中医内科学(七版)-第42部分

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常用药——人参、白术、山药、扁豆、莲子肉、甘草——健脾益气
　　　　　　　　　　茯苓、薏苡仁—淡渗利湿
　　　　　　　　　　砂仁、陈皮—和胃理脾，开胃消食
　　　　　　　　　　桔梗—升提清气，增强止泻之功
备选方——理中丸：适用于脾阳虚衰，阴寒内盛者。加吴茱萸、附子、肉桂
　　　　　　　　　　补中益气汤：适用于久泻不止，中气下陷者
临证备要——①慢性腹泻证治随笔（张育轩）　　慢性泄泻治本在于脾虚，其中
　　　　　　　　　　　　　　以脾气虚或脾阳虚最为常见，少数为脾肾阳虚。然纯虚者少，
　　　　　　　　　　　　　　挟实者多。实邪以湿为主，可兼寒或热，甚至寒热相兼，或兼
　　　　　　　　　　　　　　食滞，有时兼有肝气淤滞。
　　　　　　　　　　　　　　健脾益气——党参（太子参）、白术、山药、莲子、苡仁、芡实
　　　　　　　　　　　　　　温运脾阳——干姜3…5g，不宜大量，以免上火，必要时配黄连
　　　　　　　　　　　　　　祛湿——茯苓、猪苓、泽泻、车前草（淡渗利湿）苔腻纳差—
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　藿香、佩兰、砂仁、蔻仁（芳香化湿）兼腹胀—加厚
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　朴、陈皮
　　　　　　　　　　　　湿热——白头翁、黄连、黄芩、黄柏、茵陈蒿
　　　　　　　　　　　　腹泻较甚或滑脱—乌梅、石榴皮、赤石脂、禹余粮、陈皮碳、炮
　　　　　　　　　　　　　　　　　碳、黄芩碳；金樱子、石莲子、米壳
　　　　②参桂芍药汤治疗慢性腹泻（柯梦笔）　　　慢性腹泻始则因泻伤脾，及则以脾虚为中心，涉及肝肾。治疗应从补脾为主，辅以温肾，佐以抑肝，使脾土复运，腹泻自愈。方中党参、白术—健脾；干姜—温中散寒；肉桂—温阳补肾；白芍—敛肝；佐白术抑肝扶脾，伍甘草缓急止痛；木香—理气（不宜多用，以其易伤真气），助茯苓健脾运脾。
　　　　2．肾阳虚衰证
症状——黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化—黎明之前，阳气未复，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阴寒较盛，命门火衰，脾失温煦
　　　　　　　泻后则安—腑气得以通利
　　　　　　　腹部喜温，形寒肢冷，腰膝酸软—命门火衰，失于温煦
　　　　　　　舌淡苔白，脉沉细—肾阳虚衰之征
证机概要——命门火衰，脾失温煦
治法——温肾健脾，固涩止泻
代表方——四神丸加减　　　　　　本方温肾暖脾，固涩止泻。适用于命门火衰，泻
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下完谷不化，形寒肢冷，腰膝酸软之征
常用药——补骨脂—温补肾阳、固涩止泻（“补脾不如补肾，肾气若壮，脾土温
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　和，中焦自治”）
　　　　　　　　　　肉豆蔻、吴茱萸—温中散寒
　　　　　　　　　　五味子—收敛止泻
　　　　　　　　　　附子、炮姜—温脾散寒
备选方——附子理肿汤：用于脐腹冷痛　　
　　　　　　　　　　真人养脏汤：用于泻下滑脱不禁，或虚坐努责　　
　　　　　　　　　　乌梅丸：用于寒热错杂者（脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有粘冻　）　　
加减——中气下陷（年老体衰，久泻不止，脱肛）—加黄芪、党参、升麻、术
临证备要——①升阳法治疗晨泄（丁光迪）　　　晨泄即五更泄、肾泄，一般认为
　　　　　　　　　　　　病由肾阳不足，命门火衰，阴寒独盛所致，因此前人治疗，每用
　　　　　　　　　　　　椒附丸、五味子散、四神丸。在实践中用上述方法治疗效者固多，
　　　　　　　　　　　　不效者亦复不少。其故何在？李东垣《脾胃论》认为湿病、脾虚
　　　　　　　　　　　　者，是“湿寒之胜，当助风以平之”，亦是“下者举之，得阳气升
　　　　　　　　　　　　腾而愈矣”。故改用升阳方法，并多加风药以升清，大显功效。无
　　　　　　　　　　　　论病程久暂，凡属脾虚湿盛，清阳下陷的病情，近期远期，疗效
　　　　　　　　　　　　均佳。常用羌活胜湿汤加味为基本，加白芷、升麻、葛根、苍术、
