中医内科学(七版)-第88部分
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2.气郁化火证性情急躁易怒,胸胁胀满,口苦而干,或头痛,‘目赤,耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦数。
证机概要:肝郁化火,横逆犯胃。
治法:疏肝解郁,清肝泻火。
代表方:丹栀逍遥散加减。本方由逍遥散加丹皮、栀子而成,具有疏肝解郁,清泻肝火的功效,适用于肝郁化火之证。
常用药:柴胡、薄荷、郁金,制香附疏肝解郁;当归、白芍养血柔肝;白术、茯苓健脾祛湿;丹皮、栀子清肝泻火。
热势较甚,口苦,大便秘结者,可加龙胆草、大黄泻热通腑;肝火犯胃而见胁肋疼痛,口苦,嘈杂吞酸,嗳气,呕吐者,可加黄连,吴茱萸(即左金丸)清肝泻火,降逆止呕;肝火上炎而见头痛,目赤,耳鸣者,加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝;热盛伤阴,而见舌红少苔,脉细数者,可去原方中当归.白术、生姜之温燥,酌加生地、麦冬,山药滋阴健脾,或改用滋水清肝饮养阴清火。
3.痰气郁结证
精神抑郁,胸部闷塞,胁肋胀满,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出,苔白腻,脉弦滑。本证亦即《金匮要略?妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”之症。《医宗金鉴?诸气治法》将本证称为“梅核气”。
证机概要:气郁痰凝,阻滞胸咽。
治法:行气开郁,化痰散结。
代表方:半夏厚朴汤加减。本方行气开郁降逆化痰,自《金匮要略》以来,即将本方作为治疗本证的主要方剂。
常用药:厚朴,紫苏理气宽胸,开郁畅中;半夏、茯苓,生姜化痰散结,和胃降逆。
湿郁气滞而兼胸脘痞闷,嗳气,苔腻者,加香附、佛手片、苍术理气除湿;痰郁化热而见烦躁,舌红苔黄者,加竹茹、瓜蒌,黄芩,黄连清化痰热;病久人络而有瘀血征象,胸胁刺痛,舌质紫暗或有瘀点瘀斑,脉涩者,加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。
4.心神失养证
精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,悲忧善哭,喜怒无常,或时时欠伸,或手舞足蹈,骂詈喊叫等,舌质淡,脉弦。此种证候多见于女性,常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样,但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匮要略?妇人杂病脉证并治》将此种
证候称为“脏躁”。
证机概要:营阴暗耗,心神失养。
治法:甘润缓急,养心安神。
代表方:甘麦大枣汤加减。本方养心安神和中缓急,自《金匮要略》以来,即将本方作为治疗本证的主要方剂。
常用药:甘草甘润缓急;小麦味甘微寒,补益心气;大枣益脾养血;郁金,合欢花解郁安神。
血虚生风而见手足蠕动或抽搐者,加当归,生地、珍珠母,钩藤养血熄风;躁扰失眠者,加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神;表现喘促气逆者,可合五磨饮子开郁散结,理气降逆。
5.心脾两虚证
多思善疑,头晕神疲,心悸胆怯,失眠健忘,纳差,面色不华,舌质淡,苔薄白,脉细。
证机概要:脾虚血亏,心失所养。
治法:健脾养心,补益气血、
代表方:归脾汤加减。本方补气生血,健脾养心,是治心脾两虚证的首选方剂。
常用药:党参、茯苓,白术。甘草,黄芪,当归,龙眼肉等益气健脾生血;酸枣仁,远志,茯苓养心安神;木香.神曲理气醒脾。
心胸郁闷,情志不舒者,加郁金,佛手片理气开郁;头痛,加川芎,白蒺藜活血祛风而
止痛。
6.心肾阴虚证
情绪不宁,心悸健忘,失眠,多梦,五心烦热,盗汗,口咽千燥,舌红少津,脉细数。
证机概要:阴精亏虚,阴不涵阳。
治法:滋养心肾,
代表方:天王补心丹合六味地黄丸加减。前方滋阴降火,养心安神,后方滋补肾阴,合用适宜于心肾阴虚之心悸,失眠,腰酸,遗泄。
常用药:地黄、怀山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参滋心肾;西洋参,茯苓、五味子、当归益气养血;柏子仁、酸枣仁,远志,丹参养心安神;丹皮凉血清热。
心肾不交而见心烦失眠,多梦遗精者,可合交泰丸(黄连、肉桂)交通心肾;遗精较频者,可加芡实、莲须,金樱子补肾固涩。
'预防调护'
1.正确对待各种事物,避免忧思郁怒,防止情志内伤,是防治郁证的重要措施,
2.医务人员深入了解病史,详细进行检查,用诚恳,关怀,同情,耐心的态度对待病人,取得患者的充分信任,在郁证的治疗及护理中具有重要作用。
3.对郁证患者,应做好精神治疗的工作,使病人能正确认识和对待疾病,增强治愈疾病的信心,并解除情志致病的原因,以促进郁证的完全治愈。
'结 语'
郁证的病因是情志内伤,其病理变化与心、肝、脾有密切关系。初病多实,以六郁见证为主,其中以气郁为病变的基础,病久则由实转虚,引起心、脾、肝、肾气血阴精的亏损,而成为虚证类型。临床上虚实互见的类型亦较为多见:郁证的主要临床表现为心情抑郁,情绪不宁,胸胁胀满疼痛,或咽中如有异物梗塞,或时作悲伤哭泣。辨证可分为实证和虚证两类。实证类型以气机郁滞为基本病变,治疗以疏肝理气解郁为主。气郁化火者,配合清肝泻火;气郁夹痰,痰气交阻者,配合化痰散结;气病及血,气郁血瘀者,配合活血化瘀;兼有
'临证备要'
1.郁字有积,滞、蕴等含义。郁证由精神因素所引起,以气机郁滞为基本病变,是内科病证中最为常见的一种。据统计,类属郁证的病例,约占综合性医院内科门诊人数的10%左右。据抽样统计,在内科住院病例中,有肝郁证表现者约占21%左右。郁证的中医药疗效良好,应充分发挥中医药治疗本病证的优势。
2.由于本证主要由精神因素所引起,精神治疗对于本证具有重要意义。如《临证指南医案》所说:“郁证全在病者能移情易性”。努力解除致病原因,使病人正确认识和对待自己的疾病,增强治愈疾病的信心,保持心情舒畅,避免不良的精神刺激,对促进疾病的好转乃至痊愈都甚有裨益。
3.郁证一般病程较长,用药不宜峻猛。在实证的治疗中,应注意理气而不耗气,活血而不破血,清热而不败胃,祛痰而不伤正;在虚证的治疗中,应注意补益心脾而不过燥,滋养肝肾而不过腻。正如们临证指南医案?郁》华岫云按语指出,治疗郁证“不重在攻补,而在乎用苦泄热而不损胃,用辛理气而不破气,用滑润濡燥涩而不滋腻气机,用宣通而不揠苗助长”。
4.心失所养,心神惑乱可出现多种多样的临床表现。在发作时,可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗,并结合语言暗示、诱导,对控制发作,解除症状,常能收到良好效果。一般病例可针刺内关、神门、后溪,三阴交等穴位。伴上肢抽动者,配曲池,合谷;伴下肢抽动者,配阳陵泉、昆仑;伴喘促气急者,配膻中。
'医案选读'
病案一张某,男,42岁。初诊:1964年5月27日。1年前自觉咽喉不舒畅,渐有梗阻之象,继则食道天突穴处似有阻物,咯之不出,咽之不下,数医院皆疑为肿瘤,心情更加忧郁。据述有的中医认为系工作繁忙,劳累致虚,服中药200多剂,病情未见改善。自觉梗阻之物增大如鸡子,妨碍吞咽,甚则微痛,不能吃硬的食物,大便秘结,不思饮食,胸部不适,平时常有头晕头痛,形体渐瘦,故特至北京诊治。在某医院检查已除外食道癌,唯十二指肠有痉挛现象, 自觉症状依然如上。近4日未大便,脘腹胀满,嗳气厌食,得矢气较舒,睡眠不实,多梦,小便黄,脉沉弦迟,舌质正红,苔薄白带秽。综合脉证,病属气滞热郁,三焦不利,治宜开胸降逆。
处方:全瓜蒌15g,薤白9g,法半夏9g,黄连3卧炒枳实3g,郁李仁6g,川厚朴4。5g
降香3g,路路通6g,姜黄3扣3剂。
再诊:1964年6月1日。服药后喉部堵塞感减轻,肠呜,矢气多,腹胀减轻,食欲好转,大便日一次,量少成形,睡眠略安,脉沉弦有力,舌质正常,秽腻苔减。续调三焦,宣通郁热,原方加通草3g,续服5剂。
此后于1964年6月6日三诊,1964年6月8日四诊,根据病情药味略有加减,进药10剂之后,精神转佳,患者自觉病除八九,脉缓有力,舌质正常。郁热已解,肠胃渐和,嘱改善,性情急躁,并继服越鞠丸1个月善后。
(高辉远等整理,中国中医研究院主编.蒲辅周医案)
病案二
李某,女,48岁。初诊:1975年5月17日。
人民卫生出版社.1972)
近年来头痛持续不已,剧痛时引起泛恶,抑郁不乐,急躁易怒,多疑,精神恍惚,耳中时闻语言声,听后更增烦闷,有时悲伤欲哭,睡眠甚差,恶梦引起惊恐,耳呜头昏,腰酸,白带甚多,神疲乏力,面色无华,舌苔薄腻,脉细数。长期服用镇静剂,效果不显。以上诸症,由于思虑忧愁过度,耗伤心气,兼有肝郁气滞,风阳上扰所致。治拟养心安神,疏肝解郁。炙甘草9g,淮小麦30g,大枣5枚,郁金9g,菖蒲9g,陈胆星9g,铁落60g(先煎),夜交藤30g,蝎蜈片6片(分2次吞服),7剂。
二诊:1975年5月24日。月经宋潮,性情急躁,头痛较以往经期减轻,余症如前。日前小便频急而痛,尿常规检查见白细胞满视野,曾服西药抗菌药片,胃中不舒,现已停服。原方去大枣、菖蒲,加黄芩、知母,7剂。
患者于1975年5月31日来院三诊,1975年6月7日四诊,1975年6月14日五诊,1975年6月21日六诊,每次均以初诊的处方为基础稍加化裁,每次服药7剂。经一个多月的治疗,头痛,心烦、梦多等症均明显减轻,平时已未闻耳语,仅安静时偶有出现,睡眠改善,
日夜可睡9小时,情绪开朗,脉细,苔薄腻。
(上海中医学院附属龙华医院.黄文东医案?郁证
病案三
陈某,女,40岁。上海人民出版社.1979)
1980年12月30日初诊。1年前因受精神刺激,情志不遂,出现精神错乱,之后常出现幻听,精神抑郁,头晕,四肢酸软,心惊胆怯,夜寐不安,痰多,纳食不馨,心烦,坐立不安,舌黯,苔薄黄,脉细滑。辨证为肝郁化火,与痰互结,痰热内扰神明。治以清热化痰,镇心安神。清半夏10g,陈皮10g,茯苓12g,竹茹10卧枳壳15g,生龙牡各30g(先煎),丹参15,琥珀粉3g(冲),胆南星10g,菖蒲10g,连翘10g,6剂。
二诊:睡眠转安,幻听减轻,纳食增加,大便正常,舌黯红,脉躁动弦滑,再以养阴柔肝安神。浮小麦20g,炙甘草6g,大枣5枚,生龙牡各20g,丹参15g,炒枣仁10g,昌涌10卧远志10卧郁金10g,胆星10g,龙胆草10g,6剂。
三诊:幻听已无,心跳亦平,睡眠安稳,纳增,舌尖红,苔薄,脉弦细,再以原方出入。丹参15g,炒枣仁10g,生龙牡各20g,浮小麦15g,炙甘草5g,茯苓20g,大枣5枚,赤
小豆20g,生苡仁15g,益母草15g,合欢皮15g,6剂。
(董建华著.临证治验.中国友谊出版公司.1986)
'文献摘要'
《素问?六元正纪大论》:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”
《灵枢?口问》:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”
《金匮要略?妇人杂病脉证并治》:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭像如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之”。“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。
《丹溪心法?六郁》:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于
《古今医统大全?郁证》:“郁为七情不舒,遂成郁结,既郁之久,变病多端。”
《景岳全书?郁证》:“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也”。“初病而气结为气滞者,宜/顷宜开。久病而损及中气者,宜修宜补。然以情病者非情不解”。
《证治汇补?郁证》:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先,开提为次,至于降火、化痰、消积,犹当分多少治之。”
《医林改错?血府逐瘀汤所治之症目》:“瞀闷,即小事不能开展,即是血瘀”。“急躁,平素和平,有病急躁,是血瘀”。“俗言肝气病,无故爱生气,是血府血瘀”。
《类证治裁?郁证》:“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。主治宜苦辛凉润宣通”
第二节 血证
凡血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤,所形成的类出血性疾患,统称为血证。在占代医