中医内科学(七版)-第41部分

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　　　　2．辨证候特征
久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发——脾虚
泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发——肝郁乘脾
五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷——肾阳不足
　　　　3．辨轻重缓急
泄泻而饮食如常——脾胃未败——轻证——预后良好
泻而不能食，形体消瘦
暑湿化火，暴泄无度　　　　——均为重症
久泻滑脱不禁
急性泄泻——发病急，病程短，以湿盛为主
慢性泄泻——发病缓，病程长，以脾虚为主，或脾肾阳虚
　　　　4．辨泻下之物
大便清稀，或如水样，气味腥秽——寒湿
大便稀溏，粪色黄褐，气味秽臭——湿热
大便溏垢，臭如败卵，完谷不化——伤食
　　　　二、治则治法
基本治则——运脾化湿
急性泄泻——湿盛为主—重在化湿，佐以分利，参以淡渗
　　　　　　　　寒湿——温化寒湿　　　　　　　　夹表邪——疏解表邪
　　　　　　　　湿热——清化湿热　　　　　　　　夹暑邪——佐以清暑
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　兼伤食——佐以消导
慢性泄泻——脾虚为主——健脾为主
　　　　　　　　　　　　　　　　肝郁乘脾——抑肝扶脾
　　　　　　　　　　　　　　　　肾阳虚衰——温肾健脾　　　　　　　　兼以收敛固涩
　　　　　　　　　　　　　　　　中气下陷——益气升提
　　　　注意事项
　　　　1．暴泄——不可骤用补涩，以免闭们留寇
　　　　但久泻者亦未必无实邪，只要湿热未尽，或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病变，不可忙于补涩。
　　　　2．久泻——不可分利太过，以防劫伤阴液。泄泻不利小便，非其治也，这是指泄泻来势急暴，水湿聚于肠道，洞泻而下，惟有分利水湿，从前阴分利，利小便而实大便，故适用于暴泻。久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致，虽有水湿，乃久积而成，非顷刻之病变，轻者宜芳香以化之，重者宜苦温燥之，若利小便则伤正气。
　　　　　3．寒热错杂，或虚实并见者——当温清并用，虚实兼顾
　　　　久泻原因复杂，在病程中寒热夹杂、虚实互见者常常有之，临证宜于复杂多变的症状中把握辨证关键，辨明何者为标，何者为本，治疗应掌握先后缓急，如辛开苦降、调和肝脾等法乃为此类病证而设。乌梅丸、诸泻心汤、连理汤、柴芍二君汤、黄连汤等可随证选用。
　　　　4．“健脾”与“运脾”灵活运用
　　　　“湿”为泄泻之主因，临床治疗久泻应注意两个方面：
　　　　（1）健脾化湿：脾虚失健则运化失常，湿邪内生，故当健脾以化湿，方如参苓白术散、四君子汤之类。
　　　　（2）运脾化湿：脾为湿困，则气化遏阻，清浊不分，故应以运脾胜湿为务。运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意，药如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。临床因脾虚致泻者——健脾，因湿困脾者——运脾。脾为湿困，中气下陷，则须振奋脾气，宜加入升阳药，使气机流畅，恢复转枢。如升麻、柴胡、羌活、防风、葛根之类。少少与之，轻可去实。
　　　　三、证治分类
　　　　（一）暴泻
　　　　1．寒湿泄泻
症状——泄泻清稀，甚至如水样—寒湿困脾，清浊不分
　　　　　　　　腹痛肠鸣—寒湿内盛，肠胃气机受阻
　　　　　　　　脘闷食少—脾阳被遏，健运失司
　　　　　　　　恶寒，发热，头痛，肢体酸痛—风寒外束
　　　　　　　　苔白腻，脉濡缓—寒湿内盛之征
证机概要——寒湿内盛，脾失健运，清浊不分
治法——散寒化湿
代表方——藿香正气散加减　　　　　本方既可解表和中散寒，又能理气化湿，除满
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　健脾，适用于外感寒邪，内伤湿滞的泻下清稀，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　腹痛肠鸣，恶寒头痛之证
常用药——藿香—散寒化湿，芳香化浊
　　　　　　　　　　紫苏、白芷—解表散寒
　　　　　　　　　　厚朴、大腹皮—理气消满燥湿——木香
