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第81部分

中医内科学(七版)-第81部分

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一、诊断依据
    1.多见形神衰败,身体羸瘦,大肉尽脱,食少厌食或五心烦热,或畏寒肢冷,脉虚无力等症。若病程较长,
   2.具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。
   3.排除类似病证。应着重排除其它病证中的虚证。
二、病证鉴别
心悸气短,自汗盗汗,面容憔悴久虚不复,症状可呈进行性加重。
    1.虚劳与肺痨
   在唐代以前,尚未将这两种病证加以区分,一般都统括在虚劳之内。宋代以后,对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。两者鉴别的要点是:肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致,主要病位在肺,具有传染性,以阴虚火旺为其病理特点,以咳嗽,咯痰,咯血,潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状;而虚劳则由多种原因所导致,久虚不复,病程较长,无传染性,以脏腑气、血.阴,阳亏虚为其基本病机,分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。
   2.虚劳与其它疾病的虚证
   虚劳与内科其它病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处,两者主要区别有二:①虚劳的各种证候,均以出现一系列精气亏虚的症状为特征,而其它病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。例如:眩晕一证的气血亏虚型,虽有气血亏虚的症状,但以眩晕为最突出、最基本的表现;水肿一证的脾阳不振型,虽有脾阳亏虚的症状,但以水肿为最突出,最基本的表现。②虚劳一病程较长,程度更重,往往涉及多脏甚至整体。其它病证
第六章  气血津液病证
中的虚证虽然也以久病属虚者为多,但亦有病程较短而呈现虚证者,且病变脏器单一。例如泄泻一证的脾胃虚弱型,以泄泻伴有脾胃亏虚的症状为主要表现。
三、相关检查
    虚劳涉及的病种甚多,有必要结合病人的具体情况,针对主症有选择地做相应的检查,以便重点掌握病情。
   一般常选用血常规、血生化、心电图、x线摄片、免疫功能测定等检查。特别要结合原发病做相关检查。
 '辨证论治'
一、辨证要点
1.辨别五脏气血阴阳亏虚虚劳的证候虽多,但总不离乎五脏,而五脏之辨,又不外乎气、血、阴、阳,故对虚劳
的辨证应以气、血,阴、阳为纲,五脏虚候为目。正如《杂病源流犀烛?虚损痨瘵源流》说:“五脏虽分,而五脏所藏无非精气,其所以致损者有四,曰气虚,曰血虚,曰阳虚,曰阴虚”,  “气血阴阳各有专主,认得真确,方可施治”。由于气血同源,阴阳互根,五脏相关,所以各种原因所致的虚损往往互相影响,由一虚渐致两虚,由一脏而累及它脏,使病情趋于
复杂和严重,辨证时应加注意。
   2.辨有无兼夹病证
   虚劳一般均有较长的病程,辨证论治时还应注意有无兼夹病证,尤其应注意下述三种情
    (1)因病致虚、久虚不复者,应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者,原发疾病是否已经治愈。
   (2)有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力,形成瘀血;脾气虚不能运化水湿,以致水湿内停等。
   (3)是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固,易感外邪为患,且感邪之后不易恢复,治疗用药也与常人感邪有所不同。
二、治疗原则
    对于虚劳的治疗,根据“虚则补之”、“损者益之”的理论,当以补益为基本原则。在进行补益的时候,一是必须根据病理属性的不同,分别采取益气、养血,滋阴、温阳的治疗方药;二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药,以加强治疗的针对性。
   同时应注意以下三点:①重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。以脾胃为后天之本,为气血生化之源,脾胃健运,五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本,寓元阴元阳,为生命的本元。重视补益脾肾,先后天之本不败,则能促进各脏虚损的恢复。②对于虚中夹实及兼感外邪者,当补中有泻,扶正祛邪。从辨证的关系看,祛邪亦可起到固护正气的作中医内科学
用,防止因邪恋而进一步损伤正气。③既可因虚致病,亦可因病致虚,因此,应辨证结合辨病,针对不同疾病的特殊性,一方面补正以复其虚,一方面求因以治其病。
 三、证治分类
虚劳的证候虽繁,但总不离乎五脏,而五脏之伤,又不外乎阴、阳、气,血,因此现以血,阴、阳为纲,五脏虚证为目,分类列述其证治。
(一)气虚
面色咣白或萎黄,气短懒言,语声低微,头昏神疲,肢体无力,舌苔淡白,脉细软弱。1.肺气虚证咳嗽无力,痰液清稀,短气自汗,声音低怯,时寒时热,平素易于感冒,面白。证机概要:肺气不足,表虚不固。治法:补益肺气。代表方:补肺汤加减。本方补益肺气,肃肺止咳,适用于肺气虚短气息促,咳嗽无力
常用药:人参、黄芪,沙参益气补肺;熟地,五味子、百合益肾敛肺。无咳嗽者,可去桑白皮、紫菀;自汗较多者,加牡蛎,麻黄根固表敛汗;若气阴两虚而
当扶正祛邪,
2.心气虚证心悸,气短,劳则尤甚,神疲体倦,自汗。证机概要:心气不足,心失所养。治法:益气养心。代表方:七福饮加减。本方补益气血,宁心安神,适用于心气不足者。常用约:人参、白术、炙甘草益气养心;熟地、当归滋补阴血;酸枣仁
远志宁心安
    自汗多者,可加黄芪.五味子益气固摄;饮食少思,加砂仁、茯苓开胃健脾。
   3.脾气虚证
   饮食减少,食后胃脘不舒,倦怠乏力,大便溏薄,面色萎黄。
   证机概要:脾虚失健,生化乏源。
   治法:健脾益气。
   代表方:加味四君子汤加减。本方益气健脾除湿,适用于脾气亏虚而夹湿者。
   常用药:人参、黄芪,白术,甘草益气健脾;茯苓,扁豆健脾除湿。
   胃失和降而兼见胃脘胀满,嗳气呕吐者,加陈皮,半夏和胃理气降逆;食少运迟而见脘t:司腹胀,嗳气,苔腻者,加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃;气虚及阳,脾阳渐虚而兼见腹痛即泻,手足欠温者,加肉桂,炮姜温中散寒。
下篇  各论  第六章  气血津液病证
    若中气不足,气虚下陷,脘腹坠胀,气短,脱肛者,可改用补中益气汤补气升陷。
   4.肾气虚证
   神疲乏力,腰膝酸软,小便频数而清,白带清稀,舌质淡,脉弱。
   证机概要:肾气不充,腰督失养,固摄无权。
   治法:益气补肾。
   代表方:大补元煎加减。本方补益肾气,适用于肾气不足之证。
   常用药:人参、山药、炙甘草益气固肾;杜仲、山茱萸温补肾气;熟地、枸杞子、当归补养精血。
   神疲乏力甚者,加黄芪益气;尿频较甚及小便失禁者,加菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄;脾失健运而兼见大便溏薄者,去熟地,当归,加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。
   在气,血,阴,阳的亏虚中,气虚是临床最常见的一类,其中尤以肺、脾气虚为多见,而心,肾气虚亦不少。肝病而出现神疲乏力,食少便溏,舌质淡,脉弱等气虚症状时,多在治肝的基础上结合脾气亏虚论治。
(二)血虚
唇、舌,指甲色淡,头晕目花,肌肤枯糙,舌质淡红苔少,
    1.心血虚证
   心悸怔忡,健忘,失眠,多梦,面色不华。
   证机概要:心血亏虚,心失所养。
   治法:养血宁心。
   代表方:养心汤加减。本方益气生血,养心安神,适用于心血虚证。
   常用药:人参,黄芪,茯苓,五味子、甘草益气生血;当归、川芎,柏子仁、酸枣仁、远志养血宁心;肉桂、半夏曲温中健脾,以助气血之生化。
   失眠、多梦较甚,可加合欢花,夜交藤养心安神。
   脾血虚常与心血虚同时并见,故临床常称心脾血虚。除前述的养心汤外,归脾汤为补脾与养心并进,益气与养血相融之剂,具有补益心脾、益气摄血的功能,是治疗心脾血虚的常
用方剂。
   2.肝血虚证
   头晕,  目眩,不华。
胁痛,肢体麻木,筋脉拘急,或惊惕肉困,妇女月经不凋甚则闭经,面色
证机概要:肝血亏虚,筋脉失养。治法:补血养肝。
    代表方:四物汤加减。本方补血调血,加味后适用于肝血虚证。
   常用药:熟地、当归补血养肝;芍药,川芎和营调血;黄芪、党参,白术补气生血。
   血虚甚者,加制首乌、枸杞子.鸡血藤增强补血养肝的作用;胁痛,加丝瓜络、郁金香附理气通络;目失所养,视物模糊,加楮实子、枸杞子,决明子养肝明目。中医内科学
    若干血瘀结,新血不生,羸瘦,腹满,腹部触有症块,硬痛拒按,肌肤甲错,状如鱼鳞,妇女经闭,两目黯黑,舌有青紫瘀点、瘀斑,脉细涩者,可同服大黄广虫丸祛瘀生新。
   心主血,脾统血,肝藏血,故血虚之中以心、脾、肝的血虚较为多见。
(三)阴虚
    面颧红赤,唇红,低烧潮热,乎足心热,虚烦不安,盗汗,口干,舌质光红少津,脉细数无力。
   1.肺阴虚证
   干咳,咽燥,甚或失音,咯血,潮热,盗汗,面色潮红。
   证机概要:肺阴亏虚,肺失清润。
   治法:养阴润肺。
    代表方:沙参麦冬汤加减。本方滋养肺胃,生津润燥,适用于肺胃阴虚之证。
   常用药:沙参、麦冬、玉竹滋养肺阴;天花粉、桑叶、甘草清热润燥。
   咳嗽甚者,加百部,款冬花肃肺止咳;咯血,加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血;加地骨皮、银柴胡,秦艽、鳖甲养阴清热;盗汗,加五味子、乌梅、瘪桃干敛阴止汗
面色潮红。
潮热
    代表方:天王补心丹加减。本方益气滋阴,养心安神,适用于心阴虚证。
   常用药:生地、玄参、麦冬,天冬养阴清热;人参,茯苓,五味子、当归益气养血;丹参,柏子仁、酸枣仁,远志养心安神。
   火热偏盛而见烦躁不安,口舌生疮者,去当归、远志之辛温,加黄连、木通、淡竹叶清心泄火,导热下行;潮热,加地骨皮,银柴胡清退虚热;盗汗,加牡蛎、浮小麦敛汗止汗。
 3.脾胃阴虚证
 口干唇燥,不思饮食,大便燥结,甚则干呕,呃逆,面色潮红。
 证机概要:脾胃阴伤,失于濡养。
 治法:养阴和胃。
代表方:益胃汤加减。本方养阴和胃,适用于脾胃阴虚之证。常用药:沙参、麦冬,生地,玉竹滋阴养液;白芍,乌梅、甘草酸甘化阴;玫瑰花醒脾健胃。口干唇燥,津亏较甚者,加石斛、花粉滋养胃阴;不思饮食甚者,加麦芽、
谷芽、鸡内
4.肝阴虚证头痛,眩晕,耳鸣,目干畏光,视物不明证机概要:阴虚阳亢,上扰清空。治法:滋养肝阴。
急躁易怒,或肢体麻木,筋惕肉困,面潮红。下篇  各论  第六章  气血滓液病证
    代表方:补肝汤加减。本方养血柔肝,滋养肝阴,适用于肝阴虚证。
   常用药:地黄、当归,芍药,川芎养血柔肝;木瓜、甘草酸甘化阴;山茱萸、首乌滋养肝阴。
   头痛,眩晕、耳鸣较甚,或筋惕肉困,为风阳内盛,加石决明,菊花,钩藤、刺蒺藜平肝熄风潜阳;目干涩畏光,或视物不明者,加枸杞子、女贞子、草决明养肝明目;急躁易怒,尿赤便秘,舌红脉数者,为肝火亢盛,加夏枯草、丹皮、栀子清肝泻火。
   5.肾阴虚证
   腰酸,遗精,两足痿弱,眩晕,耳鸣,甚则耳聋,口干,咽痛,颧红,舌红,少津,脉沉细。
证机概要:肾精不足,失于濡养。治法:滋补肾阴。代表方:左归丸加减。本方滋补肾阴,常用药:熟地、龟板胶,枸杞、山药、
(四)阳虚
面色苍白或晦暗,怕冷,手足不温,出冷汗,精神疲倦,气息微弱,或有浮肿,下肢为舌质胖嫩,边有齿印,苔淡白而润,脉细微、沉迟或虚大。1.心阳虚证心悸,自汗,神倦嗜卧,心胸憋闷疼痛,形寒肢冷,面色苍白。证机概要:心阳不振,心气亏虚,运血无力。
治法:益气温阳。代表方:保元汤加减。本方益气温阳,常用药:人参、黄芪益气扶正;肉桂,心胸疼痛者,酌加郁金,川芎、丹参,巴戟、仙茅、仙灵脾、鹿茸温补阳气。2.脾阳虚证
适用于阳虚气弱之证。甘草、生姜温通阳气。三七活血定痛;形寒肢冷,为阳虚较甚,酌加附
    面色萎黄,食少,形寒,神倦乏力,少气懒言,大便溏薄,肠鸣腹痛,每因受寒或饮食不慎而加剧。
   证机概要:中阳亏虚,温煦乏力,运化失常。
   治法:温中健脾。
   代表方:附子理中汤加减。本方益气温中健脾,适用于脾阳虚证。
   常用药:党参、白术,甘草益气健脾;附子、千姜温中祛寒。
   腹中冷痛较甚,为寒凝气滞,可

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