　　　　　　　　　　　　白术、白芍等。如泄泻水多，小便涩者，为湿盛而气化不行，用
　　　　　　　　　　　　泽泻、猪苓、桂枝、陈皮、神曲、益智仁等1…3味，升降脾胃而
　　　　　　　　　　　上下分消其湿。如大便夹有黏液，腹中痛而便后仍不舒者，是兼有
　　　　　　　　　　　事积阻滞气机、虚中夹实之证，略参升阳益胃之意，选用黄连、白
　　　　　　　　　　　芍、陈皮、半夏、木香、吴茱萸佐之，苦辛通降，以除湿积。
　　　　②晨泄不独肾阳虚（张树田）　　本病属肾泄者，有典型肾阳虚的临床表现者，运用温阳涩肠方法，能取得较好的疗效。而临床上较多见的是脾虚湿盛的证候，如五更泄的同时伴有面色萎黄、体倦乏力、神疲、劳则气短汗出、身重肢沉、苔腻脉濡等，还有症状体征不明显者。
　　　　　　余在临床上常用健脾祛湿法治疗本证，不论病程长短，每获良效。常用药物：党参、苍术、白蔻、茯苓、陈皮、猪苓、泽泻、苡仁。并据《脾胃论》“下者举之，阳气升腾而愈”及“湿寒之胜，当助风以平之”之训，佐以升阳祛风之品：柴胡、升麻、葛根、防风。
　　　　③六神丸治疗五更泻（刘玉坤）　　组成：人参15g白术15g炮姜10g细辛2。5g吴茱萸10g补骨脂25g。加减：腰痛重者—加杜仲、菟丝子；泄泻重—加芡实、肉豆蔻。余治疗本病，着重强调脾与肾，方用六神汤温脾土，补命火，绝其阴寒内生之源，复其脾土命火之阳，使水得正化，元气得复，大肠自固　　，其泻可止。
　　　　3．肝气乘脾证
症状——素有胸胁胀闷，嗳气食少—肝郁乘脾，运化失职
　　　　　　　　抑郁恼怒或情绪紧张时发生腹痛泄泻—七情所伤，肝失条达，横逆侮
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　脾，脾失健运
　　　　　　　　腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作—肝脾不和，气机不畅
　　　　　　　　舌淡红，脉弦—肝旺脾虚
证机概要——肝气不舒，横逆犯脾，脾食健运
治法——抑肝扶脾
代表方——痛泻要方加减
常用药——白芍—养血柔肝
　　　　　　　　　　白术—健脾补虚
　　　　　　　　　　　　　陈皮—理气醒脾
　　　　　　　　　　　　　防风—升清止泻
加减——①久泻不止—加乌梅、石榴、诃子肉、山楂、甘草
　　　　　　　　②胸胁脘腹胀满疼痛，嗳气—加柴胡、木香、郁金、香附（理气止痛）
　　　　　　　　③脾虚甚（神疲乏力，纳呆）—党参、茯苓、扁豆、鸡内金
备选方——四逆散合穹鞠散加味（气泄）：
　　　　　　　　　　柴胡、川芎—疏肝理气
　　　　　　　　　　枳壳、青皮—升降气机
　　　　　　　　　　芍药、甘草—柔肝缓急，抑土扶木
　　　　　　　　　　神曲、山楂—和胃化滞
　　　　　　　　　　车前子、泽泻—分清泄浊
　　　　　　　　　　黄芩、黄连—泄肝而安肠胃
临证备要——乌梅败酱方治疗溃疡性结肠炎（路志正）　　乌梅12…15g败酱草12g黄连4。5…6g木香（后下）9g当归10g炒白芍12…15g炒枳实10g太子参12g炒白术10g茯苓15g葛根12g炙甘草6g，水煎服，日1剂。功用：清热化湿，调气行血，健脾抑肝。适用于慢性非特异性结肠炎。
　　　　预防调护
　　　　1．起居有常，调畅情志，，保持乐观情绪，谨防风寒湿邪侵袭
　　　　2．饮食有节：宜清淡、富营养、易消化食物为主，适当服食山药、莲子、山楂、白扁豆、芡实等助消化食物。避免进食生冷不洁及忌食难消化或清肠润滑食物。
　　　　3．急性泄泻——予流质或半流质饮食，忌食辛辣炙博厚味、荤腥油腻食物；某些对牛奶、面筋等不耐受者应避免摄食。泄泻耗伤胃气者——予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。虚寒泄泻——予淡姜汤饮用，以振奋脾气，调和胃气。
　　　　辨病专方治疗
　　　　一、腹泻
　　　　1．乌梅诃子饮　　　　乌梅18…24诃子10…15焦山楂18…24焦地榆15白芍15米壳10…15。水煎服，日1剂。功用：涩肠止泻，缓急止痛。全方有涩肠、止泻、止血、消积、止痛、生津之功。药理：乌梅、诃子、白芍、地榆、山楂均有抑菌作用，诸酸相伍，使肠道PH值下降，不利细菌之生长繁殖，而有利于疾病痊愈。
　　　　2．胃关汤　　　党参20扁豆15茯苓15白术10山药20泽泻12陈皮10木香6厚朴12干姜10黄连3白芍15补骨脂15五味子12，日1剂。功用：温肾健脾止泻。
　　　　3．膈下逐瘀汤　　五灵脂、当归、乌药、元胡、香附各10桃仁、川芎、丹皮、赤芍红花、枳壳各12　甘草6。水煎服，日1剂。功用：行气活血化瘀。药理：有改善肠壁血流量的作用，并有减少血管通透性，促进炎性渗出物吸收的作用。川芎、红花的提出物和赤芍甙，还有解除平滑肌痉挛和镇痛作用。故本方对慢性泄泻引起的肠管病变可能有改善和修复的作用。
　　　　二、溃疡性结肠炎
　　　　1．乌梅败酱方　　　　（见肝郁证）
　　　2．敛溃愈疡汤　　黄芪30白术（土炒）20木香（面煨）12柴胡10三七粉（吞）3白芨12白矾（吞）1。5乌贼骨30赤石脂（一半入汤一半冲）24菟丝子30。煎两遍兑和，早晚分服。功用：健脾燥湿，理气导滞，敛疡止血。药理：黄芪、白术有明显的强壮作用，黄芪尚能抑制消化道溃疡的发生；木香所含的生物碱对组织胺引起的动物平滑肌痉挛有明显的解痉作用；柴胡有良好的镇痛作用。其有效成分柴胡甙，有对抗炎症渗出，抑制肉芽肿生长，能防止大鼠的应激性溃疡发生；菟丝子能抑制倡导蠕动起止泻作用；三七、白芍能缩短凝血酶元时间，有明显的止血功效；白芨的黏液质较多，在肠内形成一定厚度的粘状膜，对肠黏膜有保护作用；白矾的收敛作用对溃疡的愈合有重要意义，起其抗菌作用可抑制继发的细菌感染；乌贼骨内含有大量的磷酸钙、碳酸钙，参与拧血作用有良好的止血作用；赤石脂能吸收肠道内异常的发酵物和炎症渗出物，对发炎的肠黏膜有保护作用。
　　　　3．真人养脏汤基加减　　　人参、当归、木香各10白术、煨肉豆蔻、诃子各12肉桂、炙甘草、黄连各6白芍、罂粟壳各15。水煎服，日1剂，分2次服。功用：补益脾肾。
　　　　4．灌肠方
　　　　（1）土苦汤　　土大黄、苦参各30白芨、地榆碳、杜仲碳个10。每剂浓煎100温度37…39以导尿管作插管插至20以上用100注射器缓缓推注，然后安静卧床。20天一疗程，疗程间休息5天。
　　　　（2）白茶汤　　白头翁、地榆、黄柏、儿茶粉（冲）各16。水煎取液150，保留灌肠，日1…2次。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

下篇　　各论　　第四章　　肝胆病证

　　　　肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目。胆附于肝，内藏“精汁”，肝经属肝络胆，肝胆相为表里。肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的贮藏调节和胆汁疏泄功能的异常。
　　　　肝体阴而用阳，肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。若气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；如湿邪壅滞，肝胆失泄，胆汁泛溢，则发生黄疸；肝脾肾失调，气血水互结，酿生鼓胀。
　　　肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。疏泄失调，气机郁结，则为肝气；郁而化火，则为肝火；气盛阳亢，则为肝阳；阳亢化风或热极生风，则为肝风。肝气、肝火、肝阳、肝风四者同源而异流，在病变过程中，每多兼夹或相互转化。肝体属阴，阴血不足，肝失濡润，可致气郁络滞；阴血亏虚，阴阳失调，可引起阳亢风动。肝气失疏，络脉失和，则为胁痛；风阳上扰，或阴血不承，则致头痛、眩晕；风阳暴升，夹痰夹瘀，气血逆乱，上冲于脑，则为中风；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉节两旁结块肿大，则为瘿病。
　　　依据肝的生理功能和病机变化特点，我们将胁痛、黄疸，积聚、鼓胀、头痛，眩晕、中风，瘿病归属为肝胆病证。上述病证归属肝胆，但与其它脏腑亦密切相关。临证中，应注意脏腑之间的关联，随证处理。
　　　此外，肝胆为人体重要脏腑，气血、经络、情志方面的病证多与之有关。如郁证、厥证多有肝气失调，痉证，颤证常因风阳扰动等等，但从编排，讲授角度着眼，分别将其归属气血津液病证，心系病证和肢体经络病证。至于肝气逆肺之喘证、肝火内扰之不寐、肝脾失调之泄泻、肝气郁滞之癃闭等病证，依据其病证整体相关性，分别属
于各个脏腑系统。
第一节　　胁痛

　　　　胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。如《医宗金鉴？卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。
　　　　有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。如《素问？脏气法寸论》中说：“肝病者