中医内科学(七版)-第106部分
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《圣济总录?积聚门》:“症瘕癖结者,积聚之异名也。”
《济生方?下痢》:“大便下血,血清而色鲜者,肠风也;浊而色黯者,脏毒也。”《丹溪心法?痰》:“凡人身上中下有块者,多是痰,……痰夹瘀血,遂成窠囊。”《景岳全书?积聚》:“治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之。《杂病源流犀烛?积聚症瘕痃癖痞源流》: “邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰,为血,皆得与正相搏,邪既胜,正不得而制之,遂结成形而有块。”《医林改错?膈下逐瘀汤所治之症目》:“无沦何处,皆有气血,……气无形不能结块,块者,必有形之血也。血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块”。第七章 肢体经络病证…
肢体经络病证是由于外感或内伤等因素,导致机体病变,出现肢体经络相关症状,甚或
肢体功能障碍、结构失常的一类疾病。肢体即四肢和外在的躯体,与经络相连,具有防御外邪,保护内在脏腑组织的作用,在生理上以通利为顺,在病理上因瘀滞或失养而为病。
经络是经脉和络脉的总称。经脉纵行人体上下,沟通脏腑表里;络脉横行经脉之间,交错分布在全身各处。《灵枢?海沦》篇说:“经脉者,内属于脏腑,外络于肢节。”揭示了经络与人体的有机联系。《灵枢?本脏》篇云:“经脉者,可以行气血而营阴阳,濡筋骨利关节者也。”概括了经络的功能作用。经络在人体,内联五脏六腑,外络四肢百骸,是沟通内外,联系上下,运行气血,输布营养,维持机体生命活动的网络系统。经络与脏腑,骨骼、筋脉,肌表等有机相联,既是躯体各部的联络系统,运行气血的循环系统,主束骨而利关节的运动系统,又是疾病传变的反应系统,抗御外邪的防卫系统。在病理状态下,经络受邪,痹
阻不通;脏腑戕伤,脉络受病,均可导致疾病的发生。
肢体经络病证涉及范围较广,本章仅就痹证,痉证、痿证、颤证、腰痛展开讨论。而与经络肢体相关的其它病证,将在本书相关章节或有关学科中讨论。
第一节 痹证
痹证是由于风,寒,湿,热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨、关节、肌
肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木,或关节屈伸不利,僵硬,肿大,变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉,重者可内舍于脏。
中医文献中有关痹证的沦述相当丰富。《内经》不仅提出了痹之病名,而且对其病因病机、证候分类以及转归,预后等均作了较详细的沦述。如《素问?痹论》指出:“风,寒,湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”《素问?四时刺逆从论》云:“厥阴有余病阴痹,不足病生热痹”。因感邪季节、患病部位及临床症状的不同, 《内经》又有五痹之分。《素问?痹论》曰: “以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹。”《素问?痹论》还以整体观阐述了痹与五脏的关系: “五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。脉痹不已,复感于邪,内舍于心。肌痹不已,复感于邪,内舍于脾。皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”。并在预后方面指出:
“其人脏者死,其留连筋骨者痛久,其留连皮肤者易已。”
历代医家还根据疾病的不同症状特点,赋予不同的病名
在治法方药上亦渐趋丰富。张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹,历节之名,其中历节病的特点是遍历关节疼痛,所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方,至今仍为临床常用。巢元方《诸病源候论》又称为“历节风”;王焘纱+台秘要》述其症状痛如虎咬,昼轻夜重,而称“白虎病”;严用和《济生方》则称“白虎历节”;未丹溪《格致余沦》又称“痛风”;王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”,手指关节肿大者称为“鼓槌风”;李中梓《医宗必读?痹》阐明“治风先治血,血行风自灭”的治则;叶天士对痹久不愈,邪人于络,用活血化瘀法治疗,并重用虫类药剔络搜风,对临床均有较大指导意义。
本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关,常见疾病如风湿性关节炎、类风湿性关节炎,反应性关节炎,肌纤维炎、强直性脊柱炎,痛风等,它如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时,均可参考本节内容辨证论治。
'病因病机'
痹证的发生与体质因素、气候条件,生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础,感受外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本,病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节,甚则影响脏腑。
一、病因
1.外因
外因为痹证发生的条件。
(1)感受风寒湿邪:久居潮湿之地,严寒冻伤,贪凉露宿、睡卧当风,暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等,外邪注于肌腠经络,滞留于关节筋骨,导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛,而有行痹,痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛,内有蓄热,复感风寒湿邪,可从阳化热;或风寒湿痹经久不愈,亦可蕴而化热。
(2)感受风湿热邪:久居炎热潮湿之地,外感风湿热邪,袭于肌腠,壅于经络,痹阻气
血经脉,滞留于关节筋骨,发为风湿热痹
2, 内因
内因为发病的基础。
(1)劳逸不当:劳欲过度,将息失宜防御机能降低,汗出肌疏,外邪乘袭。
精气亏损,卫外不固;或激烈活动后体力下降
(2)久病体虚:老年体虚,肝肾不足,肢体筋脉失养;或病后、产生气血不足,腠理空疏,外邪乘虚而人。如《济生方?痹》所云:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”
此外,恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物,导致脾运失健,湿热痰浊内生:或跌仆外伤,损及肢体筋脉,气血经脉痹阻,亦与痹证发生有关。
二、病机
风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节,肌肉,经脉闭阻,不通则痛,是痹证的基本病机。患者平素体虚,阳气不足,卫外不固,腠理空虚,易为风、寒、湿、热之
邪乘虚侵袭,痹阻筋脉,肌肉、骨节,而致营卫行涩,经络不通,发生疼痛、肿胀、酸楚,麻木,或肢体活动不灵。外邪侵袭机体,又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛,内有蓄热者,感受风寒湿邪,易从阳化热,而成为风湿热痹。阳气虚衰者,寒自内生,复感风寒湿邪,多从阴化寒,而成为风寒湿痹。
痰浊,瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉,脉道阻滞,迁延不愈,影响气血津液运行输布。血滞而为瘀,津停而为痰,酿成痰浊瘀血,痰浊瘀血阻痹经络,可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症;痰浊瘀血与外邪相合,阻闭经络,深入骨骱,导致关节肿胀,僵硬,变形。痹证日久,影响脏腑功能,津液失于输布,水湿停聚局部,可致关节肢体肿胀。痰瘀水湿可相互影响,兼夹转化,如湿聚为痰,血滞为瘀,痰可碍血,瘀能化水,痰瘀水湿互结,旧病新邪胶着,而致病程缠绵,顽固不愈。
病初邪在经脉,累及筋骨、肌肉,关节,日久耗伤气血,损及肝肾,虚实相兼;痹证日久,也可由经络累及脏腑,出现相应的脏腑病变,其中以心痹较为多见,《素问?痹沦》:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”临床常见心烦、惊悸,动则喘促,甚则下肢水
不能平卧等症状。
'诊查要点'
一、诊断依据
1.临床表现为肢体关节、肌肉疼痛,屈伸不利,或疼痛游走不定,甚则关节剧痛、肿大,强硬、变形。
2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节,气候的寒冷、潮湿等天气变化有关,某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关:
3.本病可发生于任何年龄,但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。
二、病证鉴别
痹旺与痿证的鉴别:痹证是由风,寒,湿、热之邪流注肌腠经络,痹阻筋脉关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛,痹证以关节疼痛为主,而痿证则为肢体力弱,无疼痛症状;其次要观察肢体的活动障碍,痿证是无力运动,痹证是因痛而影响活动;再者,部分痿证病初即有肌肉萎缩,而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动, 日久废而不用导致肌肉萎缩。
三、相关检查
病变相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病
的病变部位与损伤程度。实验室检查如抗溶血性链球菌“O”,红细胞沉降率,C—反应蛋白,黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体,血清蛋白电泳.血尿酸盐以及关节镜等检查,有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图,有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍人心。
'辨证论治'
一、辨证要点
痹证的辨证,一是要辨邪气的偏盛,二是要辨别虚实。临床痹痛游走不定者为行痹,属风邪盛;痛势较甚,痛有定处,遇寒加重者为痛痹,属寒邪盛;关节酸痛.重着,漫肿者为着痹,属湿邪盛;关节肿胀,肌肤掀红,灼热疼痛为热痹,属热邪盛。关节疼痛日久,肿胀局限,或见皮下结节者为痰;关节肿胀,僵硬,疼痛不移,肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。一般说来,痹证新发,风,寒、湿、热,痰,瘀之邪明显者为实;痹证日久,耗伤气血,损及脏腑,肝肾不足为虚;病程缠绵, 日久不愈,常为痰瘀互结,肝肾亏虚之虚实夹杂证。
二、治疗原则
痹证以风,寒、湿,热.痰,瘀痹阻气血为基本病机,其治疗应以祛邪通络为基本原则,根据邪气的偏盛,分别予以祛风,散寒、除湿、清热、化痰,行瘀,兼顾“宣痹通络”。
痹证的治疗,还宜重视养血活血,即所谓“治风先治血,血行风自灭”;治寒宜结合温阳补火,即所谓“阳气并则阴凝散”;治湿宜结合健脾益气,即所谓“脾旺能胜湿,气足无顽麻”。久痹正虚者,应重视扶正,补肝肾,益气血是常用之法。
三、证治分类
亚.风寒湿痹(1)行痹肢体关节.肌肉疼痛酸楚,屈伸不利,可涉及肢体多个关节,疼痛呈游走性,初起可见
有恶风,发热等表证。舌苔薄白,脉浮或浮缓。
证机概要:风邪兼夹寒湿,留滞经脉,闭阻气血。
治法:祛风通络,散寒除湿。
代表方:防风汤加减。本方有发散风寒,祛湿通络作用
常用药:制川乌,麻黄温经散寒,通络镇痛;芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛;黄芪益气固表,利血通痹。
若寒湿甚者,制川乌可改用生川乌或生草乌;关节发凉,疼痛剧烈,遇冷更甚,加附子,细辛、桂枝、干姜、全当归,温经散寒,通脉止痛。
(3)着痹
肢体关节.肌肉酸楚、重着,疼痛,肿胀散漫,关节活动不利,肌肤麻木不仁。舌质
代表方:薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿,发散风寒的作用,适用于痹证湿邪偏盛,关
节疼痛肿胀重着。
常用药:薏苡仁,枝、制川乌温经散寒,
若关节肿胀甚者,风通络;若小便不利,星。
苍术、甘草益气健脾除湿;羌活,独活、防风祛风除湿;麻黄、桂祛湿止痛;当归、川芎养血活血通脉。加革解,木通以利水通络;若肌肤麻木不仁,加海桐皮、稀莶草以祛浮肿,加茯苓、泽泻,车前子以利水祛湿;若痰湿盛者,加半夏、南
久痹风,寒,湿偏盛不明显者,可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂,该方具有益
气和营,祛风胜湿,通络止痛之功效,临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。
2.风湿热痹
游走性关节疼痛,可涉及一个或多个关节,活动不便,局部灼热红肿,痛不可触,则舒,可有皮下结节或红斑,常伴有发热,恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。
红,舌苔黄或黄腻,脉滑数或浮数。
证机概要:风湿热邪壅滞经脉,气血闭阻不通。
治法:清热通络,祛风除湿。
代表方:白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为上,适用于风湿热痹,显者;后方重在清热利湿,宣痹通络,适用于风湿热痹,关节疼痛明显者。
常用药:生石膏,知母.黄柏、连翘清热养阴;桂枝疏风解肌通络;防己,杏{仁、滑石、赤小豆,蚕砂清利湿热,通络宣痹。
热象明、薏苡
若皮肤有红斑者,加丹