中医内科学(七版)-第29部分

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　发晕厥，头晕，胸闷，痰多等证
常用药——半夏、茯苓、陈皮—健脾燥湿化痰
　　　　　　　　　　胆南星—清热化痰
　　　　　　　　　　枳实—导气下行
　　　　　　　　加苏子、白芥子—化痰降气
加减——痰湿化热（口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数）—加黄芩、栀子、竹茹、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　栝楼仁
　　　　附：暑厥
症状——发于暑热夏季，或高温环境下感受暑邪
　　　　　　　　胸闷身热，面色潮红—邪热内闭
　　　　　　　　眩晕、头痛—感受暑邪，暑热上犯于脑
　　　　　　　　谵妄—暑热扰心，元神散乱
　　　　　　　　舌红干，脉洪数
治法——清暑益气，开窍醒神
代表方——急救：清开灵注射液，静滴
　　　　　　　　　　　　　　　　万氏牛黄清心丸、紫雪丹灌服或鼻饲
　　　　　　　　　　　　　　　　将患者移至阴凉通风处，吸氧、输液、降温
　　　　　　　　　　汤剂：白虎加人参汤或清暑益气汤
常用药——白虎汤—清热解暑
　　　　　　　　　　人参—益气保津
　　　　　　清暑　　　　西洋参—生津益气
　　　　　　益气　　　　麦冬、知母—滋阴清热
　　　　　　　汤　　　　　黄连、竹叶、荷梗、西瓜翠衣——、清解暑热
临证备要——芳香辟秽汤：藿香15，佩兰10白蔻10，白芥子10，滑石10，
　　　　　　　　　　　　郁金6，厚朴6，杏仁6，苡仁20，送服玉枢丹。
　　　　附：食厥
症状——暴饮过食，又骤逢恼怒之后，突发昏厥，气息窒塞，脘腹胀满，舌苔
　　　　　　　　厚腻，脉滑实
治法——和中消导
代表方——急救：昏厥发生于食后不久，先用盐汤探吐以祛实邪
　　　　　　　　　　汤剂：继用保和丸合神术散
常用药——山楂、神曲、莱菔子—消食化滞
　　　　　　　　　　藿香、苍术、厚朴、砂仁—理气化浊
　　　　　　　　　　半夏、陈皮、茯苓—健脾化痰
　　　　预防调护
　　　　1．加强锻炼，注意营养，增强体质。
　　　　2．加强思想修养，陶冶情操，避免不良的精神和环境刺激。
　　　　3．对已发厥证者，要加强护理，密切观察病情的发展变化，采取相应的措施救治。
　　　　4．患者苏醒后，要消除其紧张情绪，针对不同的病因予以不同的饮食调养。
　　　　5．所有厥证患者，均应严禁烟酒及辛辣香燥之品，以免助热生痰，加重病情。

　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第三章　　　　　　　脾胃系病证
　　　　　　　　　概述
　　　　一、脾胃的生理功能与特点
生理　　脾——主运化，主升清，主统血，主肌肉、四肢
　　　　　　胃——主收纳、腐熟水谷，主通降，与脾相表里。
　　　　　　脾胃——共为后天之本，气血生化之源，四肢百骸、五脏六腑皆赖以养
生理特点：胃主纳，脾主化。
　　　　　　　　　　脾主升清，胃主降浊　　　　　　　　　　　　　一纳一化，一升一降→生化气血
　　　　　　　　　　脾喜燥而恶湿，为太阴湿土之脏
　　　　　　　　　　胃喜润而恶燥，为多气多血之腑
　　　　二、脾胃的病理特征
　　　　脾胃的病理主要表现在收纳、运化、升降、统摄等功能的异常
　　　　脾病多虚，胃病多实。
脾　　运化水谷功能减退→机体运化吸收功能失常→便溏、腹胀、倦怠、消瘦
　　　　运化水湿功能减退→水湿内停→湿、痰、饮→泄泻→
胃　　收纳、腐熟水谷及通降功能失常→食欲不振
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→中气不能运行→胃痛、痞满、便秘
　　　　胃失和降，胃气上逆→嗳气、恶心、呕吐、呃逆
　　　　三、脾胃与其它脏腑的关系
肾　　脾虚化源不足→五脏之精少而肾失滋养
　　　　肾阳虚衰→脾失温煦，运化失职→泄泻
肝　　生理：肝木疏土，助其运化
　　　　　　　　　　脾土营木，利其疏泄
　　　　病理：肝郁气滞→乘脾犯胃→胃痛、腹痛　
　　　　四、治疗要点
　　　　1．根据脾胃的生理特点组方遣药　　　　　　　　　　　　　　　　　常用甘凉滋润之剂
①生理　　胃为阳土，喜润恶燥　　　　　病理　　燥热易伤胃阴　　　慎用辛香燥热之药
　　　　　　脾为阴土，喜燥恶湿　　　　　　　　　　　湿易伤脾——多用醒脾化湿之剂
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　少用甘润滋腻之品
②生理　　脾气主升——脾以升为健　　　　　病理　　　　常用健脾益气升提之品
　　　　　　胃气主降——胃以降为和　　　　　　　　　　　　　多用和中、益胃、降逆之药
③实则阳明——胃病多实、多热——多用消导、和胃、泄热之品
　　虚则太阴——脾病多虚、多寒——常用健脾、行气温中之品
④六腑以通为用，传化物而不藏——治疗胃肠病证，常以通为主法
　　　　2．久病注意活血通络
久病入络，久痛入络——脘腹久痛、噎膈——注意活血通络、散结消瘀
　　　　3．注意整体治疗
　　　　由他脏病变引起之脾胃病证——全面考虑，注意整体治疗
　　　　　　　　肝郁克脾——疏肝扶脾
　　　　　　　　脾肾阳虚——温补脾肾
　　　　　　　　心脾两虚——补益心脾
　　　　脾胃有病也可波及其它脏腑，见于其它系统疾病


　　　　　　　　　第一节　　　　　　　　胃　　　　　　　　　痛

　　　　定义
　　　　胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主证的病证。
　　　　释义
胃——位于膈下，上口为贲门，接于食道，下口为幽门，连于小肠
脘——胃腔。胃之上口贲门为上脘，胃之中部为中脘，胃之下口幽门为下脘。
　　　　故胃痛也称胃脘痛，所谓“胃脘当心而痛”（《素问？至真要大论》）
　　别名
　　　　心口痛——俗称。因胃痛最常见的部位是在上腹部，临近心窝处
　　　　胃心痛——古称。如《灵枢？厥病篇》：“胃心痛也，取之大都、太白”。
　　　　心腹痛——《景岳全书》
　　　　心胃痛——《寿世保元》
　　　　流行
　　　　消化性溃疡是全球性的多发病。据国外资料估计，大约10％的人一生中患过消化性溃疡。据上海16所大、中型医院的资料分析，经X线钡餐和（或）内镜证实的性滑行溃疡的患病率为5。8％。北京协和医院从1978…1991年，经胃镜检查证实的消化性溃疡患者占同期内科就诊总病例数的0。33％。消化性溃疡的发病率据估计；约占整个人群的10％…20％。男女之比约为2。6…6。5比1。
　　　　慢性胃炎也十分常见，约占接受胃镜检查病人的80％…90％，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。中医治疗慢性胃炎疗效颇佳，有效率可达40％…73％。
　　　　历史沿革
　　　　1．胃痛首见于《内经》。对病因病机、临床表现、治法有详细的论述
　　　　　　　　　　　　与肝郁有关——“木郁之发……民病胃脘当心而痛”
病因病机　　　　寒凝气滞——《素问？至真要大论》
　　　　　　　　　　　　寒邪入侵，气血壅滞——《素问举痛论》
症状治法——“胃病者，腹真胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食
　　　　　　　　　　　　　不下，取足三里也。”（《灵枢？邪气脏腑病形篇》）
　　　　2．《千金要方》所载九种心痛，实际上多指胃脘痛而言。
　　　　3．明代以前医家，多将胃痛与心痛混淆，明代医家始明确加以区分。
　　　　王肯堂《证治准绳？心痛胃脘痛》：“或问丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃，各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名。岂胃脘痛即心痛者哉！”
　　　　4．明清时代的中医文献，重点论述了本病的病因病机及其辨证治疗。
　　　　《寿世保元》阐明了饮食不节致胃脘痛；《景岳全书》强调了“气滞”这一因素，治疗以“理气为主”。叶天士强调“久痛入络”，治疗胃痛当明其在气在血，而施以理气活血之法。
　　　　范围
西医——急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂症、十二　
　　　　　　　　指肠炎、功能性消化不良
　　　　病因病机
　　　　一、病因
　　　　1．外邪犯胃
寒、热、湿邪→内客于胃→胃脘气机阻滞→不通则痛
寒暖失宜→外感寒邪，内客于胃→寒邪收引→气机凝滞，胃气失和→胃痛
　　　　《素问？举通痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”
　　　　幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，90％以上的慢性胃炎有Hp感染，也是引起消化性溃疡的重要病因。Hp在十二指肠溃疡病患者的检出率为95％…100％；胃溃疡为70％…75％。
　　　　2．饮食伤胃
饮食不节，饥饱无常→损伤脾胃→胃气壅滞→胃失和降→不通则痛
过食辛辣刺激，肥甘厚味，恣饮酒浆→蕴湿生热→湿热中阻，灼扰胃腑→胃痛
　　　　据统计，一般在野外作业的，如地质勘测人员，专业司机等，往往由于饮食无规律，而患消化性溃疡的人较多。
　　　　食物对胃黏膜可引起理化性质的损害作用。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是胃炎与溃疡病发生的有关因素。在饮食不当情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均能损伤胃黏膜而导致溃疡形成。饮食不节可使黏液分泌、胃黏膜屏障完整性、黏膜血流和上皮细胞的再生中的一个或几个因素受到干扰，PH梯度便会降低，保护性屏障便遭到破坏，而发生溃疡病。
　　　　3．情志不畅
忧思恼怒，情志不遂→肝失疏泄，气失条达→肝气郁结，横逆犯胃→胃失和降　
肝郁日久化火→郁火乘胃→肝胃郁热→胃络不畅→胃脘灼热而痛
久病入络，气滞日久→血行不畅→血脉凝涩，瘀血内结→胃络瘀阻→不通则痛
　　　　现代医学认为，心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。火灾、水灾、空袭等意外事故所造成的心理影响，往往可引起应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔。精神创伤如丧偶、离婚、事业失败、恐惧等，与消化性溃疡的发病也有一定的关系。当机体处于高度精神紧张或应激状态时，可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能和心理行为等方面的改变，从而引起胃酸分泌增加或（和）减弱胃十二指肠黏膜抵抗力，增加对消化性溃疡的易感性；诱发消化性溃疡，甚至出现并发症。
　　　　据国外学者的研究：消化性溃疡患者，战时多于平时，在第二次世界大战时期中，1942年比战前多3倍，1943年比战前多5倍。；在某些参战国居民中，亦发现消化性溃疡患者在普通内科人群中增至20％。
　　　　急性胃炎的发病，也可因过度紧张等应激状态下，可兴奋交感神经和迷走神经，前者使胃黏膜血管收缩，血流量减少，后者则使胃黏膜下动静脉短路开放，促使黏膜缺血缺氧加重，导致胃黏膜上皮损害，发生糜烂和出血。
　　　　4．素体脾虚
素体脾胃虚弱，劳倦过度，饮食所伤，久病→中焦虚寒→脉络失于温养
热病伤阴，胃热郁火耗伤胃阴，久服香燥理气之品→胃络失于滋养→隐隐作痛
　　　　现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡系单独遗传，互不相干胃溃疡患者家族中，胃溃疡的发病率较正常人高3倍；十二指肠溃疡患者的家族中，较多发生的十二指肠溃疡。十二指肠溃疡的发病与ABO血型和血型物质ABH分泌状态这二个基因特性有关。O型血者十二指肠溃疡的发病率较其它血型高1。4倍；血型物质ABH非分泌者患十二指肠溃疡发病率比分泌者高1。5倍（正常人80％为分泌者），而非分泌者O型血者的上而指肠溃疡的发病率比对照组则高2。5倍。
　　　　二、病机
　　　　1．基本病机——胃气郁滞，胃失和降，不通则痛
生理——胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主收纳腐熟水谷，胃气以
　　　　　　　　和降为顺，胃气宜通，不宜郁滞
病理——感受外邪，内伤饮食，情志失调，劳倦过度→伤及于胃→胃气失和，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　气机郁滞（气滞血瘀，宿食停滞，胃气郁滞）→不通则痛
　　　　　　　　阳气不足，中焦虚寒→胃络失于温养
　　　　　　　　胃阴不足→胃失濡养　　　　　　　　　　　　　　　　　→脉络拘急→气血运行不畅↗
　　　　2．病位——胃，与肝脾关系密切，涉及胆、肾
　　　（1）胃与肝
生理——肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄
　　　　　　　　胃属土，为多气多血之腑，喜濡润而主受纳
　　　　脾胃的受纳运化、中焦气机的升降——有赖于肝之疏泄——土得木而达
病理——肝气郁结→易于横逆犯胃→木旺克土，土虚木乘→气机痞阻→肝郁胃　
　　　　　　　　肝气久郁→气滞血瘀→胃络瘀阻→血瘀胃痛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　痛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　《医学正传胃脘痛》：“木气被郁，发则太过，故民病有土贼木贼之候”
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