中医内科学(七版)-第86部分
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收蠓⑿裕Ｔ诟剐汉蠹跚幔剐捍问纱锩咳�10—20次，粪便呈胶冻状、脓血状。而大肠癌起病较为隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常为持续性隐痛，常见腹泻，但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。此外，实验室检查对明确诊断具有重要价值，如血常规检查，大便细菌培养、大便隐血试验，直肠指诊、全结肠镜检查等。
2．大肠癌与痔疾
痔疾也常见大便带血．肛门坠胀或异物感的临床表现，应注意区别。痔疾属外科疾病，起病缓，病程长，一般不伴有全身症状，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门坠胀或异物感，多因劳累、过食辛辣等而诱发或加重。直肠指诊、直肠镜等有助于明确诊断。
（三）相关检查
出现上述临床表现时，应详细询问病史，全面体检，并及时进行直肠指诊、全结肠镜检钡灌肠X线检查、血清癌胚及肠癌相关抗原测定、直肠内超声扫描、CT等检查以明确
四、肾癌、膀胱癌
肾癌是泌尿系统常见的肿瘤，以血尿，腰痛、肿块、消瘦乏力等为主要临床表现。男性多于女性，40—60岁多发。根据肾癌的起病及临床表现，中医古籍有关肾癌的论述散见于“尿血”、“腰痛”等病证中。
膀胱癌是泌尿系统常见的肿瘤，以血尿，尿频，尿急，尿痛、排尿困难、发热消瘦，恶病质等为主要临床表现。男性多于女性，50—70岁多发。中医古籍有关膀胱癌的论述散见于“尿血”、“血淋”，“癃闭”等病证中。
（一）诊断依据
肾癌早期常无症状，晚期部分患者可有典型的三联症：血尿，腰部疼痛，上腹或腰部肿膀胱癌典型临床表现为血尿、尿急、尿频、尿痛，或持续性尿意感。中医内科学
（二）病证鉴别
1．肾癌与多囊肾
多囊肾常有腰，腹疼痛，血尿或蛋白尿，出现肾功能障碍和高血压的患者较多，往往合并其它多囊脏器。B超，CT、MRI有助于鉴别诊断。
2．肾癌、膀胱癌与泌尿系结石
泌尿系结石多有急性疼痛，可伴见尿血，B超，腹部X线等有助于诊断。
3．肾癌、膀胱癌与肾及膀胱结核
肾及膀胱结核也常有尿路刺激征，尿血，脓尿，并伴低热、盗汗、消瘦等症状，尿中查到结核杆菌。抗痨治疗有效。
（三）相关检查
尿检查可见肉眼血尿及镜下血尿；尿脱落细胞学检查对诊断早期肾癌、膀胱癌有一定价
值；B超、CT，MRI可确定病变部位、大小及浸润情况等。此外，膀胱镜检查也是确诊膀胱癌的重要方法。
上述癌病的诊断中，各种癌病的细胞学分类诊断，如肺癌的鳞状上皮细胞癌、小细胞癌、腺癌等，虽属西医学范畴，但它对估计病情，判断预后、选择治疗方案等有重要意义，所以也应尽可能了解癌病细胞学性质，结合患者的全身情况、肿瘤发展情况等，以合理安排
综合治疗方案。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
临床首先应辨各种癌病的脏腑病位；辨病邪的性质，分清痰结、湿聚，气滞，血瘀，热毒的不同，以及有否兼夹；辨标本虚实，分清虚实标本的主次；辨脏腑阴阳，分清受病脏腑气血阴阳失调的不同；辨病程的阶段，明确患者处于早，中，晚期的不同，以选择适当的治法和估计预后。
二、治疗原则
癌病属于正虚邪实，邪盛正衰的一类疾病，所以治疗的基本原则是扶正祛邪，攻补兼施。要结合病史，病程，四诊及实验室检查等临床资料，综合分析，辨证施治，做到“治实
当顾虚，补虚勿忘实”。初期邪盛正虚不明显，当先攻之；中期宜攻补兼施；晚期正气大伤，不耐攻伐，当以补为主，扶正培本以抗邪气。扶正之法主要是根据正虚侧重的不同，并结合主要病变脏腑而分别采用补气，补血、补阴，补阳的治法；祛邪主要针对病变采用理气、除湿、化痰散结，活血化瘀，清热解毒等法，并应适当配伍有抗肿瘤作用的中药。早期发现、早期诊断、早期治疗对预后有积极意义。做好预防对减少发病有重要意义。既病之后加强饮
食调养，调畅情志，注意休息，有利于癌病的康复。各沦 第六章 气血津液病证
加地骨皮、白薇，五味子，育阴清热敛汗；大便干结，加全瓜蒌，火麻仁润燥通便。
4．气阴两虚证
咳嗽痰少，或痰稀，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色咣白，形瘦恶风，自汗或盗
口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。证机概要：气虚阴伤，肺痿失用。治法：益气养阴。代表方：生脉散合百合固金汤加减。润肺化痰，适用于肺虚阴伤而有热之
前方益气生津，适用于气阴两伤者；后方养阴清
常用药：人参大补元气；麦冬养阴生津；五味子敛补肺津；生地，熟地、玄参滋阴补肾；当归，芍药养血平肝；百合、麦冬，甘草润肺止咳；桔梗止咳祛痰。
气虚症状明显者，加生黄芪、太子参，白术等益气补肺健脾；咯痰不利，痰少而黏者，加贝母、百部、杏仁利肺化痰。若肺肾同病，阴损及阳，出现以阳气虚衰为突出临床表现时，可选用右归丸温补肾阳。
上述证候中，如合并有上腔静脉压迫综合征，出现颜面、胸膺上部青紫水肿，声音嘶头痛晕眩，呼吸困难，甚至昏迷的严重症状，危重者可在短期内死亡。中医治疗从瘀水肿沦治，活血化瘀，利水消肿，可使部分病人缓解。常用方剂如通窍活血汤，五苓五皮饮、真武汤等。压迫症状较轻者，可在辨证施治方药中，酌加葶苈子、猪苓，生麻益母草等泻肺除壅，活血利水。
（三）大肠癌
1．湿热郁毒证
腹部阵痛，便中带血或黏液脓血便，里急后重，或大便干稀不调，肛门灼热，或有发热，恶心，胸闷，口干，小便黄等症，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：肠腑湿热，灼血为瘀，热盛酿毒。
治法：清热利湿，化瘀解毒。
代表方：槐角丸加减。本方有清热燥湿，泻火解毒，凉血止血，疏风理气之功，适用于湿热下注，瘀毒互结之大肠癌。
常用药：槐角、地榆、侧柏叶凉血止血；黄芩、黄连、黄柏清热燥湿，泻火解毒；荆芥，防风，枳壳疏风理气；当归尾活血祛瘀。
腹痛较著者可加香附、郁金，行气活血定痛；大便脓血黏液，泻下臭秽，为热毒炽盛，
加白头翁，败酱草、马齿苋以清热解毒，散血消肿。
2．瘀毒内阻证
腹部拒按，或腹内结块，里急后重，大便脓血，或有肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。
证机概要：瘀血内结，瘀滞化热，热毒内生。
治法：活血化瘀，清热解毒。
色紫暗，量多，烦热口渴，面色晦暗，
代表方：膈下逐瘀汤加减。本方有活血通经，化瘀止痛，理气的功效，适用于瘀血痹阻
中医内科学
重者。由于瘀血常壅遏化热，故适当配伍清热解毒之品。
常用药：桃仁、红花、五灵脂，延胡索，丹皮，赤芍、当归、川芎活血通经，化瘀止痛；香附、乌药、枳壳调理气机；黄连、黄柏、败酱草，清热解毒；甘草调和诸药。
3．脾肾双亏证腹痛喜温喜按，或腹内结块，下利清谷或五更泄泻畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌质淡胖，有齿痕证机概要：脾肾气虚，气损及阳。冶法：温阳益精。
或见大便带血，面色苍白，少气无脉沉细弱。
代表方：大补元煎加减。本方健脾益气，补肾填精，适用于脾肾精气亏虚。
常用药：人参、山药、黄芪健脾益气；熟地，杜仲、枸杞子，山茱萸补肾填精；肉苁蓉、巴戟天温肾助阳。
如下利清谷、腰酸膝冷之症突出，可配四神丸以温补脾肾，涩肠止泻，药用补骨脂．肉豆蔻，吴茱萸、五味子。
4．肝肾阴虚证
腹痛隐隐，或腹内结块，便秘，大便带血，腰膝酸软，头晕耳鸣，视物昏花，五心烦热，口咽干燥，盗汗，遗精，月经不调，形瘦纳差，舌红少苔，脉弦细数。
证机概要：肝肾阴伤，阴虚火旺。
治法：滋肾养肝。
代表方：知柏地黄丸加减。本方滋补肝肾，清泻虚火，适用于肝肾阴虚，兼有火旺
常用药：熟地，山茱萸，山药、泽泻，丹皮，茯苓滋补肝肾；知母、黄柏清泻虚火。
便秘者，加火麻仁、郁李仁润肠通便；大便带血，加三七、茜草、仙鹤草化瘀止血；遗精，加芡实、金樱子益肾固精；月经不调者，加香附、当归理气活血凋经。
