中医内科学(七版)-第27部分

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备选方——河车大造丸（紫河车、杜仲、牛膝、炙龟板—补肾益精填髓；人参、
　　　　　　　　　　生地黄、天麦冬—大补气血而益真气；黄柏—清相火）
加减——①肝肾阴虚，年老智能减退，腰膝酸软，头晕耳鸣—去人参、白术、
　　　　　　　　紫河车、鹿角胶，加怀牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌
　　　　　　　　②兼肾阳亏虚（面白无华，形寒肢冷，口中流涎，舌质淡）—加附子、
　　　　　　　　　巴戢天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉
　　　　　　　　③肾阴不足，水不制火（兼言行不经，心烦溲赤，舌红少苔，脉细而
　　　　　　　　　弦数）—知柏地黄丸加丹参、莲子心、石菖蒲（清心宣窍）
临证备要——①若肝肾阴虚，痰瘀阻窍化风，症见头昏眩晕，手足发麻，失眠，
　　　　　　　　　　　　记忆力减退，爆发性苦笑，易怒，易狂，手指振颤；重者发作癫
　　　　　　　　　　　　痫，偏瘫失语，舌质红苔黄，脉弦滑数，可用桑女三甲汤（罗忠
　　　　　　　　　　　　彪）：桑寄生、女贞子各20，白芍、天冬、生地各15，龙骨、牡
　　　　　　　　　　　　蛎、龟板各30。适用于脑血管性痴呆早期。②养阴益肾汤（梁炜）
　　　　　　　　　　　　枸杞子、制首乌、玉竹、女贞子、麦冬、灵芝、石菖蒲、赤芍、
　　　　　　　　　　　　郁金各10，丹参15、菊花6。适用于脑动脉硬化痴呆早期。
　　　　2．脾肾两虚证
症状——表情呆滞，沉默寡言，记忆力减退，失认失算，口齿含糊，词不达意
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　—脾肾亏虚，气血衰少，元神失用
　　　　　　　　伴食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，肌肉萎缩—脾虚不运，气血不足
　　　　　　　　四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻—脾肾阳虚，失于温煦
　　　　　　　　腰膝酸软，脉沉细弱，双尺尤甚—肾虚
　　　　　　　　舌质淡白，舌体胖大，苔白—脾虚
　　　　　　　　舌红少苔或无苔—肾阴亏虚
证机概要——气血亏虚，肾精不足，髓海失养
治法——补肾健脾，益气生精
代表方——还少丹加减　　　　　　　　　　（《医方集解》）
常用药——熟地、枸杞子、山萸肉—滋阴补肾
　　　　　　　　　　肉苁蓉、巴戟天、小茴香—补肾助阳
　　　　　　　　　　杜仲、怀牛膝、楮石子—补益肝肾
　　　　　　　　　　人参、茯苓、山药、大枣—益气健脾
　　　　　　　　　　石菖蒲、远志、五味子—交通心肾，宣窍安神
加减——①肌肉萎缩，气短乏力—紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪
　　　　　　　　　②食少纳呆，头重如裹，时吐痰涎，头晕时作，舌苔腻者—酌减滋
　　　　　　　　　肾之品，加陈皮、半夏、苡仁、白蔻、藿香、佩兰（健脾化湿和胃）
　　　　　　　　　③食少脘痞，舌红少苔—去肉苁蓉、巴戟天、小茴香，加天花粉、麦
　　　　　　　　　　　　冬、玉竹、石斛、生谷麦芽（养阴生津）
　　　　　　　　　④肝肾阴虚，阴虚火旺（腰膝酸软，颧红盗汗，耳鸣如蝉，舌瘦质红
　　　　　　　　　　少苔，脉沉细弦数）—改用知柏地黄丸佐滋阴熄风之品
　　　　　　　　　⑤脾肾阳虚—金贵肾气丸加干姜、黄芪、白蔻
临证备要——老年性痴呆、早老性痴呆属于心肾亏虚（神呆神疲，心悸易惊，
　　　　　　　　　　　　傻哭傻笑，善忘不识家人，气短无力行动，目光呆滞，重听耳聋，
　　　　　　　　　　　　舌质淡，苔薄白，脉弱。益气补肾宁心汤：党参、黄芪、生地、
　　　　　　　　　　　　熟地、茯苓、山萸肉、枣仁、泽泻、龙骨各10，山药15，龟板30，
　　　　　　　　　　　　远志5，龟板15，五味子3。水煎服，日1剂。连服2…3月。
　　　　3．痰浊蒙窍证
症状——表情呆钝，智力减退，苦笑无常，喃喃自语，或终日不语，呆若木鸡
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　—脾胃虚弱，聚湿成痰，痰积胸中，蒙蔽清窍
　　　　　　　　伴不思饮食，脘腹胀满，痞满不适—脾虚不运，痰湿中阻，气机不利
　　　　　　　　口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑—脾虚痰湿内胜之象
证机概要——痰浊上蒙，清窍被阻
治法——豁痰开窍，健脾化浊
代表方——涤痰汤加减　　　（《济生方》）
　　　　　　　　　　本方重在豁痰开窍，兼益气健脾，适用于痰浊蒙窍之痴呆
常用药——二陈汤—燥湿化痰
　　　　　　　　　　枳实、竹茹、南星—理气涤痰
　　　　　　　　　　石菖蒲、远志、郁金—化痰开窍
备选方——①洗心汤　　　　　（《辨证录》）
　　　　　　　　　　党参、甘草—补益中气
　　　　　　　　　　半夏、陈皮、神曲—健脾化痰和胃
　　　　　　　　　　附子—助阳化痰
　　　　　　　　　　茯神、枣仁—宁心安神
　　　　　　　　　　菖蒲—祛痰开窍
　　　　　　　　②肝郁化火，灼伤肝血心液（心烦躁动，言辞颠倒，歌笑不休，甚至
　　　　　　　　　反喜污秽，或喜食碳灰）—改用转呆汤（人参、当归、半夏、柴胡、
　　　　　　　　　附子、酸枣仁、石菖蒲、茯神、白芍、神曲、柏子仁、　天花粉）
　　　　　　　③风痰瘀阻（眩晕或头痛，失眠或嗜睡，或肢体麻木阵作，肢体无力或
　　　　　　　　　僵直，脉弦滑）—半夏白术天麻汤　
　　　　　　　　　
加减——①脾虚明显者—党参、白术、麦芽、砂仁
　　　　　　　　②头重如裹，苦笑无常，喃喃自语，口多涎沫者—重用陈皮、半夏、
　　　　　　　　　　　　　　　胆南星，加莱菔子、全栝楼、浙贝母
　　　　　　　　③痰浊化热，干扰清窍，舌质红，苔黄腻，脉滑数—栝楼、栀子、黄
　　　　　　　　　　　　　　　芩、天竺黄、竹沥
　　　　4．瘀血内阻证
症状——表情呆钝，言语不利，善忘，易于惊恐，思维异常，行为古怪—瘀血
　　　　　　　　　　　　　　内阻，脑脉不通，脑气不得与脏气相接，脑神逆乱
　　　　　　　　伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗，或有瘀点、瘀斑，脉
　　　　　　　　　　　　　细涩—瘀血内阻之象
证机概要——瘀血阻滞，脑脉痹阻
治法——活血化瘀，开窍醒脑
代表方——通窍活血汤加减　　　　　　本方活血化瘀，开窍醒脑，适用于瘀血阻滞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　脑脉，脑脉痹阻脑气所致的痴呆
常用药——麝香—芳香开窍，活血散结通络
　　　　　　　　　　桃仁、红花、赤芍、川芎—活血化瘀
　　　　　　　　　　葱白、生姜、—通阳开窍——石菖蒲、郁金
加减——①久病伴气血不足—加熟地、党参、黄芪
　　　　　　　　②气虚血瘀为主—补阳还五汤加减：黄芪、当归、党参、桃仁、红花
　　　　　　　　　赤芍、川芎、地龙水蛭、菖蒲、远志、郁金
　　　　　　　　③气滞血瘀—血府逐瘀汤加减
　　　　　　　　④瘀血日久，阴血亏虚—加熟地阿胶、鳖甲、制首乌、女贞子
　　　　　　　　⑤久病血瘀化热，致肝胃火逆（头痛、呕恶）—钩藤、菊花、夏枯
　　　　　　　　　　　　草、丹皮、栀子、竹茹、生地黄
　　　　　　　　⑥痰瘀交阻（头重、口流黏沫，舌质紫暗，有瘀斑，苔厚腻）—加半
　　　　　　　　　　　夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星
　　　　　　　　⑦病久入络—全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙、水蛭、天麻、葛根
　　　　　　　⑧兼肾虚（口中流涎，舌淡紫胖，苔腻或滑）—益智仁、补骨脂、山药
临证备要——①桃仁复苏汤（刘寿康）：桃仁、生大黄、桂枝、菖蒲、远志各10，
　　　　　　　　　　　　朱砂15，龙骨、牡蛎各30，蜈蚣2条，玄明粉10（冲）甘草6
　　　　　　　　　　　　适用于老年性痴呆体质壮实者。②益气化瘀醒脑汤（谢昌仁）：党
　　　　　　　　　　　　参30，黄芪60，丹参20，桃仁、川芎各10，地龙15，红花5，
　　　　　　　　　　　　天竺黄、石菖蒲、远志各6，鹿角霜15。③健脑散（朱良春）：红
　　　　　　　　　　　　人参15，地鳖虫、三七、当归、枸杞子各21，制马钱子、川芎各
　　　　　　　　　　　　15，地龙、制乳香、制没药、炙全蝎各12　，紫河车、鸡内金各24，
　　　　　　　　　　　　血竭、甘草各9。研极细末，装入胶囊，每服4。5，早晚送服。
　　　　专方辨证论治
　　　　1．桃仁复苏汤　　桃仁、生大黄、玄明粉（分冲）桂枝、石菖蒲、远志各10　　龙骨、牡蛎各30（先煎）　　朱茯神15蜈蚣2条甘草6。水煎服，日1剂。逐瘀宁神，醒脑开窍。
　　　　　2．加味通窍活血汤　　赤芍12　川芎6…10当归12桃仁10红花10麝香0。2（冲）黄芪30枸杞子15山楂15菖蒲12生姜3大枣5…10。水煎服；日1剂。益气活血；开窍醒脑。
　　　　3．加味四逆散　　柴胡5白芍15枳实6甘草3丹参15菖蒲5益智仁6茯苓9半夏9远志6红枣6枚。水煎服，日1剂。开郁健脾，化痰宣窍。
　　　　
　　　　预防调摄
　　　　1．饮食起居调摄：养成规律的生活习惯，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，多食具有补益肾精作用的食疗之品，如核桃、黑芝麻、山药等，并戒烟。
　　　　2．精神调摄：帮助病人正确认识和对待疾病，解除思想顾虑。解除情志因素，避免情志内伤。
　　　　3．智能训练：对病人耐心细致地进行智能训练，使之掌握一定的生活和工作技能，多参加社会活动，或练气功、太极拳等，避免过逸恶劳。
　　　　4．护理：重症病人注意防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。
　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　

　　　　　　　　

　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　　　　




　　　　　　　　　第七节　　　　　　　厥　　　　　　　　　证

　　　　定义
　　　　厥证——是以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主要临床表现的一种病证。
轻者—在短时间内苏醒
重者—昏厥时间较长，严重者甚至一厥不复而导致死亡
　　　　释义
　　　　厥的含义有多种：
　　　　1．发病形式：即突然昏倒，不省人事。《素问？大奇论》：“暴厥者，不知与人言”。即以暴死为厥。
　　　　2．指病理机制：指气机逆乱，气血败乱。“厥者，逆也”，“厥者，尽也”。《灵枢？五乱篇》：“乱于臂胫，则为四厥。”
　　　　3．临床表现：以四肢逆冷、手足不温为厥。《素问？厥论》：“寒厥之为寒也，必从五指而上于膝。”
　　　　4．六经形证：如《素问？厥论》叙述的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴之厥。如《素问？厥论》：”阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言。”此指神志病证而言，现已不用。
　　　　今论之厥证，主要指前二者而言。第三种，可能是，也可能不是厥证。
　　　　历史沿革
　　　　1．厥证的病名首见于《内经》，但不同篇章中其含义各异（不同名称大约有30种），概之有四：①以暴死为厥：《素问？调经论》：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。”②以四末逆冷为厥。③以气血逆乱病机为厥。④以病情严重者为厥。
　　　　《内经》对厥证的病机认为是气机逆乱、气血运行悖逆所致。《素问？生气通天论》：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问？厥论》：“阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥。”
　　　　2．仲景论厥，承袭了《内经》中手足厥冷为厥的论点，且以外感发厥为主，认为寒厥与热厥的病机为阴阳失去相对平衡，不能顺接的结果。“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也‘。并创四逆汤、通脉四逆汤、当归四逆汤等厥证的代表方。
　　　　3．宋金元时代，皆宗仲景之说，所论以外感发厥，四肢逆冷为主。
　　　　4．明清以来，区分了外感发厥与内伤杂病厥证。张景岳总结明代以前对厥证的认识，认为厥证的含义有两个方面：在《内经》和《伤寒论》中则为手足逆冷，故分为寒厥、热厥、阴厥、阳厥，发生于杂病中则为突然昏倒，故分为气、血、痰、酒、色之厥。
　　　5．分类：
　　　　（1）《内经》有大厥、薄厥（多指中风病）、热厥、寒厥之称。如“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。”
　　　　（2）《金贵要略》分外感、内伤两大类。《医学入门？外感寒暑》明确区分为外感发厥与内伤杂病厥证。
　　　　（3）元张子和《儒门事亲》将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等
　　　　（4）清代医家予以总结、完善，提出了气、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥。
　　　　范围
中医——内伤杂病中突然发生的一时性昏倒不省人事为主症，伴四肢厥冷
　　　　　　　　的病证
西医——癔病、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖昏迷、排尿性晕厥、直立性
　　　　　　　　低血压、出血性或心源性休克、精神性疾病患者所出现的厥证
　　　　病因病机
　　　　一、病因
　　　　1．情志内伤
　　　　七情刺激，气逆为患，以恼怒所致者为多
所愿不遂→肝气郁结→郁久化火→肝火上炎
大怒→气逆→气血并走于上　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→阴阳之气不相顺接→厥证
惊骇恐吓→脏腑功能失调→气逆上冲，清阳不升
　　　　2．体虚劳倦