中医内科学(七版)-第48部分
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2.情志刺激
忧思郁怒,伤及肝脾。肝失疏泄,气机滞涩,日久由气及血,络脉瘀阻。肝气横逆伐脾胃,脾运失健,则水湿内停,气、血、水壅结而成鼓胀。
3.虫毒感染
多因血吸虫感染,虫毒阻塞经隧,脉道不通,久延失治,肝脾两伤,形成症积;气滞络瘀,清浊相混,水液停聚,乃成鼓胀。此即《渚病源候论》所称的“水毒”、 “水蛊”之类。
4.病后续发
凡因它病损伤肝脾,导致肝失疏泄,脾失健运者,均有续发鼓胀的可能。如黄疸日久,湿邪(湿热或寒湿)蕴阻,肝脾受损,气滞血瘀;或症积不愈,气滞血结,脉络壅塞,正气耗伤,痰瘀留着,水湿不化;或久泻久痢,气阴耗伤,肝脾受损,生化乏源,气血滞涩,水
湿停留等,均可形成鼓胀。
二、病机
鼓胀的形成虽有上述种种因素,但其基本病理变化总属肝、脾,肾受损,气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要在于肝脾,久则及肾。因肝主疏泄,司藏血,肝病则疏泄不行,气滞血瘀,进而横逆乘脾,脾主运化,脾病则运化失健,水湿内聚,进而土壅木郁,以致肝脾俱病。病延日久,累及于肾,肾关开阖不利,水湿不化,则胀满愈甚。病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿,水液停蓄不去,腹部日益胀大成臌。故喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水
裹、气结、血瘀。”气,血、水三者既各有侧重,又常相互为因,错杂同病。
病理性质总属本虚标实。初起,肝脾先伤,肝失疏泄,脾失健运,两者互为相因乃致
气滞湿阻,清浊相混,此时以实为主;进而湿浊内蕴中焦,阻滞气机,既可郁而化热,而致水热蕴结,亦可因湿从寒化,出现水湿困脾之候;久则气血凝滞,隧道壅塞,瘀结水留更甚。肝脾日虚,病延及肾,肾火虚衰,不但无力温助脾阳,蒸化水湿,且开阖失司,气化不利,而致阳虚水盛;若阳伤及阴,或湿热内盛,湿聚热郁,热耗阴津,则肝肾之阴亏虚,肾阴既损,阳无以化,则水津失布,阳虚水停,故后期以虚为主。至此因肝,脾,肾三脏俱虚,运行蒸化水湿的功能更差,气滞、水停,血瘀三者错杂为患,壅结更甚,其胀日重,由于邪愈盛而正愈虚,故本虚标实,更为错综复杂,病势日益深重。
由于鼓胀病情易于反复,预后一般较差,故属于中医风、痨、臌、膈四大难症之一,因气、血÷水互结,邪盛而正衰,治疗较为棘手。若病在早期,正虚不著,经适当调治,腹水可以消失,病情可趋缓解。如延至晚期,邪实正虚,则预后较差,腹水反复发生,病情不易稳定。若饮食不节,或服药不当,或劳倦过度,或正虚感邪,病情可致恶化。如阴虚血热,络脉瘀损,可致鼻衄、齿衄,甚或大量呕血、便血;或肝肾阴虚,邪从热化,蒸液生痰,内蒙心窍,引动肝风,则见神昏谵语、痉厥等严重征象;如脾肾阳虚,湿浊内蒙,蒙蔽心窍,
亦可导致神糊昏厥之变
'诊查要点'
一、诊断依据
终至邪陷正虚,气阴耗竭,由闭转脱,病情极为险恶。
1.初起脘腹作胀,食后尤甚,继而腹部胀满如鼓,重者腹壁青筋显露,脐孔突起。
2.常伴乏力、纳差,尿少及齿衄,鼻衄、皮肤紫斑等出血现象,可见面色萎黄,黄疸,手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
3.本病常有酒食不节、情志内伤,虫毒感染或黄疸,胁痛、症积等病史。
二、病证鉴别
重.鼓胀与水肿
鼓胀主要为肝,脾,肾受损,气,血,水互结于腹中,以腹部胀大为主,四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿,每兼见面色青晦,面颈部有血痣赤缕,胁下症积坚硬,腹皮青筋显露等:水肿上要为肺、脾、肾功能失调,水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始,继则延及头面及肢体,或下肢先肿,后及全身,每见面色咣白,腰酸倦怠等,水肿较甚者亦可伴见腹
2.气臌、水臌与血臌
腹部膨隆,嗳气或矢气则舒,腹部按之空空然,叩之如鼓,是为“气臌”,多属肝郁气滞;腹部胀满膨大,或状如蛙腹,按之如囊裹水,常伴下肢浮肿,是为“水臌”,多属阳气不振,水湿内停;脘腹坚满,青筋显露,腹内积块痛如针刺,面颈部赤丝血缕,是为“血臌”,多属肝脾血瘀水停。临床上气、血,水三者常相兼为患,但各有侧重,掌握上述特点,有助于辨证。
三、相关检查
下篇 各论 第四章 肝胆病证
鼓胀为腹内积水,可用超声波探测腹水,了解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出
液和痊三液。腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶,化学物质测定,均为辅助诊断手段。鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切,常由病毒性肝炎所致,血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据。血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴,皮内试验,环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。肝功能、B超,cT、M刚、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。消化道钡餐造影可显示门
静脉高压所致食道,胃底静脉曲张的情况。
'辨证论治'
一、辨证要点
本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次,标实者当辨气滞、血瘀,
湿的偏盛,本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。
二、治疗原则
标实为主者,当根据气、血、水的偏盛,分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之
法,同时配以疏肝健脾;本虚为主者,当根据阴阳的不同,分别采取温补脾肾或滋养肝肾
法,同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂,故治当攻补兼施,补虚不忘实
泻实不忘虚。
三、证治分类
1.气滞湿阻证腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛舌苔薄白腻,脉弦。证机概要:肝郁气滞,脾运不健治法:疏肝理气,运脾利湿。
饮食减少,食后胀甚,得嗳气,矢气稍减,小便短
湿浊中阻。
代表方:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主,适用于胸胁闷胀疼痛较著者;后方以运脾利湿消胀为主,适用于腹胀,尿少,苔腻较著者。
常用药:柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气;川芎、白芍养血和血;苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀;茯苓,猪苓利水渗湿。
胸脘痞闷,腹胀,噫气为快,气滞偏甚者,可酌加佛手、沉香、木香凋畅气机;如尿少,腹胀,苔腻者,加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用;若神倦,便溏,舌质淡者,宜酌加党参,附片、干姜,川椒以温阳益气,健脾化湿;如兼胁下刺痛,舌紫,脉涩者,可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。
中医内科学
2.水湿困脾证 ?腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热则舒,精神困
倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,舌苔白腻,脉缓。
证机概要:湿邪困遏,脾阳不振,寒水内停。
治法:温中健脾,行气利水。
代表方:实脾饮加减。本方有振奋脾阳,温运水湿的作用之肿胀。
适用于脾阳不振,寒湿内盛
常用药:白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳,温化水湿;厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿;连皮茯苓、泽泻利水渗湿。
浮肿较甚,小便短少,可加肉桂、.猪苓、车前子温阳化气,利水消肿;如兼胸闷咳喘,可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水,止咳平喘;如胁腹痛胀,可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络;如脘闷纳呆,神疲,便溏,下肢浮肿,可加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾
益气利水。
3.水热蕴结证
腹大坚满,脘腹胀急,烦热口苦,渴不欲饮,或有面秘结或溏垢,舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉象弦数。
证机概要:湿热壅盛,蕴结中焦,浊水内停。
治法:清热利湿,攻下逐水。
目,皮肤发黄,小便赤涩,大便
代表方:中满分消丸合茵陈蒿汤加减。中满分消丸有清热化湿,行气利水作用,适用于湿热蕴结,脾气阻滞所致胀满;茵陈蒿汤清泄湿热,通便退黄,用于湿热黄疸。
常用药:茵陈、金钱草、山栀.黄柏清化湿热;苍术,厚朴、砂仁行气健脾化湿;大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。
