中医内科学(七版)-第1部分

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　各论
　　　　　　　　　　　　第一章　　　　　　　肺系病证
　　　　　　　　　　概述　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　一、主要证候及病机要点
生理——肺为五脏之华盖，其位最高，外合皮毛；肺为娇脏，不耐寒热，其气以
　　　　　　　　　降为顺又为清肃之脏，不容异物—外感和内伤因素都易伤伤损肺脏而引起病变。
　　　　　　　　　肺主气、司呼吸—故肺病多以气机升降失常的症候为主。
　　　　1．肺气亏虚
病因——①劳伤过度，病后元气未复；②久咳、久喘耗伤肺气；气之生化不足
主要脉证——声音低怯，倦怠懒言，面色少华，极易感冒，恶风形寒，自汗，咳嗽无力，痰多清稀，舌淡苔白，脉虚弱。
　　　　2．肺阴亏耗
病因——痨虫蚀肺，久咳久喘→气血亏耗；燥热之邪犯肺→耗伤肺阴
主要脉证——干咳少痰，或痰中带血，声音嘶哑，午后颧红，潮热盗汗，形体
　　　　　　　　　　　　消瘦，舌质红，少苔，脉细数
　　　　3．寒邪犯肺
病因——气候寒冷，衣着单薄；贪凉饮冷→寒邪犯肺
主要脉证——咳嗽痰溪薄，鼻塞流清涕，恶寒发热，头身酸楚，无汗，苔薄白，　　　　　　
　　　　　　　　　　　　脉浮紧
　　　　4．邪热乘肺
　病因——外感风热，寒郁化热→邪热蕴肺，痰热内积，肺失清肃
主要脉证——咳嗽，痰黄或黄白相兼，，痰量一般不多，或鼻塞流黄涕，或恶风　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　身热，咽喉疼痛，苔薄黄，脉浮数
　　　　5．痰浊阻肺
病因——感受外邪；喘咳日久→肺不布津，聚为痰湿；脾气素虚→聚湿成痰，　上　　　　
　　　　　　　　渍于肺
主要脉证——咳嗽痰多粘稠，色白或灰白，胸满憋闷，气息急促，喉中痰鸣有
　　　　　　　　　　　　声，甚至倚息不能平卧，苔白厚腻，脉弦滑或濡滑
　　　　二、治疗要点
　　　　1．宣降肺气
肺病症的基本病机——肺失宣降——故宣降肺气为肺病症的治疗要点。
　　　　（1）肺主气，实证宜辛苦，虚症宜酸收——外邪犯肺—宜辛散外邪；肺气上逆—宜苦泄以肃降肺气（平咳喘）；久咳久喘耗散肺气，损及肺体—宜用酸收以补其肺体，敛其耗散之气。《素问？脏气法时论》：“肺苦气上逆，急食苦以泻之”；“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”。
　　　　（2）肺为娇脏，清虚而处高位，选方多宜轻清——宣肺药物多轻清，以达疏界解、宣畅之功—轻宣肺气法—吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”；肺为娇脏，不耐寒热，肺恶燥—治宜辛平甘润，以使肺气自降，清肃之令得行。
　　　　2．扶正祛邪
　　　　（1）邪气雍遏于肺，肺失宣肃—祛邪—宣肺、肃肺、清肺、泻肺、化痰、降逆；（2）肺之阴伤气耗，肺不主气——扶正——补肺、敛肺、温肺、润肺。（3）整体治疗——根据五行生克关系对肺进行间接补泻法：虚症——补脾（补母）以益肺（补子）即培土生金法；滋肾（补子）以益肺（补母）即金水相生法。实证——泻肝以治疗木火刑金（肝火犯肺）；泻表安里——通过泻大肠（通腑），使肺热或痰浊从大肠下泻以治肺实证。
　　　　3．重视调护
　　　　（1）避风寒，防外感——寒暖适宜，随气候的变化而增减衣服；（2）病室应通风换气，保持空气清新；（3）患者避免接触刺激性气体、粉尘、烟雾，戒烟；（4）饮食宜清淡，易消化，忌辛辣醇酒厚味生冷。　　　
　　　　
　　　　　　　　　　　　第一节　　感冒
　　　　　　定义
　　　感冒是感受风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等为主要临床表现的一种外感病证。
　　　　　　病名释义
　感——感受；冒——触冒　　　　感冒即感受触冒风邪而致病。
　别名——冒风、冒寒、伤风、重伤风、小伤寒
　感冒——北宋？杨士赢〈《仁斋直指方》〉
　伤风——〈《河涧六书》〉
　感冒与伤风并提——〈《丹溪心法》〉　
病情轻者——冒风、冒寒、伤风——感受当令之气
病情重者——重伤风（时行感冒）——感受非时之邪
　　　　流行
　　　　感冒是最常见的外感病，一年四季均可发病，以冬春季节为多。
　　　　？与咳嗽的发生、发展及慢性咳喘的急性发作关系密切
　　　　？与心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关
　　　对小儿、年老体弱者威胁最大。尤其是时行感冒，常暴发流行，迅速传染，急骤起病，症状严重，甚至导致死亡。
　　　资料　　　　20世纪有五次流感大流行的记载：分别发生于1900、1918、1957、1968、1977。其中1918年的一次流行最为严重，死亡人数达二千万人。我国自1953年至1976年已有12次中等或中等以上的流行。进入80年代以后流感的疫情以散发或小暴发为主，没有明显的流行发生。
　　　　　　　历史沿革
　　　　1．感冒之名，虽最早见于北宋，但类似感冒症状的论述在《内经》中已有记载。《素问？骨空论》“风者，百病之始也，　　风从外入，令人振寒汗出，头痛、身重、恶寒”。
　　　　2．《伤寒论？太阳病》论述了太阳病的病因病机及临床表现、治则方剂。
　　　　“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”
　　　　“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”
风寒感冒——轻证：桂枝汤　　　重证：麻黄汤
　　　　3．《诸病源候论？风热候》对外感风热的成因和临床特征有一定的认识。后世所说的“时行感冒”即其“时气病”之范畴，具有传染性、症状相似等特征。
　　　　4．宋？陈无择？《三因极一病症方论？叙伤风论》以六经分治：
　　　　　　　　　　足太阳膀胱经伤风——桂枝汤
　　　　　　　　　　足阳明胃经伤风——杏子汤
　　　　　　　　　　足少阳胆经伤风——柴胡加桂枝汤
　　　　　　　　　　足太阴脾经伤风——桂枝加芍药汤
　　　　　　　　　　少阴伤风——桂附汤
　　　　　　　　　　厥阴伤风——八珍汤
　　　　5．元？程充辑《丹溪心法？中寒附录》：“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”病位——肺，治疗大法——辛温、辛凉
　　　　6．明清医家对虚人感冒提出了扶正达邪的治则。如《类证治裁？伤风》、《证治汇补？伤风》、《医学新悟？论汗法》。
　　　　7．温病学家认为本病与感受时疫之气有关。如林佩琴《类证治裁？伤风》提出“时行感冒”病名。
　　　　　　　　范围
　　　　中医——感冒（伤风）；时行感冒
　　　　西医——普通感冒；流行性感冒（与时行感冒近似）；急性上呼吸道感染（与伤风近似）
　　　　　　　　病因病机
　　　　病因：（1）风邪　　　①风邪是引起本病的主要外因：“风为百病之长”，“风者，百病之始也。”风为外感病致病之先导。气候骤变，淋雨受凉，出汗后伤风易致风邪侵袭患病。②风邪常兼夹当令之气相合为病：冬季——挟寒（风寒）　　春季——挟热　（风热）　夏季——暑湿　　梅雨——湿邪　　秋季——燥。
　　　　（2）时行病毒　　时行病毒是一种具有强烈传染性的外在致病因素，明吴又可指出这种邪气的特点是致病性强、从口鼻而入，有传染性，易于流行。多由四时六气失常，非其时而有其气伤人致病。在这种情况下，人体抗御外邪的能力相对减弱，造成在同一时间、同一地区大面积的发病，且不限于季节性。时行病毒也可兼夹寒、热、暑、湿、燥邪，但以风寒、风热居多。
　　　　二、病机
　　　　（1）发病　　　　　　口鼻——肺开窍于鼻（“伤于风者，上先受之”）
外邪侵袭人体途径　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　皮毛——肺外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。人体感受　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　外邪，则肺首当其冲。卫表不和——恶寒发热、头
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　痛身痛　　继则肺失宣肃——鼻塞流涕、咳嗽咽痛
外邪侵袭人体条件：气候突变，冷热失常，六淫时邪猖獗；→肺卫调节疏懈
　　　　　　　　　　　　　　　　　　生活起居不当，寒温失调，过度疲劳→腠理不密，营卫失和
　　　　　　　　　　　　　　　　　　体质虚弱，卫外不固→虚体感邪
　　　　　　　外邪入侵，发病与否取决于：人体正气的强弱；卫气的防御功能；邪气的强弱。
　　　　（2）病位——主要在肺卫。病邪传变，由表入里，可涉及内在脏腑
　　　　（3）基本病机——卫表不和
　　　　（4）病机转化　　　　初起——多以风寒或风热之邪为主　风热不解或寒邪郁而化热——肺热证　　病邪传里化热，表寒未解——表寒里热证　　反复感邪，正气耗散——由实转虚；体虚感邪——正气愈亏，均可形成正虚标实之证
　　　　预后多良好，病程较短而易愈；
　　　　老年、婴幼儿、体弱者、时行感冒重症——防止发生传变，或夹杂其他疾病
　　　　　　　　　诊查要点
　　　　一、诊断依据　　
　　　　1．临床特征：卫表及鼻咽症状——恶风或恶寒、发热、鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、头痛、咽痛、肢体痛楚等。夹暑、夹湿、夹燥等兼症。
　　　　2．时行感冒——呈流行性，在同一地区、同一时期发病人数剧增，症状类似，病情较普通感冒为重：突然起病，恶寒、发热（常高热）、周身酸痛、疲乏无力。
　　　　3．病程一般为3~7日，普通感冒一般不传变。时行感冒可传变入里，变生它病。
　　　　4．四季皆可发病，以冬、春两季为多。
　　　　二、病证鉴别
　　　　1．感冒与风温
　　　　风温——初起症状与感冒类似，但病势急骤，热势较高，汗出后不易迅速退清，咳嗽、　　　　　胸痛、头痛较剧，传入营血可见神昏、谵语、惊厥。
　　　　感冒——发热多不高，或无热，以解表宣肺药即可汗出热退身凉，病势轻，病程短，不传变，预后好。
　　　　2．普通感冒与时行感冒
　　普通感冒——在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以
　　　　　　　　　　　　　上不愈，发热不退，或反见加重，应考虑继发它病
　　　时行感冒——病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，
　　　　　　　　　　　　　　　继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性
　　　　三、相关检查　　　　　
　　　　WBC＋DC　　　WBC　↑　N↑。　　胸部X线检查：肺纹理增粗、紊乱。
　　　　　　　　　　　辨证论治
　　　　一、辨证要点
　　　本病邪在肺卫，辨证属表实证。
　　　　1．分清风寒寒、风热、暑湿
　风寒——恶寒重，发热轻，鼻塞流清涕，口不渴，苔薄白，脉浮或浮紧
　风热——发热重，恶寒轻，鼻塞流浊涕，口渴，咽痛，苔薄黄，脉浮数
　　　　2．明晰体虚感冒
气虚感冒——气虚证＋风寒表证
阴虚感冒——阴虚证＋风热表证
　　　　二、治疗原则
　《素论？阴阳应象大论》：“其在皮者，汗而发之”李健斋：“伤风证，属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”张景岳：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。”
　　　　基本原则——解表达邪、宣肺和营、照顾兼证
　　　　1．解表达邪——解除表证、祛除表邪。通过发汗使邪从汗解：风寒…辛温解表；风热…辛凉解表；暑湿…清暑解表
　　　　2．宣肺和营——宣通肺气，调和营卫。宣肺以恢复肺之宣肃功能，又与解表相辅相成；和营可振奋卫阳，调和营卫
　　　　3．照顾兼证——挟暑…兼以清暑；挟湿—化湿；湿困脾胃…和胃、理气；时行感冒—清热解毒；体虚感冒—益气、养血、助阳、滋阴。小儿感冒，易夹惊夹食。夹惊—熄风止痉（钩藤、薄荷、蝉蜕、僵蚕）；夹食—消食导滞（神曲、山查、谷麦芽、莱菔子）
　　　　注意事项：感冒的治疗，一般不宜表散太过，亦不可补益太早，以免留邪；对体虚者，宜扶正固本，兼解风邪，不宜专行发散，重伤肺气。
　　　　　　　风寒误用辛凉——汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚则发生变证；风热误用辛温——助热燥液动血，或引起传变。
　　　　除虚体感冒可兼扶正补虚外，一般均忌用补敛之品，以免留邪。
　　　　三、证治分类
　　　　1．风寒束表证
　　　　症状：恶寒重、发热轻、无汗——风寒外束，腠理闭塞，卫阳被遏；　　头项疼痛、肢节酸痛——寒邪犯表，太阳经气不舒；　　鼻塞、声重、喷嚏、流涕、咳嗽——邪客于肺，肺气失宣，肺窍不利；口不渴，或渴喜热饮——表寒无热；苔薄白，脉浮紧——风寒在表之象
　　　　证机概要——风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣
　　　　治