中医内科学(七版)-第113部分
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颤证病人生活要有规律，保持心情愉快和情绪稳定。乎时注意加强肢体功能锻炼，适当
参加力所能及的体育活动，如太极拳、八段锦，内养功等。病室应保持安静，通风好度宜人。对卧床不起的患者，注意帮助患者翻身，经常进行肢体按摩，以防发生褥疮发生褥疮，要及日寸处理，按时换药，保持创口干燥，使褥疮早日愈合。
＇结 语＇
温
本病足以头部或肢体摇动．颤抖为主要临床表现的病证？其常见原因有年老体虚、情志过极，饮食失宜、劳逸失当或其它慢性病证敛使月？／R卑肾病损。肝藏血主筋，血虚筋脉失养，则风动而颤；脾为气血生化之源，主四肢、肌肉，脾虚则生化不足，不能濡养四肢筋脉；肾阳虚衰，筋脉失于温煦；肾虚精亏，筋脉失于润养，神机尖用，而筋惕肉困，渐成颤证。治疗缓则以治本为主，急则以治标为主。治本子滋补肝肾，益气养血，凋补阴阳；治标予熄风，祛痰，化瘀：临床各种证型均町适当配伍熄风止颤之品。风阳内动者，宜潜阳；痰热动风者，宜清热化痰熄风；气血亏虚者，宜补益气血；髓海不足者，宜填精益髓；阳气虚衰者，宜补肾温阳？对本虚标实、虚实夹杂者，宜标本兼治，灵活变通。本病为难治病证，部分患者呈逐年加重倾向，因此，除药物治疗外，还应重视调摄：
＇临证备要＇
J．颤证病在筋脉，与肝．脾、肾关系密切，肝风内动，筋脉失养是其基本病机。肝藏血主筋，脾为气血生化之源，主肌肉，肾藏精生髓，肝、脾，肾亏损，则阴精不足，筋脉失养而致肢体震颤，因此，养肝健睥益肾是治本之法。痰浊瘀血阻滞经脉，气血不畅，筋脉失养者，据“血行风自灭”之理，临证当用养血活血，化痰祛瘀通脉之品，对提高治疗效果有重要意义，
2．颤证属“风病”范畴，临床对各证型的治疗均可在辨证的基础上配合熄风之法，而清热、平肝，滋阴、潜阳等也常与熄风相伍，常用的药物有钩藤，白蒺藜，天麻、珍珠母，生龙骨，生牡蛎、全蝎、蜈蚣，白僵蚕等。其中虫类药不但熄风定颤， 臣有搜风通络之功。正如叶天士所言： “久病邪正1昆处其间，？卓木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪”。运用虫类药物．以焙研为末吞服为佳，人煎剂效逊？临床证明，羚羊角粉在颤证的治疗上有肯定的疗效，久颤不愈者可配合应用，但其价格较贵，临证可用山羊角代替。
3．年高病久，冶宜缓图。因老年体衰，加之震颤臼久，脏腑气血失凋，病理变化复杂，往往难以迅速收效，欲过分求速反易招致诸多变证，故治疗只宜缓缓图之，慎用耗伤气血阴阳等攻伐之品。如能减轻症状，控制发展，则应坚持治疗。
＇医案选读＇
李某，男，85岁：
震颤，四肢失灵活，右重，形胖痰甚，颜面青黄微浮，饮食尚可，二便调和。壮年饮酒过多，湿甚生痰，隧道寒凝，痹而不通，筋失濡养，以致震颤，手足运动失灵。六脉皆沉，是为六阴之脉，俗谓寒湿之体。舌质淡而不红，苔白而滑腻，也属痰湿之征。治宜温运中
中医内科学
州，化痰柔筋，用导痰汤化裁、季秋之后，合苓桂术甘汤，四斤丸加减为丸，冀痰消筋柔，隧道畅通，营卫调和，震颤之患，可能减轻。处方：
茯苓6克 半夏6克 化橘红4．5克 炙甘草3克 姜制南星4．5克 炒白芥子6克明天麻6克 钩藤6克 远志3克 生姜3片
丸药方：明天麻120克，淡苁蓉120克，香木瓜120克，川牛膝120克，前四味用米醋半斤浸一宿曝干，法半夏60克，云茯苓60克，化橘红30克，白芥子（炒香，研细）30克，姜南星30克，熟附子15克，虎胫骨（另为细末）15克，沉香（另为细末，勿用火烘）15克，桂枝（去皮）30克，生白术30克，甘草15克。共研为细末，和匀，炼蜜为丸，每丸重
6克，早晚各服1丸，细嚼白汤下。
（中医研究院．蒲辅周医疗经验？痰湿痹证震颤
病案二
张某，男，73岁。初诊：1991年6月15日。
人民卫生出版社．1976）
主诉：右手震颤2年余，伴反应迟钝半年。患者来诊时右手不停振掉，如搓丸数票。平时不能持筷拿物，经常打碎碗碟，行走不稳，起步维艰，两年来逐渐加重。精神不振，反应迟钝，近事过目即忘。腰酸足麻，小便淋沥，夜尿频多，面色黯红而枯槁。舌质暗红，苔薄黄，脉细滑。脑CT提示： “脑萎缩、腔隙性脑梗死”；脑血流图示： “两侧供血不平衡，左侧血流速度及流量下降，脑血管外周阻力增大”。患者高血压，高脂血症、糖尿病、腰椎病多年。
此乃高年体虚，多病交织，肝肾亏虚为本，风痰阻络为标。治当熄风潜阳，化痰祛瘀，兼顾培补肝肾，方用：炙鳖甲15克（先煎），生石决明30克（先煎），牡蛎25克（先煎），炮山甲10克（先煎），炙水蛭5克，赤白芍各12克，炙僵蚕10克，广地龙10克，制首乌12克，大生地12克，制黄精12克，川石斛10克，怀牛膝12克。
服药7剂有效。服2个月再诊：原方去炮山甲，加枸杞子10克，加重培本之效。
又诊：服药4月来，精神良好，反应灵敏，舌色改善，面容亦稍丰泽，右手震颤明显减轻，有时已可不抖，生活亦已自理，唯有下肢仍有时麻木，两便正常，苔薄舌淡红，脉细滑。原法有效，因风象大减，转以培补肝肾为主，方用：大生地15克，制首乌15克，制黄精10克，枸杞子10克，赤白芍各12克，潼刺蒺藜各10克，黄芪15克，炙鳖甲15克（先煎），生石决明30克（先煎），制南星10克，水蛭5克，川芎10克，丹参12克。
又服2月，右手震颤基本消失，唯激动和紧张时仍抖。遂以本方稍事加减，予以巩固。连续服药近5年，震颤已完全不发，其它自觉症状也均消失，血压平稳，糖尿病等兼病也得
到控制。
＇樊蓥．周仲瑛治疗震颤麻痹的经验．中医杂志．1996；37（11）：663＇
＇文献摘要＇
《素间？脉要精微论》：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。……骨者髓之府，不能久立骨将惫矣。”
下篇 各沦 第七章 肢体经络病证
《素问？至真要大论》：“筋骨掉眩清厥，甚则人脾……头顶痛重而掉瘛尤甚，呕而密默，唾吐清液，甚则人肾，窍泻无度。”“客胜则耳鸣掉眩，甚则咳；主胜则胸胁痛，舌难以言。”“诸风掉眩，皆属于肝”。
《医宗己任编？战振栗》：“大抵气血俱虚，不能养荣筋骨，故为之振摇不能主持也。”“须大补气血，人参养荣汤或加味人参养荣汤；若身摇不得眠者，十味温胆汤倍加人参，或加味温胆汤。”
《医碥？颤振》：“颤，摇也，振，战动也，亦风火摇撼之象。………风木盛则脾土虚，脾为四肢之本，四肢乃脾之末，故曰风淫末疾。风火盛而脾虚，则不能行其津液，而痰湿亦停聚，当兼去痰……风火交盛者，摧肝丸。气虚者，参术汤。心血虚，补心丸。夹痰者，导痰汤加竹沥。老人战振，定振丸。”
第五节 腰痛
腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感，内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。
腰痛一证在古代文献中早有论述。《素问？脉要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。《素问？刺腰痛论》根据经络循行，阐述了足三阴，足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证，并介绍了相应的针灸治疗。《金匮要略？五脏风寒积聚病脉证并治》言：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。《诸病源候论？腰背病诸候》认为，腰痛是由于“肾经虚，风冷乘之”， “劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”在发病方面强调肾虚，风寒留着，劳役伤肾，坠堕伤腰及寝卧湿地等因素，并以突然发作者，称卒腰痛，反复发作，经久不愈者称久腰痛。《丹溪心法？腰痛》渭： “腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。《七松岩集？腰痛》指出：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭挫气之所得，腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见的病因和虚实作丁概括。《张氏医通》、《杂病源流犀烛》总结历代医家对腰痛的论述，归纳为风腰痛．寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛的辨治更为系统。对于腰痛治疗，清代李用粹《证治汇补？腰痛》指出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则，在临床具有重要指导意义。
西医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参考本节辨证论治。如因外科、妇科疾患引起的腰痛，应参照相关教材辨治，不属本节讨论范围。中医内科学？
＇病因病机＇
腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之桌赋不足，肾亏腰府失养；外感为风，寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。
一、病因
1．外邪侵袭
多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，风，寒、湿、热之邪乘虚侵入，阻滞经脉，气血运行不畅而发腰痛。湿性黏滞，所以感受外邪多离不开湿邪为患。
2．体虚年衰
先天禀赋不足，加之劳役负重，或久病体虚，或年老体衰，或房事不节，以致肾之精气虚亏，腰府失养。诚如《景岳全书？杂证谟？腰痛》言： “腰痛之虚证十居八九，但察其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫丧，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证。”
3．跌仆闪挫
举重抬舁，暴力扭转，坠堕跌打，或体位不正，用力不当，摒气闪挫，导致腰部经络气血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留着而发生疼痛。
二、病机
腰为肾之府，由肾之精气所溉，肾与膀胱相表里，足太阳经过之，此外，任、督、带诸脉，亦布其间，所以腰痛病变与肾脏及诸经脉相关。
外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅。寒为阴邪，其性收敛凝闭，侵袭肌肤经络，郁遏卫阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通；湿邪侵袭，其性重着，黏滞，留着筋骨肌肉，闭阻气血，可使腰府经气不运；热邪常与湿合，或湿蕴生热而滞于腰府，造成经脉不畅而生腰痛。
内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养．温煦。精气亏虚则肾气不充，偏于阴虚则腰府不得濡养，偏于阳虚则腰府不得温煦，故发生腰痛。内伤不外乎肾虚，而风，寒，湿、热诸邪，常因肾虚而乘客，内外二因，相互影响，痹阻经脉，发生腰痛。诸如《杂病源流犀烛？腰脐病源流》说：“腰痛，精气虚而即客病也。”
经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通而痛。诚如《景岳全书？杂证漠？腰痛》说：“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞
＇诊查要点＇
一、诊断依据
1．急性腰痛，病程较短明显的按压痛。
2．慢性腰痛，病程较长天气变化等因素而加重。
下篇 各沦 第七章 肢体经络病证
轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有
缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度
3．本病常有居处潮湿阴冷，涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。
二、病证鉴别
1．腰痛与背痛、尻痛、胯痛
腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位不同，应子区别。
2．腰痛与肾痹
腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。
三、相关检查
腰痛是一种多病因疾病，进行血常规、抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、类风湿因子等检查，有助于风湿和类风湿等疾病的�
