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第52部分

中医内科学(七版)-第52部分

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三、相关检查
    测血压、查心电图、超声心动、检查眼底、肾功能等,有助于明确诊断高血压病及高血压危象和低血压。查颈椎X线片,经颅多普勒检查有助于诊断椎—基底动脉供血不足、颈椎病,脑动脉硬化,必要时作CT及MRI以进一步明确诊断。检查电测听、脑干诱发电位等,有助于诊断梅尼埃综合征。检查血常规及血液系统检验有助于诊断贫血。
'辨证论治'
一、辨证要点
    1.辨相关脏腑
眩晕病在清窍,但与肝、脾、肾三脏功能失凋密切相关。肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛,面色潮红,急躁易怒、口苦脉弦等症状。脾胃虚弱,气血不足之眩晕,兼有纳呆、乏力、面色咣白等症状。脾失健运,痰湿中阻之眩晕,兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。肾精不足之眩晕,多兼有腰酸腿软、耳呜如蝉等症。
2.辨标本虚实
凡病程较长,反复发作,遇劳即发,伴两目干涩,腰膝酸软,或面色咣白,神疲乏力,脉细或弱者,多属虚证,由精血不足或气血亏虚所致。凡病程短,或突然发作,眩晕重,视物旋转,伴呕恶痰涎,头痛,面赤,形体壮实者,多属实证。其中,痰湿所致者,头重昏蒙,胸闷呕恶,苔腻脉滑;瘀血所致者,头昏头痛,痛点固定,唇舌紫暗,舌有瘀斑;肝阳风火所致者,眩晕,面赤,烦躁,口苦,肢麻震颤,甚则昏仆,脉弦有力。
二、治疗原则
    眩晕的治疗原则是补虚泻实,调整阴阳。虚者当滋养肝肾,补益气血,填精生髓。实证当平肝潜阳,清肝泻火,化痰行瘀。本病发生多以阴虚阳亢者居多,治疗当以清火滋阴潜阳。
三、证治分类
1.肝阳上亢证
眩晕,耳鸣,头目胀痛,口苦,失眠多梦,遇烦劳郁怒而加重,甚则仆倒,颜面潮红,急躁易怒,肢麻震颤,舌红苔黄,脉弦或数。
   证机概要:肝阳风火,上扰清窍。
   治法:平肝潜阳,清火熄风。
   代表方:天麻钩藤饮加减。本方功用平肝潜阳,清火熄风,可用于肝阳偏亢,风阳上扰而导致的眩晕。
   常用药:天麻,石决明、钩藤平肝潜阳熄风;牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾;黄芩、山栀,菊花清肝泻火;白芍柔肝滋阴。
    若肝火上炎,口苦目赤,烦躁易怒者,酌加龙胆草、丹皮、夏枯草;若肝肾阴虚较甚,目涩耳鸣,腰酸膝软,舌红少苔,脉弦细数者,可酌加枸杞子、首乌,生地、麦冬、玄参;若见目赤便秘,可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热,若眩晕剧烈,兼见手足麻木或震颤者,加羚羊角、石决明,生龙骨、生牡蛎、全蝎,蜈蚣等镇肝熄风,清热止痉。
2.气血亏虚证
眩晕动则加剧,劳累即发,面色咣白,神疲乏力,倦怠懒言,唇甲不华,发色不泽悸少寐,纳少腹胀,舌淡苔薄白,脉细弱。
证机概要:气血亏虚,清阳不展,脑失所养。
    治法:补益气血,调养心脾。
    代表方:归脾汤加减。本方功用补益气血,健脾养心,主治因心脾两虚,气血不足而导致的眩晕等。
    常用药:党参,白术、黄芪益气健脾;当归、熟地、龙眼肉、大枣补血生血养心;茯苓、炒扁豆补中健脾;远志、枣仁养血安神。
    若中气不足,清阳不升,兼见气短乏力,纳少神疲,便溏下坠,脉象无力者,可合用补中益气汤;若自汗时出,易于感冒,当重用黄芪,加防风、浮小麦益气固表敛汗;若脾虚湿盛,腹泻或便溏,腹胀纳呆,舌淡舌胖,边有齿痕,可酌加薏苡仁、炒扁豆、泽泻等,当归宜炒用;若兼见形寒肢冷,腹中隐痛,脉沉者,可酌加桂枝、干姜以温中助阳;若血虚较甚,面色咣白,唇舌色淡者,可加阿胶、紫河车粉(冲服);兼见心悸怔仲,少寐健忘者,可加柏子仁、合欢皮,夜交藤养心安神。
3.肾精不足证
眩晕日久不愈,精神萎靡,腰酸膝软滑泄,耳呜齿摇;或颧红咽干,五心烦热淡嫩,舌红少苔,脉弱尺甚。少寐多梦,健忘,两目干涩,视力减退;或遗精舌红少苔,脉细数;或面色咣白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉沉迟。
    证机概要:肾精不足,髓海空虚,脑失所养。
治法:滋养肝肾,益精填髓。
代表方:左归丸加减。本方滋阴补肾,填精补髓,眩晕。
主治因肾精不足,髓海失养而导致的
    常用药:熟地、山萸肉、山药滋阴补肾;龟板、鹿角胶、紫河车滋肾助阳,益精填髓;杜仲、枸杞子、菟丝子补益肝肾;牛膝强肾益精。
若阴虚火旺,症见五心烦热,潮热颧红,舌红少苔,脉细数者,可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮、地骨皮等;若肾失封藏固摄,遗精滑泄者,可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等;若兼失眠,多梦,健忘诸症,加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾,养心安神。
   若阴损及阳,肾阳虚明显,表现为四肢不温,形寒怕冷,精神萎靡,舌淡脉沉者,或予右归丸温补肾阳,填精补髓,或酌配巴戟天、仙灵脾、肉桂。若兼见下肢浮肿,尿少等症,可加桂枝、茯苓、泽泻等温肾利水;若兼见便溏,腹胀少食,可加白术、茯苓以健脾止泻。
4.痰湿中阻证
眩晕,头重昏蒙,或伴视物旋转,胸闷恶心滑。
证机概要:痰浊中阻,上蒙清窍,清阳不升:
治法:化痰祛湿,健脾和胃。
呕吐痰诞,食少多寐,舌苔白腻,脉濡
    代表方:半夏白术天麻汤加减。本方燥湿化痰,平肝熄风,用于治疗脾虚湿盛,风痰上扰之眩晕。
常用药:半夏,陈皮健脾燥湿化痰;白术、苡仁、茯苓健脾化湿;天麻化痰熄风,止头眩。
 若眩晕较甚,呕吐频作,视物旋转,可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕;若脘闷纳呆,加砂仁、白蔻仁等芳香和胃;若兼见耳鸣重听,可酌加郁金、菖蒲、葱白以通阳开窍;若痰郁化火,头痛头胀,心烦口苦,渴不欲饮,舌红苔黄腻,脉弦滑者,宜用黄连
温胆汤清化痰热。
5.瘀血阻窍证
眩晕,头痛,兼见健忘脉涩或细涩。失眠,心悸,精神不振,耳鸣耳聋,面唇紫暗,舌暗有瘀斑,
证机概要:瘀血阻络,气血不畅,脑失所养。
治法:祛瘀生新,活血通窍。
代表方:通窍活血汤加减。本方活血化瘀,通窍止痛,用于治疗跌仆外伤,瘀阻头面而导致的眩晕、头痛诸症。
常用药:川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀,通窍止痛;白芷、菖蒲、老葱通窍理气,温经止痛;当归养血活血;地龙、全蝎善人经络,镇痉祛风。
若兼见神疲乏力,少气自汗等症,加入黄苠,党参益气行血;若兼畏寒肢冷,感寒加重,可加附子,桂枝温经活血。
'预防调护'
眩晕的发生,多与饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素有关,因此,预防眩晕之发生,应避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素。要坚持适当的体育锻炼,增强体质;保持心情舒畅,情绪稳定,防止七情内伤;注意劳逸结合,避免体力和脑力的过度劳累;饮食有节,防止暴饮暴食,过食肥甘醇酒及过咸伤肾之晶,尽量戒烟戒酒。
眩晕发病后要及时治疗,注意休息,严重者当卧床休息;注意饮食清淡,保持情绪稳定,避免突然,剧烈的体位改变和头颈部运动,以防眩晕症状的加重,或发生昏仆。有眩晕史的病人,当避免剧烈体力活动,避免高空作业。
'结  语'
眩晕足以目眩÷头晕为主要特征的一类疾病。本病的病因有饮食不节、情志不遂、体虚年高、跌仆损伤等多种因素。本病的病变部位主要在清窍,病变脏腑与肝、脾,肾三脏有关。多属本虚证或本虚标实之证,常见病证有肝阳上亢、肾精不足,气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络五种,各证候之间又常可出现转化,或不同证候相兼出现。如肝阳上亢可兼肝肾阴虚,气血亏虚可夹痰浊中阻,血虚可兼肝阳上亢等。针对本病各证候的不同,治疗可根据标本缓急分别采取平肝、熄风、潜阳、清火,化痰、化瘀等法以治其标,补益气血、滋补肝肾
等法以治其本。
'临证备要'
    1.眩晕从肝论治。经曰:  “诸风掉眩,皆属于肝”,肝木旺,风气甚,则头目眩晕,故眩晕之病与肝关系最为密切。其病位虽主要在肝,但由于病人体质因素及病机演变的不同,
可表现肝阳上亢,内风上旋,水不涵木、虚阳上扰,阴血不足、血虚生风,肝郁化火,火性炎上等不同的证候,因此,临证之时,当根据病机的异同择用平肝,柔肝、养肝、疏肝,清肝诸法。
    2.警惕“眩晕乃中风之渐”。眩晕一证在临床较为多见,其病变以虚实夹杂为主,其中因肝肾阴亏,肝阳上亢而导致的眩晕最为常见,此型眩晕若肝阳暴亢,阳亢化风,可夹痰夹火,窜走经隧,病人可以出现眩晕头胀,面赤头痛,肢麻震颤,甚则昏倒等症状,’当警惕有发生中风的可能。必须严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化,以防病情突变。还应嘱咐病人忌恼怒急躁,忌肥甘醇酒,按时服药,控制血压,定期就诊,监测病情变化。
   3.部分病人可配合手法治疗。部分眩晕病人西医诊断属椎—基底动脉供血不足,检查多发现有颈椎病的表现,临证除给与药物治疗外,还可以适当配合手法治疗,以缓解颈椎病的症状。还应嘱病人注意锻炼颈肩部肌肉,避免突然,剧烈地改变头部体位。避免高空作
'医案选读'
病案一苏某,女,36岁。初诊:1971年12月6日。素有高血压,头目晕眩,夜寐时手足麻木,且有重感,脉弦苔净。以疏肝平潜为治。桑寄生9g  钩藤12g  珍珠母15g  代赭石12g  八月札9g  柴胡4.5g  制香附9g  旋覆
花9g(包)  乌药6g  5剂。
   复诊:12月12日。素有高血压(200门35mmHg),头眩,近日感脘腹部作胀,手足麻
脉微弦,苔薄。以疏理为治。
   旋覆花9g(包)  代赭石12g  蔻仁3g(杵)4.5g  制香附9g  沉香曲12g  焦大曲12g  5剂。
   三诊:12月20日。药后血压略平(160mmHg)而数,苔光质暗红。以平降为主。
川朴4.5g  白芍9g  大腹皮9g  柴胡
面色较红,腹脘气滞感,噫嗳,脉微弦
    夏枯草24g  益母草15g  钩藤9g  焦山栀9g  珍珠母30g  白芍9g  桑寄生12g  代赭石12g  炙龟板15g  马蹄决明12g  5剂。
   (田元祥等编著.内科疾病名家验案评析?心血管疾病分册?何任医案.中国中医药出版
自1952年起头晕,如坐舟车,感觉周身环境转动,呕吐,血压低,耳鸣如蝉声,于
1953—1957年均同样发作过,西医检查有内耳平衡失调,诊为梅尼埃综合征。近2月来头昏头晕,不能久看书,稍久则头痛头晕加重,胃部不适,有欲吐之感,并摇晃欲倒,食纳减退,嗳气,矢气多,大便正常,皮肤发痒,西医诊为荨麻疹,影响睡眠,恶梦多,小便稍频,有少许痰,有时脱肛,脉弦细无力,舌淡无苔。根据脉症,中医认为属中虚脾弱夹痰,兼心气不宁,治宜益中气,凋脾胃,佐以宁心理痰。用补中益气汤加味。
炙黄芪四钱,党参三钱,柴胡八分,升麻八分,白术二钱,当归一钱五分,陈皮一钱五分,炙甘草一钱,茯苓二钱,炒远志一钱,法半夏一钱,生姜三片,大枣三枚。服5剂,隔天1剂。
5月12日二诊:诸症见轻,由于看报稍久,6天前严重失眠,大便有时燥,近日二便尚脉迟滑,舌正中心苔薄黄腻,似有食滞之象,仍拟前法。原方黄芪改二钱,加枣仁二焦山楂一钱。5月31日三诊:服药后自觉见效,食欲及睡眠好转,二便调,精神佳,看书写字较前
久些,小便正常,脉虚,舌正无苔。改心脾肝并凋,予补中益气丸八两,每早服二钱,归脾
丸八两,每晚服二钱,感冒时停服。药后失眠,头晕消失。
   (高辉远等整理.蒲辅周医案?眩晕.人民卫生出版社.1972)
    甄某,女,34岁,本院进修医师。发现阵发性头晕7年。7年来每于劳累后,上课或学习时易于发作,每次发作则先出现头晕喜忘,甚则恶心,面色发白,头晕甚则不知所间,或答非所问,全身乏力,不能支持,偶尔发则汗出,平时失眠,多梦心烦。最近学习紧张,每口多有发作,且多于上午9,10时许或饭前2小时内发作,每次发作可达10—20分钟不等,多可自行缓解,或吃点心后消失。大便正常。月经于18岁初潮,30日一潮,每潮4天可过,但有痛经,痛甚如分娩状,血块多,经量多,婚后生二子,健康,小者已7岁。既往除支气管扩张症外,无其它病史。舌质暗紫,舌苔薄腻,六脉俱涩。查空腹血糖60吨%。此撅血眩晕,予通经逐瘀汤加减。
   桃仁10g  红花12g  赤芍10g  穿山甲6g  皂刺6g  连翘

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