中医内科学(七版)-第47部分
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＇预防调护＇
张景岳说：“壮人无积，虚人则有之。”因此，饮食有节，起居有时，注意冷暖，凋畅情志，保持正气充沛，气血流畅，是预防积聚的重要措施。此外，在血吸虫流行区域，要杀灭钉螺，整治疫水，做好防护工作，避免感受虫毒。黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余邪，疏畅气血，凋肝运脾，防止邪气残留，气血瘀结成积。积聚患者，更要避免饮食过量，忌食生冷油腻，防止感寒受冷，以免寒湿积滞，损伤脾胃，凝滞气血。如见湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热，防止进一步积热伤阴动血。保持情绪舒畅，有助于气血流通，积聚消散。积聚兼有气血损伤者，宜进食营养丰富、易于消化吸
收的食物，以补养气血，促进康复。
＇结 语＇
积与聚为腹内结块。区别言之，聚是结块聚散无常，痛无定处者，病在气分，属腑病；积是结块固定不移，痛有定处者，病在血分，属脏病。
积聚的病因多与情志，饮食、寒邪及黄疸、虫毒、疟疾等病后有关；病机关键是气滞血瘀，病变脏器以肝脾为主。
辨证应区别邪正虚实主次。聚证多实；积证初期以实为主，中期邪实正虚，后期正虚为主。聚证治疗主以理气散结；积证治疗初期宜消散，中期消补兼施，后期应养正除。
'．气滞血阻证腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄证机慨要：气滞血瘀，脉络不和，积而成块。治法：理气消积，活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。前方疏肝行气
脉弦。
血结块，合用或阳坚，兼烟
聚证肝气郁结，可用逍遥散、木香／顷气丸加减；食滞痰阻者以六磨汤为主方。积证气滞血阻，以柴胡疏肝散合失笑散加减；瘀血内结，以膈下逐瘀汤配合六君子汤，鳖甲煎丸；正虚瘀结，以八珍汤合化积丸治疗。
＇临证备要＇
1．积按初、中，末三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血内结，正虚瘀结三个证型，但在临床中，各个证型往往兼有郁热，湿热，寒湿、痰浊等病理表现，其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有偏重阴虚，血虚，气虚、阳虚的不同，临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相应地调整治法方药。
2．积聚除按气血虚实辨证外，尚须根据结块部位、脏腑所属综合考虑，结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如症积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证沦治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、凋节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本，调节免疫功能以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。
3．积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问？六元正纪大论》所说： “大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用，久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血，逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。要把握好攻与补的关系及主次轻重，《医宗必读？积聚》提出的“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。
＇医案选读＇
杜右，腹部结块，按之略疼，或左或右，内热神疲。脉沉弦，苔薄腻。症病属脏，不移，瘕病属腑，移而不着。中阳不足，脾胃素伤，血不养肝，肝气瘀凝。脉症合参，轻浅。若仅用攻破，恐中阳不足，脾胃素伤，而致有臌满之患。辗转思维，殊属棘手。
香砂六君加味，扶养脾胃，冀其消散。
炒潞党参三钱 制香附钱半 大枣五枚术二钱 陈广皮一钱
复诊：前方服二十剂后，神疲内热均减脾胃得生化之机，再拟前方进步。
云茯苓三钱 春砂壳五分 炙甘草八分 炒白
瘕块不疼略消，纳谷渐香，中阳有来复之象
炒潞党参三钱 炙甘草八分 陈广皮一钱 云茯苓三钱 制香附钱半 大腹皮三钱 炒白术二钱 春砂壳五分 炒谷芽三钱 大红枣五枚 桂圆肉五粒
（丁泽周著，丁泽万编．丁甘仁医案？症积．上海科学技术出版社．1963）
病案二
金某，男，32岁。病已月余，腹胀而痛，右少腹时现突起一块，按之则上移，或左窜，并不固定，肠鸣辘辘，但不腹泻，且间见大便干结，饮食睡眠正常，经单位诊疗所诊断为消
化不良
。
同布包）lo克，陈皮炭5克，紫油朴5克，法半夏6克，香附炭10克，苏桔梗各5克，薤白头10克，全瓜蒌25克，台乌药6克，炒枳壳5克，炙甘草3克，晚蚕砂（与炒皂角子10
型，但在湿热者尤邪气兼夹
现代医学？致肝脾肿作用的药肿瘤作用
；纪大论》，脾气易切不可急出血；过2重， 《医
分 炒白
：复之
诊断为消
下篇 各论 第四章 肝胆病证
化不良肠胀气症。舌苔厚腻微黄，脉弦涩间见。
辨证立法：平时饥饱不匀，加之情志郁结， 日久胶痰固积，留滞于六腑，郁气火充塞于上焦，气血失其常候，脏腑不能传导，清阳不升，浊阴不降，升降失调，遂发气痛，当以理气为法治之。
处方：川厚朴5克，香附炭10克，台乌药6克，青皮炭5克，莱菔子6克，苏桔梗各5陈皮炭5克，莱菔缨6克，炒枳壳5克，云茯苓10克，法半夏6克。二诊：前方服7剂，腹胀减轻，胸间堵闷，并有一硬块，按之则痛，大便千。仍遵前增加药力。处方：青皮炭5克，瓦愣子（生牡蛎15克同布包先煎）30克，代赭石（与旋覆花6苎
克同布包）10克。
三诊：服药6剂胀痛全消，大便通畅，希配常方，以防再发。嘱其将二诊方留用胀满即服2—3剂。