（四）肾癌、膀胱癌
肾癌，膀胱癌的中医分型论治有共同之处，故合并在一起介绍。
1．湿热蕴毒证
腰痛，腰腹坠胀不适，尿血，尿急，尿频，尿痛，发热，消瘦，纳差，舌红苔黄腻，脉濡数。
证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。
治法：清热利湿，解毒通淋。
代表方：八正散或龙胆泻肝汤加减。前方清热利尿通淋，适用于下焦热盛者；后方清热利湿之力均较强，适用于湿热俱盛者。
常用药：瞿麦，篇蓄、车前子，泽泻、芒硝清热利尿通淋；连翘、龙胆草、栀子，黄芩
酌加郁金、下篇 各论 第六章 气血津液病证
2．瘀血内阻证
面色晦暗，腰腹疼痛，甚则腰腹部肿块，尿血，发热，舌质紫暗或有瘀点，瘀斑，苔薄白，脉涩。
证机概要：瘀血蓄结，壅阻气机。
治法：活血化瘀，理气散结。
代表方：桃红四物汤加减。本方活血化瘀之力较强，适用于瘀血内阻者。
常用药：桃仁，红花、川芎、当归活血化瘀；白芍、熟地养血生新；香附，木香、枳壳理气散结。
血尿较著者，酌减破血逐瘀的桃仁，红花，加三七、花蕊石化瘀止血；发热者，加丹皮、丹参清热凉血。
3．脾肾两虚证
腰痛，腹胀，尿血，腰腹部肿块，纳差，呕恶，消瘦，气短乏力，便溏，畏寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
证机概要：脾肾气虚，气损及阳。
治法：健脾益肾，软坚散结。
代表方：大补元煎加减。本方健脾益气，补肾填精，适用于脾肾不足者。
常用药：人参，山药、黄芪健脾益气；熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸补肾填精；海藻、昆布软坚散结。
尿血者，酌加仙鹤草，血余炭收敛止血；畏寒肢冷、便溏者，可合附子理中汤温中健脾，药用炮附子、党参，白术、炮姜、炙甘草。
4．阴虚内热证
腰痛，腰腹部肿块，五心烦热，口下，小便短赤，大便秘结，消瘦乏力，舌质红，苔薄黄少津，脉细数。
证机概要：肝肾阴亏，虚火内生。
治法：滋阴清热，化瘀止痛。
代表方：知柏地黄丸加减。本方滋补肝肾，清泻虚火，适用于肝肾阴亏，虚火内生者。
常用药：熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓滋补肝肾；知母、黄柏清泻虚火；延胡索、郁金活血化瘀止痛。
尿血，加三七、茜草、仙鹤草化瘀止血；便秘者，加火麻仁、郁李仁润肠通便；心悸失眠者，加酸枣仁、柏子仁、五味子养心安神；遗精，加芡实、金樱子益肾固精；月经不调
者，加香附、当归理气活血调全
＇预防调护＇
癌病的病因尚未完全明了，但精血不足，脏气亏虚，气血阴阳失凋，加之外邪入侵，是重要的致病因素，故保养精气，劳逸结合，养成良好的生活、饮食习惯，戒烟，保持心情愉快，加强必要的防护措施，对预防本病有重要的意义。此外，加强普查工作能早期发现，早期诊断和早期治疗，也是防治癌病的重要手段。
既病之后，应做到早期发现，早期诊断，早期治疗：要使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，起居有节，凋畅情志，宜进易于消化而富于营养的食物，禁食辛辣腌炸、海膻发物，适当参加锻炼。
＇结 语＇
癌病是在脏腑阴阳气血失调的基础上，六淫邪毒入侵，并与气、痰、湿．瘀、热等搏结积聚而成。古代医家对癌病早有认识，但由于受历史条件的限制，少有专门著述，而散见于“症瘕”、“瘿瘤”、“积聚”、“血证”等病证中。本节对脑瘤、肺癌，大肠癌．肾癌及膀胱癌的病因病机、诊查要点、辨证论治作了扼要阐述。病机重点是本虚标实，本虚为脏腑气血阴阳的亏虚，标实为气滞、瘀血，痰浊、热毒互结，聚结成块。治疗原则当扶正祛邪，攻补兼施，
癌病的预后一般较差，但近年来通过大量临床研究，实验研究，运用中医的理论进行辨证论治，并在癌病的不同阶段，采用中西医相结合的方法，对于提高疗效，减少毒副反应，提高生存质量，延长生存期等都取得了一些成果，值得进一步总结、研究。
＇临证备要