热势较重,常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒;小便赤涩不利者,加陈葫芦、蟋蟀粉(另吞服)行水利窍;如腹部胀急殊甚i大便干结,可用舟车丸行气逐水,但其作用峻烈,不可过用。
4.瘀结水留证
脘腹坚满,青筋显露,胁下症结痛如针刺,面色晦暗黧黑,或见赤丝血缕,面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹,口干不欲饮水,或见大便色黑,舌质紫黯或有紫斑,脉细涩。
证机概要:肝脾瘀结,络脉滞涩,水气停留。
治法:活血化瘀,行气利水。
代表方:调营饮加减。本方活血化瘀,行气利水,适用于瘀血阻滞,水湿内停之肿胀。
常用药:当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结;大腹皮行气消胀;马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓化瘀利水。
胁下症积肿大明显,可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎,或配合鳖甲煎丸内服,以化瘀消症;如病久体虚,气血不足,或攻逐之后,正气受损,宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血;如大便色黑,可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血;如病势恶化,大量吐血、下血,
或出现神志昏迷等危象,当辨阴阳之衰脱而急救之。
下篇 各论 第四章 肝胆病证? 299
5.阳虚水盛证腹大胀满,形似蛙腹,朝宽暮急,面色苍黄,或呈咣白小便短少不利,舌体胖,质紫,苔淡白,脉沉细无力。证机概要:脾肾阳虚,不能温运,水湿内聚。治法:温补脾肾,化气利水。
脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷浮
代表方:附子理苓汤或济生肾气丸加减。前方由附子理中汤合五苓散组成,有温阳健
脾,化气利水作用,适用于脾阳虚弱,水湿内停者;济生肾气丸即金匮肾气丸加牛膝、车前子,有温补肾气,利水消肿作用,适用于肾阳虚衰,水气不化者。
常用药:附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴温补脾肾;茯苓、泽泻、陈葫芦、
车前子利水消胀。 .
偏于脾阳虚弱,神疲乏力,少气懒言,纳少,便溏者,可加黄芪、山药、苡仁,扁豆益气健脾;偏于肾阳虚衰,面色苍白,怯寒肢冷,腰膝酸冷疼痛者,酌加肉桂、仙茅、仙灵脾
等,以温补肾阳。
6.阴虚水停证
腹大胀满,或见青筋暴露,面色晦滞,唇紫,口干而燥血,小便短少,舌质红绛少津,苔少或光剥,脉弦细数。
证机概要:肝肾阴虚,津液失布,水湿内停。
治法:滋肾柔肝,养阴利水。
L,烦失眠,时或鼻衄,牙龈出
代表方:六味地黄丸合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴,用于肾阴亏虚,腰酸,口干等症;后方养阴柔肝,用于阴虚肝郁,胁肋隐痛,内热烦躁,舌红苔少之症。
常用药:沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴;猪苓、茯苓,玉米须淡渗利湿。
低热,
泽泻、
津伤口千明显,可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津;如青筋显露,唇舌紫暗,小便短少,可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水;如腹胀甚,加枳壳、大腹皮以行气消胀;兼有潮热,烦躁,酌加地骨皮、白薇、栀子以清虚热;齿鼻衄血,加鲜茅根、藕节,仙鹤草之类以凉血止血;如阴虚阳浮,症见耳鸣,面赤,颧红,宜加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴
潜阳;湿热留恋不清,溲赤涩少,酌加知母、黄柏、六一散、金钱草等清热利湿。
附:变证
鼓胀病后期,肝、脾、肾受损,水湿瘀热互结,正虚邪盛,危机四伏。若药食不当,或复感外邪,病情可迅速恶化,导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。
亚.大出血
骤然大量呕血,血色鲜红,大便下血,暗红或油黑。多属瘀热互结,热迫血溢,治宜清热凉血,活血止血,方用犀角地黄汤加参三七,仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。若大出血之后,气随血脱,阳气衰微,汗出如油,四肢厥冷,呼吸低弱,脉细微欲绝,治宜扶正固脱,益气摄血,方用大剂独参汤加山萸肉,并可与“血证”节互参。
下篇 各论 第四章 肝胆病证
子粉,每次吞服1.5—3克,每天1—2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服3—6克,每日1次,清晨空腹温开水送下。控涎丹3—5克,清晨空腹顿服。十枣汤可