　　　　　　　　　　半夏、苍术、陈皮—理气化湿
　　　　　　　　　　茯苓、泽泻、白术—健脾畅中，利小便以实大便　
备选方——①纯阳正气丸：适用于外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀
　　　　　　　　　　②胃苓汤：湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利　　　　　
加减——①表寒重者—加荆芥、防风
　　　　　　　　②湿邪重—重用厚朴、藿香、大腹皮、茯苓、泽泻（10…15g）
临证备要——①本证治疗要点重在芳香化湿，湿邪得除，泄泻自止。且勿妄投
　　　　　　　　　　　　收涩、补益之品
　　　　　　　　　　　　②除服药外，尚宜服热米粥以助药力，并注意腹部保暖
　　　　　　　　　　　　如病情较重，泄泻次数较频，可每隔4…6小时服药1次
　　　　③分清泄浊治泄泻（郗霈龄）　　脾胃为运化水湿之枢纽，而“小肠上接胃口，受盛其糟粕传化，下达膀（胱）、广（广肠、大肠），泌别其清浊”（《医学入门》）。凡经胃腐熟的水谷，由小肠承受，进而消化、吸收其中之“清”，排除其中之“浊”，而为二便。故在治疗时，根据其诱发因素，利其小水，以促进小肠泌别清浊之功。然在具体应用时，又要根据病情，注意主辅佐使，先后缓急，严密配合，方能恰到好处。常用的清化分利的药物：茯苓、猪苓、泽泻、车前子、苡仁、木通、赤茯苓、扁蓄、瞿脉、通草、石苇、甘草稍等。上述药物偏予归小肠、膀胱、肺、肾等。肺为水之上源，肾（膀胱）为水之下源，脾为运化水湿之枢纽，小肠为分清别浊之腑，相互协调输泻，水气分消。
　　　　采用利水之法，“有可利者，有不可利者，宜详辨之”（《景岳全书》）。可利——“暴注新病，可利”；“形气强者，可利”；“实热闭涩者，可利”“小腹胀满，水道痛急者，可利”。不可利——“病久者”、“阴不足者”“脉证多寒”、“形寒气弱”、“口干非渴、不喜冷者”。
　　　④祛风胜湿治泄泻（王佩明）　　《内经》：“湿盛则濡泻”。对于湿盛久泻，常药少效者，加入风药以祛风胜湿，常收良效。
　　　　常用药物—升麻、柴胡、羌活、防风、葛根。
　　　　作用——（1）凡泻皆兼湿，湿为长夏之气，与脾脏相应。而与脾以膜相连，一阳一阴，胃恶燥喜湿，脾恶湿喜燥，脾升胃降，共同完成腐熟运化之职。若脾胃功能失职，则清浊不分，并走肠间。今用风药，风药多燥，湿为土病，风以胜湿，以助脾胃复其升清降浊之功，乃治病求本也。（2）肺居上焦，职司肃降，性喜清肃，为水之上源。在水湿代谢中，与脾密切相关。今用风药，皆为轻清透表之功，以宣肺疏表，驱邪外出。
　　　　2．湿热伤中证
症状——泄泻腹痛—湿热蕴结，伤及脾胃，清浊不分，混杂而下
　　　　　　　　泻下急迫，势如水注—湿热下迫大肠，即“暴注下迫皆属于热”
　　　　　　　　泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热—均为湿热熏灼之象
　　　　　　　　身热烦渴—热伤津液
　　　　　　　　小便短赤—湿热下注
　　　　　　　　舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数—湿热偏盛之征
证机概要——湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常
治法——清热利湿
代表方——葛根芩连汤加减　　　　　　本方解表清里，升清止泻，用于胃肠湿热，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表邪未解，以泻下急迫，肛门灼热，口渴为主证者
常用药——葛根—解肌清热，煨用能升清止泻
　　　　　　　　　　黄芩、黄连—寒能清热，苦能燥湿——公英、连翘
　　　　　　　　　　木香—顺气畅中
　　　　　　　　　　甘草—调和药物
　　　　　　　　　加车前草、苦参—清热除湿，利水止泻
加减——①有风热表证者（发热，头痛，脉浮）—加金银花、连翘、薄荷
　　　　　　　　②湿邪偏盛者—加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻、灯心草、六一散
　　　　　　　　③盛夏之季腹泻较重者—清暑化湿法：加香薷、佩兰、荷叶、扁豆，
　　　　　　　　　　或新加香薷饮合六一散。后方最好温汤调服，每次10g，每日3次。
　　　　　　　　　　其清暑利湿，解渴止泻的功效更佳。因为滑石的首功是治疗“身热
　　　　　　　　　　　　　　泄辟”并能“荡涤胃中（大肠、小肠皆属于胃）积聚寒热”（《神
　　　　　　　　　　　　　　农本草经》）丹溪谓滑石能“燥湿利水道，实大肠，补脾胃，降
　　　　　　　　　　　　　　心火”
　　　　　　　　　　　　　　　夹食滞者—加神曲、麦芽、山楂
临证备要——①葛根芩连汤意在清热、利湿、解毒，有具有坚阴厚肠胃的作用。
　　　　　　　　　　　　故苦寒燥湿而无伤脾之虑。但苦寒之品用量不宜过大或过久。葛
　　　　　　　　　　　　根升清止泻、清热解肌、透邪外出，可重用至20…30g，黄芩、黄
　　　　　　　　　　　　连常用5…10g，苦参6…9g为宜
　　　　　　　　　　　　②注意区分热重或湿重，调整清热药与化湿药的剂量
③伪膜性肠炎（郗霈龄）　　其病机为湿热内蕴，复感外邪，又阴调治失宜，致湿热胶结，蕴于肠腑而成。“湿盛则濡泻”。热盛则“暴注下迫”，故见泄泻频作；湿热阻滞中焦则清阳不升，浊阴不降。“清气在下，则生飧泻”。如湿热阻滞中焦，胃失和降、脾失健运，气机不能循其常道，脏腑受损，而化物失常，以致受盛失职，清浊不分，混杂而下，并走大肠，暴注下迫。若湿热如于营血，则见高热神昏或迫血妄行。若倾肠而泻，一日夜数十遍者，则变证四起。故本病关键在于湿热中阻，升降失司，清浊不分。
　　　　（1）毒热炽盛，清浊不分（高热、烦渴、衄血、尿短赤、腹痛、腹泻，蛋花样或海兰色水稀便。重则舌质红绛，四肢厥冷，神志昏迷）——清热解毒：金银花、连翘、公英、败酱草、黄芩、黄连、栀子、大青叶、紫花地丁、紫雪丹、安宫牛黄丸。
　　　　（2）热盛阴耗，清浊不分（高热不退，或日晡潮热，口干欲饮或不欲饮，颧红或五心烦热、舌红脉数）——养阴益气，清热解毒，佐以分利清浊：玄参、麦冬、鲜生地黄、石斛、划分、鳖甲、白芍、熟地、白茅根、西洋参。
　　　　④谈银花止泻（李祖培）　　　银花其性寒凉，多用之清热解毒以治疮疡，或疏散清宣上焦风热，但鲜有以之止泻者。余临证中，凡见泻下，毋分久暂，加用银花，每获良效。
　　　　　银花有收敛止泻之功，其用量15…30g。于辨证方中加之，有画龙点睛之妙。对湿热夹有脓血，且感下坠者，可配大黄碳10g，黄连6…10g；便溏而腹痛甚者，加槟榔10g、内金；久泻不止，脾虚者，可用四君子汤。
　　　　银花非但有寒凉清热之功，更有收敛止泻之力，对有湿热者，可用之清热止泻，无湿热者，用之则能收敛止泻。
　　　　　3．食滞肠胃证
症状——腹痛肠鸣，脘腹胀满—食滞肠胃，传化失常
　　　　　　　　泻下粪便臭如败卵—宿食腐败下注
　　　　　　　　泻后痛减—腐浊外排
　　　　　　　　嗳腐吞酸—宿食不化，浊气上逆
　　　　　　　　泻下伴有不消化食物—宿食停滞，新食难化，合污下注
　　　　　　　　不思饮食—饮食难消，运化失职
　　　　　　　　舌苔垢浊或厚腻，脉滑—宿食内停之征
证机概要——宿食内停，阻滞肠胃，传化失司
治法——消食导滞
代表方——保和丸加减　　　　　　　　本方消积和胃，清热利湿，治疗食滞内停之泻
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下大便臭如败卵，腹胀嗳腐之证
常用药——神曲、山楂、莱菔子—消食和胃除积——谷麦芽、鸡内金
　　　　　　　　　　半夏、茯苓、陈皮—和胃理气，除湿降逆
　　　　　　　　　　连翘—清热散结
加减——①食积较重，脘腹胀满——通因通用：枳实导滞丸
　　　　　　　　②食积化热—加黄连
　　　　　　　　③兼脾虚—加白术、扁豆
临证备要——①食泻重在消食，食消则脾胃复常，其泻亦自止
　　　　　　　　　　　　②如为食物中毒所引起者，应立即阻断致病因素，洗胃导泻，还
　　　　　　　　　　　　要加用解毒药物，甚至给予吐法、泻法，使邪有出路
　　　　（二）久泻
　　　　1．脾胃虚弱证　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
症状——大便时溏时泻，完谷不化，迁延反复—脾胃虚弱，运化无权，清浊不
　　　　　　　　食少，食后脘闷不适，稍进油腻之物，则便次明显增多—脾失健运，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　胃不受纳
　　　　　　　　　　　面色萎黄，神疲倦怠—脾胃虚弱，气血生化不足
　　　　　　　　　　　舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃虚弱之象
证机概要——僻失健运，清浊不分
治法——健脾益气，化湿止泻
代表方——参苓白术散加减　　　　　　　　本方补气健脾，渗湿和胃，适用于脾虚神
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　疲、倦怠纳少、大便溏烂者
常用药——人参、白术、山药、扁豆、莲子肉、甘草——健脾益气
　　　　　　　　　　茯苓、薏苡仁—淡渗