（祝谌子编著．施今墨临床经验集？其它疾病．人民卫生出版社．1982）
病案三
稍觉
詹某，女，26岁。因右侧卵巢囊肿，已行手术切除三年。但左侧尚有鸽蛋大囊肿，月经宋潮量多，色红有块，腹痛颇剧，婚后数年未孕，平素头晕，腰酸疲乏，腹部隐痛，脉象细弦，舌苔薄，质暗红，有齿印。肝肾不足，气血瘀滞，症瘕结聚，正虚邪实之候，当虚实并顾，攻补兼施，补益肝肾，化瘀活血。药用：桑椹膏，每日二次，每次一匙，冲服c桂枝茯苓丸，每日二次，每次一钱五分。连续服药半年以上，左侧卵巢囊肿竟得消散，一年后怀
孕，顺产一孩，母子俱安。
（江苏新医学院编．中医内科学？积证．江苏人民出版社．1977）
＇文献摘要＇
《素间？举痛论》：‘‘寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”
《灵枢？百病始生》： “枳之始生，得寒乃生，厥乃成积也。……血脉凝则寒气上入于肠胃，入于肠胃则胀，胀则肠外之汁沫，迫聚不得散， 日以成积。”
《张氏医通？积聚》：“盖积之为义， 日积月累，匪朝伊夕，所以去之亦当有渐，太急则伤正气，正伤则不能运化，而邪反固矣。余尝用阴阳攻积丸通治阴阳二积，药品虽峻，用之有度，补中数日，然后攻伐，不问其积去多少，又与补中，待其神壮而复攻之，屡攻屡补，以乎为期。经曰：大积大聚，毒可犯也，衰其大半而止，过则死。故去积及半，纯与甘温调养，使脾土健运，则破残之余积，；不攻自走。……若遽以磨坚消积之药治之，疾似去而人已衰，药过则依然，气愈消，痞愈大，竟何益哉！善治者，当先补虚，使血气壮，积自消也。不问何脏，先调其中，使能饮食，是其本也。虽然，此为轻浅者言耳，若夫大积大聚，不搜而逐之， 日进补养，无益也，审知何经受病，何物成积，见之既确，发直入之兵以讨之，何
患其不愈！”
《景岳全书？积聚》：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积，或聚或散者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。故《难经》以积为阴气，聚者阳气，其义即此。凡无形之聚其散易，有形之积其破难。临此证者，但当辨其有形无形，在气在血，而治积治聚，自可得其梗概矣。”
《沈氏尊生书？寒？积聚症瘕痃癖》：“若积之既成，又当调营养卫，扶胃健脾，使元气旺而间进以去病之剂，从容调理，俾其白化，夫然后病去而人亦不伤。乃今之治积者，动议吐下，竟渭非此不除，不知吐与下只治病之卒暴作者。若积之成，必匪朝伊夕，其所由来者渐矣，故积之治亦必匪朝伊夕，其所由去者，不可不以渐也。”
第四节 鼓 胀
鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。
鼓胀病名最早见于《内经》，如《灵枢？水胀》篇载： “鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”较详细地描述了鼓胀的临床特征。 《灵枢？胀沦》所列“五脏六腑胀”，即寓有本病最早的分类意义。有关本病的病因病机，《素问？阴阳应象大论》认为是“浊气在上”。《素问？腹中论》记载： “有病心腹满，旦食则不能暮食，……名曰鼓胀，……治之以鸡矢醴。……其时有复发者何也？此饮食不节，故时有病也”。《金匮要略？水气病脉证并治》篇之肝水、脾水，肾水，均以腹大胀满为主要表现，亦与鼓胀类似。《诸病源候论？水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关，将“水毒气结于内，令腹渐大，动摇有声”者，称为“水蛊”。 《诸病源候论？水症候》提出鼓胀的病机是“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。《丹溪心法？鼓胀》指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满”。后世医家续有阐发，其名称亦多不同。明？李中梓《医宗必读？水肿胀满》说：“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”明？戴思恭称本病为“蛊胀”、“膨脖”、“蜘蛛蛊”。如《证治要诀？蛊胀》篇说：“盖蛊与臌同，以言其急实如鼓，……俗称之为膨脖，又谓之蜘蛛病”。明？张景岳将鼓胀又称为“单腹胀”，《景岳全书？气分诸胀论治》篇说：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀”。他认为鼓胀的形成与情志、劳欲、饮食等有关，指出“少年纵酒无节，多成水鼓”，并提出“治胀当辨虚实”。明？李梃提出本病的治疗法则，《医学入门？鼓胀》说：“凡胀初起是气，久则成水，……冶胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。喻嘉言《医门法律？胀病论》认识到症积日久可致鼓胀， “凡有症瘕、积块、痞块，即是胀病之根”。唐容川《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。各家针对不同病理因素提出其分类有气、血，水、虫多端。
根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性，营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。至于其它疾病出现的腹水，如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等，符合
鼓胀特征者，亦可参照本节内容辨证论治，同时结合辨病处理。
＇病因病机＇
鼓胀病因比较复杂，概言之，有酒食不节、情志刺激、虫毒感染形成本病的机理，主要在于肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中。
一、病因
病后续发四个方面。
1．酒食不节
如嗜酒过度，或恣食甘肥厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，遂成鼓胀。
2．情志刺激
忧思郁怒，伤及肝脾。肝失疏泄，气机滞涩，日久由气及血，络脉瘀阻。肝气横逆伐脾胃，脾运失健，则水湿内停，气、血、水壅结而成鼓胀。
3．虫毒感染
多因血吸虫感染，虫毒阻�
