、白薇等清退虚热;盗汗加糯稻根,浮小麦、五味子,牡蛎等收敛固涩。
    (四)吐血
   血由胃来,经呕吐而出,血色红或紫黯,常夹有食物残渣,称为吐血,亦称为呕血。
   古代曾将吐血之有声者称为呕血,无声者称为吐血。但从临床实际情况看,两者不易严格区别,且在治疗上亦无区分的必要,正如《医碥?吐血》说:  “吐血即呕血。旧分无声曰吐血主要见于上消化道出血,其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见,其次见于食管炎,急,慢性胃炎,胃黏膜脱垂症等,以及某些全身性疾病(如血液病,尿毒症,应激性溃疡)引起的出血。
   Ⅱ.胃热壅盛证
   脘腹胀闷,嘈杂不适,甚则作痛,吐血色红或紫黯,常夹有食物残渣,口臭,便秘,大
便色黑,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
   证机概要:胃热内郁,热伤胃络。
   治法:清胃泻火,化瘀止血。
   代表方:泻心汤合十灰散加减。前方清胃泻火;后方清热凉血,收涩止血,为治疗血证
的常用方剂。两方合用适于胃热壅盛的吐血。
    常用药:黄芩、黄连、大黄苦寒泻火;丹皮、栀子清热凉血;大蓟、侧柏叶、茜草根,白茅根清热凉血止血;棕榈皮收敛止血。且大蓟,小蓟,茜草根,丹皮等药均兼有活血化瘀的作用,故有止血而不留瘀的优点。
   胃气上逆而见恶心呕吐者,可加代赭石、竹茹,旋覆花和胃降逆;热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者,加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。
肝火犯胃证吐血色红或紫黯,门苦胁痛,心烦易怒,寐少梦多,舌质红绛,脉弦数。
证机概要:肝火横逆,胃络损伤。治法:泻肝清胃,凉血止血。
    代表方:龙胆泻肝汤加减。本方清肝泻热,清利湿热,适用于肝火犯胃的吐血。
   常用药:龙胆草、柴胡,黄芩、栀子清肝泻火;泽泻、木通、车前子清热利湿;生地、当归滋阴养血;白茅根、藕节、旱莲草、茜草凉血止血。
   胁痛甚者,加郁金、制香附理气活络定痛;血热妄行,吐血量多,加犀角,赤芍清热凉血止血。
 3.气虚血溢证
 吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌质淡,脉细弱。
   证机概要:中气亏虚,统血无权,血液外溢。
   治法:健脾益气摄血。
   代表方:归脾汤加减。本方补气生血,健脾养心,适用于吐血,便血,神疲气短,心悸乏力,舌淡脉细等。
   常用药:党参、茯苓,白术、甘草补气健脾;当归、黄芪益气生血;木香理气醒脾;阿胶、仙鹤草养血止血;炮姜炭、白及、乌贼骨温经固涩止血。
   若气损及阳,脾胃虚寒,症见肤冷、畏寒、便溏者,治宜温经摄血,可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血,艾叶,炮姜炭温经止血,童便化瘀止血,共奏温经止血之效。
   上述三种证候的吐血,若出血过多,导致气随血脱,表现面色苍白,四肢厥冷、汗出、脉微等症者,亟当用独参汤等益气固脱,并结合

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