494-伤寒指掌-第14部分

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此君火亢甚。不得下交于阴而成痞。故药不煎而泡。欲其轻扬清淡以涤之。用其气。不用其味也。　
心下痞。大便硬。心烦不得眠。恶寒汗出者。附子泻心汤主之。　
邵评∶痞而便硬。心烦不眠。里之邪热有余也。而复恶寒汗出者。表阳虚而正不　
足也。故用三黄以泻热。加附子以复其阳气也。虽然。此邪热有余。而正阳不足。　
设治邪而遗正。则恶寒益甚。或补阳而遗热。则痞满愈增。不得已。用寒热并投。　
补泻互治之法。三黄寒而生用。附子热而煮汁。生熟异性。寒热异气。合和与服。　
各奏其功。亦一片苦心也。　
此热在三焦。故用三黄泄热。恶寒汗出。又虑亡阳。故即用附子彻上下以温经。　
附子别煮取汁者。取三黄之气轻。取附子之力重也。　
伤寒汗解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣下利。生姜泻心汤。　
邵评∶汗解之后。胃中不和。既不能营运真气。又不能消化饮食。症见心下痞硬。　
干呕食臭。是中焦不和。不能消谷。故令人噫嗳。胁下有水气。腹鸣下利。是土虚　
不制水。而水邪为患。实则胃气不和。是太阳之余热。挟阴寒之水气。内侵而处　
其中也。故以泻心开痞。主生姜散水。　
胃藏津液。发汗则津液亡。故胃不和而成痞。生姜能生发胃中升腾之气。故名　
汤。佐以人参、甘枣。则益胃气以生津液。干姜、半夏破阴以导阳。芩连泻阳以交　
阴。通方破滞宣阳。亦泻心之义。　
邵评∶观此条。可见痞症不皆由误下而成。有汗后津液干。脾胃气虚。阴阳不得　
升降而成痞者。用生姜泻心汤。以开痞清湿热。兼助脾胃之气也。　
伤寒发汗。若吐若下解后。心下痞硬。噫气不除者。旋复花代赭石汤主之。　
邵评∶发汗吐下。火邪已去。而心下痞硬。噫气不除者。心气大虚。表寒乘虚结于　
心下。心气不降而上出于口也。乃中虚胃弱而不和。痰气上逆之症。用此汤补　
中和胃而止虚逆。方中旋复花味咸。咸以软坚。行水下气。代赭味苦质重而降　
逆气。半夏、生姜辛温而消痰行水。参、甘、大枣甘温补中而和胃气也。　
此因三法后。心气虚。不可复用泻心。故制此汤以散结消痞。　

卷三伤寒变症
痞满（新法叶案）
属性：按胃居心下。心下痞。即胃痞也。不曰泻胃。而曰泻心。恐人误认为传入阳明。而　
以治阳明法治之也。伤寒误治成痞。五泻心法已尽。但此外尚有暑、湿、痰、食、痧秽、凝结成痞者。亦宜兼参。　
如膈闷心烦。痞满而喘急者。热痰内闭也。宜栀豉汤。加川郁金、栝蒌仁、枳实、杏仁之类。开之宣之。　
邵评∶此痰热内结于肺之正法。　
如脘中痞闷。而兼头胀目黄。脉象濡涩者。此暑湿伏邪凝滞胸中也。宜清疏中宫。　
川连、枳实、半夏、浓朴、郁金、草蔻、滑石粉、茯苓皮之类。　
邵评∶此暑邪挟湿凝滞肺胃之正法。　
如脘中痞闷。身热口渴。舌苔白燥者。此暑邪阻于气分也。宜滑石粉、川郁金、枳实、　
橘红、黄芩、知母、桔梗、竹茹之类。以清气分之热。痞自开矣。　
邵评∶此暑热入于肺卫之正法。　
如脘痞满闷。舌苔白腻。脉濡缓。口不渴者。此湿邪阻于气分也。法宜开泄。用二陈　
汤去甘草。加茅术、白蔻、郁金、枳实、浓朴、杏仁、通草之属。以开湿结。痞满自除。　
若触秽暑。兼挟食滞。脘中痞满。饱闷呕恶。腹中板痛。亦宜清疏中宫。如广藿梗、川　
郁金、川连、枳实、白蔻、浓朴、木香汁、生楂肉、莱菔子之类。　
邵评∶此暑湿挟食。滞伏中宫。中上二焦。又吸秽浊。阻滞气机之正法。　
若秽暑挟食。结于下焦。二便不通。胸腹胀满。痛楚难忍者。非枳实、大黄、承气辈不除。　
邵评∶此暑秽食滞。结于下焦之正法。　
若怒动肝火。或怒后加餐。而成痞满。或结于左胁之下。舌黄口渴。脉弦数。或兼胁　
痛吞酸。左金、加川郁金、枳实之类主之。　
邵评∶此肝火挟食。阻滞气机而成痞满之正法。　
若暑湿之邪未清。误投补剂。以致胸膈胀满。脘中痞闷硬痛。几成结胸者。亦宜泻　
心法治之。如二陈、枳实、浓朴、川连、楂肉、郁金、莱菔子、木香汁之类。　
邵评∶此暑湿未清。误用补药。与邪相结。几成重病之正法。　

卷三伤寒变症
结胸（述古）
属性：伤寒病发于阴。下之太早。则成痞硬。病发于阳。下之太早。则成结胸。均为表邪。乘　
虚入里而成。硬满。按之不痛者为痞满。属虚邪。硬满。按之大痛者为结胸。实邪也。　
因热入有浅深。故结胸分大小。从心下至小腹。硬满而痛不可按者。为大结胸。其　
脉沉紧。其症但头汗出。项强如痉。此由太阳失表而误下。邪入胃中。与不得化汗　
之水气相结而成也。夫太阳寒水之气。结于阳明。当以大陷胸汤猛烈之剂。竟从　
阳明攻陷。大黄陷热结。甘遂攻水结。佐以芒硝之咸。制二者之苦。不令直行而下。　
使其引入硬满之处。软坚破积。导去热邪。　
邵评∶此推原结胸与痞之故。下之太早一句。是此二症之关键。病发于阴。误下　
而热不得散。则为痞硬。病发于阳。误下而热邪内陷。则为结胸。所以然者。病邪　
在经。本当发散。而反下之。里气则虚。邪气因入。而与饮相搏为病也。但痞满而　
按之不痛者。乃无形热结。故曰虚邪。硬满而按之大痛者。乃有形之邪热。结于　
胸中。故曰实邪。若大结胸邪入深。故硬痛从心下至小腹。小结胸邪入浅。故痛只在心下。此明所以成结　
胸与痞之因。结胸有大小之分。痞与结胸。有虚实之别。误下而邪内入。水邪结于胸胁。热邪入于肠胃。　
为热实结胸。以致心下小腹痛不可按。脉沉为邪入里。紧为水气内结。但头汗出。是水热内结而气上蒸也。　
热与水结。胸膈紧实。上连于项。但仰而不能俯。如痉状也。如此脉症。由于太阳经病失表而误下。热　
入内实。与水相结。水结于内。则热不能散。热实于内。则水不能行。故用大陷胸汤。甘遂以直攻其水。硝　
黄以大下其热也。　
又评∶此脉症不异于寒实结胸。故审其为病发于阳。误下热入者。方可用大陷胸汤。若不误下。则热　
不入。热不入。则水不结。若胸胁无水气。则邪入阳明而成胃实之症。不作结胸矣。此因误下热入。太阳之　
邪随热陷入。与水相结。而成热实结胸。心下至小腹。痛满而不可按。其脉又沉紧。似是大承气症。然满痛虽至　
小腹。而尚未离心下。是水热互结。与阳明之燥屎不同。故用甘遂破饮。而不宜枳朴之散气也。若误用承气。　
水结不散。其变不可胜言矣。且大结胸着重在热实。外虽无热。内有大热也。太阳误下。成热实结胸。太阴误　
下。成寒实结胸。所谓病发于阳。误下热入而成结胸也。　
如止在心下。不及胸腹。按之知痛。不甚硬者。为小结胸。其脉浮滑。是水与热邪。凝结痰饮。留于胸膈　
脉络间也。故用小陷胸汤。以陷中焦脉络之邪。使从无形之气而散。栝蒌生于蔓草。故能入络。以陷膈上　
之痰。半夏成于阴月。故能通阴。以散结气。黄连以陷胸中之热。热解痰开。其结自散。　
邵评∶小结胸症。其痛止在心下。不及胁腹。按之不硬者。是痰热搏结于心下。不　
因妄下而成也。视大陷胸轻。故立方分大小。其脉浮滑。浮为热而滑为痰也。痰热结于中上二焦。用小陷　
胸汤。黄连之清热。轻于大黄之攻下。半夏之涤痰。轻于甘遂之破水。栝蒌之润利。轻于芒硝之软坚。而其　
开除胸中之结邪之意。无不同也。且小结胸痰热阻于上中二焦。乃无形之气结。水热结于中下二焦。是有形之实　
结。结胸有轻重。故立方分大小。　
若结胸。身有微热。头自汗出。胸中漉漉有声者。水结胸也。大陷胸丸主之。　
邵评∶水结胸。身有微热。头自汗出。是水气热结于胸胁之间而上蒸也。漉漉有　
声者。水与气结而气滞不利也。用硝黄以下微热。葶杏以开气。甘遂以泄水也。　
且水结胸。水结因于气结。气结因于热结。以大陷胸丸破结泄水。荡涤邪热。此病在上膈。故加葶杏以开气闭。　
若结胸硬满而痛。漱水不欲咽者。血结胸也。由于血瘀不能衄解。或已衄未尽。或　
妇人经水适来适断。皆能成之。内实者。桃仁承气攻之。未实者。和血散结治之。（合参来苏集选注金鉴）　
邵评∶此条血结胸。由瘀血邪热凝结而成。有已实未实之分。宜辨别施治。　
太阴腹满时痛。误下之。成寒实结胸。无热症者。湿气与寒邪所结之痰饮也。三物　
白散主之。（参来苏集）　
邵评∶太阴寒邪在里而误下之。寒邪与寒药相结。成寒实结胸。与结胸实热者不同。无热症者。不四　
肢烦疼也。此非阳邪。无口燥烦渴等见症。故用三物白散温下之剂。以散寒而除实也。　
若饮食在胃。未当下而早下之。胸膈高起。手不可近。此食因寒凝。而成结胸。宜理　
中加枳实、浓朴之类。温胃和中。不可进寒凉。（参奥旨）　
邵评∶食停胃中。在中上二焦。未化糟粕。切不可下。必待其食化成屎。而滞于肠　
胃之间者。方可下之。若早下之。寒药与食凝结中宫。而成食滞结胸之症。是必　
用温运中阳化滞散结之剂。使中阳健运。食化而寒结自开矣。　
结胸又有不因误下而成者。如论云。伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按　
之石硬者。大陷胸汤主之是也。此不云下早。但云热实。乃伤寒实邪传里。不因误下而自结聚于胸者也。治法　
总当以痞满门诸法。酌其轻重。从乎缓治为当。再用外罨法。以解散胸中实邪。取效尤捷。（参景岳）　
邵评∶此热实二字。最宜着眼。热邪传里。填实胸中。而内结既热且实。脉复沉紧。似是大承气症。然结　
在心下。而不在腹中。虽按之石硬而痛。亦是水食互结于胸膈。与肠胃之燥粪迥别。故用大陷胸汤硝黄以　
下其结热。甘遂以破其水饮也。然此为大结胸而设。若不因误下而邪入于里。或但痞结而不石硬。或按之　
不痛者。此结而未实。故不用陷胸。而以痞满门泻心诸法治之。因病未甚。治亦从缓。　
又评∶此结胸不由误下而成。是邪热自入于里。与内蓄水饮。及痰食互结于胸中也。　
结胸与脏结。皆因下早。邪气入里而成。邪与阳结为结胸。邪与阴结为脏结。结胸　
在心之分。脏结在肾之分。结胸可治。阳主生也。脏结不治。阴主杀也。（参来苏集）　

卷三伤寒变症
下利（述古）
属性：三阳合病下利。有热无寒。三阴下利。自利属寒。阳邪属热。太阳阳明合病。自下利者。此风邪入胃　
也。脉浮而长。所见皆太阳症。以下利故。知与阳明合病也。用葛根汤表提风邪。利自止矣。　
邵评∶下利有寒热之不同。三阳合病下利。邪化热而入里。无寒症也。三阴下利。　
有直中传经二因。直中下利为寒。从阳经传入者。为热利也。太阳之邪。并入阳明而自下利。为太阳阳明合　
病。合病下利者。里气得热而下行也。脉浮为太阳。长为阳明脉。见太阳症者。太阳之邪。初入阳明之里。　
两阳合明。邪气火盛。表实里虚。故外见太阳症。而里则下利也。用葛根汤辛甘发散。以从阳解。两阳相合　
之邪。下者举之之法也。且太阳阳明合病下利。是太阳症内陷阳明。故用表剂中加葛根。以清里热。　
若桂枝症。误下而利不止。脉促者。表未解也。汗出而喘。当用葛根黄芩黄连汤。外　
解表邪。内清里热。　
邵评∶阳陷于内者十之七。留于表者十之三。故曰表未解也。邪束于表。阳扰于内。故喘而汗出。　
表里俱病。用葛根之辛凉以解表。用芩连之苦寒以清里也。　
太阳少阳合病自下利者。黄芩汤。此热邪已入少阳之里。胆火大炽。移热于脾。故　
自下利。脉浮而弦。外症必头痛胸满。口苦咽干目眩。或往来寒热。热邪不在半表　
而在半里。故不用柴胡而主黄芩。呕加半夏、生姜。治痰饮也。　
邵评∶少阳半表半里。比阳明为尤深。邪热更易内侵太少。两阳合病。阳盛阴虚。　
阳气下陷入阴中。故自下利。而治法与阳明不同矣。太阳阳明合病。其邪初入阳明之表。邪近于外。　
故用葛根驱邪。使从外出为顺。太阳少阳合病。是邪已入少阳之里。邪入于内。故用黄芩治之。使从内出　
为易。夫热淫于内。黄芩之苦以清之。肠胃得热而不固。芍药之酸。甘草之甘。以收固之。酸苦涌泄　
为阴。亦通因通用之法也。若呕者。热邪上逆也。故加半夏、生姜以散逆气。而黄芩之清里。亦　
法之所不易矣。且黄芩汤。小柴胡加减方也。热不在半表。已入半里。故以黄芩清里。虽非胃实