王文彦临床医案-第9部分
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综合四诊，证属风寒之邪阻滞脉络，风邪偏盛所致之行痹。治以祛风散寒，活血通络。
处方：当归15g，川芎15g，赤芍20g，防风15g，秦艽20g，桑枝20g，姜黄15g，豨莶草20g，海桐皮15g，五加皮15g。
六剂，日一剂水煎，分二次口服。
二诊：1991年9月14日
关节疼痛走串减轻，仍畏风寒，饮食可，大便溏，舌淡红，苔白，脉沉。
患者风邪已去大半，寒邪未除，治宜重用温阳通脉。
上方去防风，加桂枝15g，鸡血藤20g，牛膝20g。
六剂，日一剂水煎，分二次口服。
三诊：1991年9月21日
关节串痛缓解，仍感肩、膝等关节酸楚，微恶风寒，舌淡红，苔白，脉沉。
患者风寒已去，脉络空虚，宜扶正以安络。
上方加黄芪30g，丝瓜络15g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
该患月余后来访，自述前病已愈，能正常工作。
【按语】此为行痹，因风寒湿之邪侵袭，风邪偏盛所致。王老说：风邪侵入，善行而数变，一般的规律是随病程发展而风邪自减，该患者发病半年之久，风邪无减，其原因是寒邪恋之，邪气日深而难出。
案三：
赵某，女，34岁，干部，初诊日期：1991年9月19日
感寒后诱发肢体关节疼痛半年余，痛处固定不移，以膝、踝关节较重，严重时膝、踝关节肿胀，活动受限，曾在某医院住院以“风湿性关节炎”之诊断，给予青霉素静点及抗风湿治疗，关节肿胀消退，疼痛减轻。一个月前因受寒凉上症复发，查：膝、踝关节肿大，皮色不变，屈伸不利，疼痛剧烈，触按尤其，得热痛减，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。查血沉正常，抗“Ｏ”1／1250，类风湿因子（－）。
综合四诊，证属寒湿之邪痹阻经络所致之痹证。治以温经散寒，祛湿通络。
处方：桂枝15g，川芎15g，当归15g，姜黄15g，羌活15g，防己15g，苍术15g，秦艽20g，木瓜15g，牛膝20g，杜仲20g，豨莶草20g，海桐皮20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1991年9月26日
关节肿胀明显消退，疼痛减轻，活动已自如，仍畏寒凉，舌淡红，苔白，脉弦。
寒湿之邪渐去，脉络仍不通畅，治宜侧重活血通络。
上方加鸡血藤20g，元胡15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1991年10月4日
关节肿胀完全消退，以酸痛为主，稍感倦怠乏力，舌淡红，苔白，脉沉。
寒湿之邪已去，脉络已通，然寒邪久羁，脾肾阳气未复，宜温补脾肾，以固其本。
上方去姜黄、元胡，加巴戟天20g，菟丝子20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1991年10月14日
病人自觉症状消失，关节无肿胀，活动自如，唯仍稍感畏寒，舌淡红，苔白，脉沉。复查抗“Ｏ”1／500以下。
患者病邪尽去，正气仍显不足。
上方去羌活、防已、苍术、秦艽，加黄芪30g，白芍20g以助益气养血，调营和卫之力，达到巩固疗效，预防复发之目的。
【按语】王老治疗寒邪痹痛，禁用附子、乌头，元胡、灵脂之类的止痛药用之亦少，除非剧痛难忍，方可用之，待疼痛缓解则不再使用。方中桂枝、川芎、当归、姜黄重在温经活血；羌活、防己、苍术、秦艽、木瓜祛湿散寒；牛膝引药下行；桂仲、莶草、海桐皮疏风散寒兼能补肾强筋壮骨。加鸡血藤、元胡，意在活血通络；巴戟天、菟丝子颇能温肾壮阳。纵观全方，攻补兼施，祛寒力强，真疗痹痛之妙方。
案四：
金某，女，47岁，干部，初诊日期：1992年1月4日
一月前无明显诱因出现四肢重着，关节酸痛，腰酸，晨起面部及双手肿胀，活动后稍减。经多家医院检查未能确诊，关节酸痛日渐加重，双膝关节屈伸不利。查之，面目虚浮，双手肿胀，膝关节未见明显肿大，面色无华，舌淡稍胖大，有齿痕，苔白润，脉濡。
证属感受寒湿之邪，湿邪偏盛，阻痹脉络所致之着痹。治以祛湿利水，温经通络。
处方：苍术20g，防己15g，木通15g，萆薢15g，桑枝20g，秦艽20g，羌活15g，川芎15g，赤芍20g，姜黄15g，豨莶草20g，桂枝15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1992年1月11日
关节肿胀消退，仍酸痛，乏力倦怠，大便溏，日一次，舌淡红，苔白，脉滑。
此湿邪渐去，脾气未复。治宜加重健脾益气、扶正固本之品。
上方去木通，加黄芪30g，白术20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1992年1月18日
前症消失，唯大便溏，日一次，舌淡红，苔白，脉沉。
患者病邪已尽去，脾气仍显不足。治则健脾益气为主，以巩固疗效。
处方：黄芪30g，桂枝15g，白术20g，苍术15g，云苓20g，甘草15g，川芎15g，陈皮15g，扁豆20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】女性年近七七，肾气不足，脾运呆滞，最易感受湿邪，而寒湿留滞不去，阻痹经脉则成痹证。此时寒湿不除，经脉不通，脾气难复。故治疗首当祛湿利水，温经通络，当湿邪渐去，再扶脾益气，方能从根本上治愈。
案五：
程某，男，42岁，干部，初诊日期：1986年10月26日。
周身关节疼痛年余，疼痛走串不定，以酸痛为主，时而刺痛，无明显寒热。虽在多家西医院求治未能确诊，口服芬必得等药疼痛可暂缓减，停药即疼如初，饮食及二便均正常。查：肢体关节不红不肿，活动自如，舌淡红，暗滞，苔薄白，脉细。
证属寒湿之邪痹阻脉络，血行不畅所致，治以散寒除湿，活血通络。
处方：黄芪30g，桂枝20g，当归20g，羌活15g，秦艽20g，地龙15g，鸡血藤20g，牛膝20g，川芎20g，灵脂20g，桃仁15g，红花10g，豨莶草20g。
七剂，日一剂水煎，分二次口服。
二诊：1986年11月3日
周身关节串痛减轻，以上肢关节及腰骶部疼痛为主，舌淡红，苔白，脉沉细。寒湿之邪渐去，肾虚之征显现。宜于前方酌加补肾之品。
上方加川断20g，狗脊20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1986年11月11日
肢体关节疼痛基本缓解，饮食及二便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉。
法中病机，药已获效，再进三剂以巩固疗效。
【按语】该患本为风寒湿邪阻痹经脉而致，因服解热镇痛药后，风邪渐去，徒留寒湿，且久病肾虚，故治疗中散寒祛湿，活血通络并重，待寒湿稍去，兼以补肾固本。王老说：风寒湿痹慎用疏风，多用活血，使风寒湿邪随血行渐去而不留后患。
案六：
王某，女，32岁，教师，初诊日期：1988年9月10日。
半月前因感受风寒致周身不适，次日晨起即感周身肌肉酸痛，逐日加重，乏力倦怠，动则肌肉痛楚，恶风畏寒，虽在某医院查血常规、血沉、抗“Ｏ”及类风湿因子等未能确诊，对症治疗亦无效，遂来诊。查：关节不肿，皮色未变，四肢肌肉触按疼痛，活动尤甚，舌淡红，苔白，脉沉细。
证属风寒湿入侵，痹阻脉络所致之肌痹。治以祛风散寒除湿，活血通络止痛。
处方：桂枝15g，防己15g，当归15g，川芎20g，赤芍20g，鸡血藤20g，五灵脂15g，羌活15g，防风15g，荆芥15g，红花10g，豨莶草20g，海桐皮15g，姜黄15g。
七剂，日一剂水煎，分二次口服。
二诊：1988年9月17日
肌肉酸痛明显减轻，畏风寒已解，仍倦怠乏力，饮食量增，舌淡红，苔白，脉沉。
此风寒已解，湿邪未尽，治宜健脾化湿为主。
上方去羌活、防风、荆芥、海桐皮，加苍术20g，茯苓15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1988年9月24日
肌肉疼痛等症缓解，仍感倦怠乏力，舌淡红，苔白，脉沉。患者风寒湿邪已除，正气尚未尽复，当调理脾胃，以扶正气。
予以香砂六君子丸，1丸日三次口服，连服一周以巩固疗效。
【按语】该患本为风寒湿邪入侵，外则凑理固闭不得宣泄，内则困阻脾阳不能运化，故见此证。治当外疏通肌表，内健脾运湿，中活血通络，方能使邪去正复，经脉通畅而痹自除。然后，调理脾胃，扶助正气，以固其本，这即是调理善后之良法，也是治未病的手段。
案七：
徐某，女，36岁，工人，初诊日期：1991年11月28日。
患者一月前发热，Ｔ38。4…39。1℃之间，畏风寒，继而双膝关节疼痛，红肿发热，并逐渐累及双踝、腕关节。曾在某院以“风湿热”之诊断，给予静滴青霉素，氢化可的松，口服阿斯匹林等药物治疗，热退，但关节疼不减轻，停静滴药物后关节红肿反复加重，屈伸不利，伴乏力，动则心悸气短，口干喜冷饮，食少纳呆，大便溏，排便不爽，面色无华，舌红，苔黄，脉滑数。血沉60mm/小时，抗“Ｏ”1/833。
证属湿热之邪入侵，痹阻关节经络所致之痹证。治以清利湿热，通痹活络。
处方：黄柏15g，苍术20g，木通15g，茵陈20g，防己15g，木瓜15g，当归15g，川芎15g，赤芍20g，丹皮15g，鸡血藤20g，秦艽20g，海桐皮15g，泽泻20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1991年12月5日
关节疼痛稍减，但肿胀未消，口干渴明显减轻，食欲不佳，大便溏，乏力倦怠，活动时仍偶心慌气短，舌红，苔黄，脉滑。
此患者热邪渐退，湿邪未除，治宜加重祛湿力度。
上方加威灵仙20g，萆薢20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1991年12月12日
关节疼痛明显减轻，腕、踝关节肿胀亦明显消退，心慌气短缓解，仍倦怠，便溏，舌红，苔黄，脉滑。
湿热渐去，正气未复，治宜酌加益气活血之品，以助驱邪外出。
前方去木通、茵陈、丹皮，加黄芪30g，桃仁15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1991年12月19日
关节疼痛缓解，肿胀消退，仍倦怠乏力，食欲稍增，仍便溏，舌淡红，苔黄，脉沉弱。
病人湿热已去，而脾胃之气未复，治宜扶脾和胃为主，以善其后。
处方：黄芪20g，当归20g，党参20g，白术15g，陈皮15g，甘松15g，砂仁15g，苍术15g，川芎20g，鸡血藤20g，桑枝15g，牛膝15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】该患本为风湿热痹，口服阿斯匹林等药治疗后，风邪随表证而解，但湿热之邪未除，痹阻于关节经络，气血瘀滞遂成本证。其治首先宜清利湿热。王老善用木通、泽泻、萆薢等药，意在使湿热之邪随小便而出，并配合活血通络之品，使湿热之邪随血而行，以助清除湿热病邪。待湿热尽去，再酌用健脾益气和胃之药，以固本善后。王老说：无湿不成痹，治痹首当祛湿，祛湿首选利小便。
案八：
于某，女，36岁，个体，初诊日期：1997年4月6日。
三年前感冒后诱发项背及双肩酸痛，畏寒凉，夜间自觉项背冒凉风，活动后症状稍减，四肢关节不痛，饮食可，二便正常。曾经多家医院系统检查未确诊，中西药治疗无效。舌淡红，苔白，脉细。
证属风寒之邪入侵经络，阻遏督脉，阳气不展，气血不通所致。治宜温通经脉，散寒疏风。
处方：黄芪30g，桂枝15g，羌活15g，防风15g，杜仲20g，葛根15g，白芍20g，防己15g，生姜3片，升麻5g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1997年4月10日
项背及双肩酸痛明显减轻，恶风寒已缓解，舌淡红，苔白，脉细。
此风寒渐去，经脉未通之征。治宜活血通脉为主。
上方去防己，加红花10g，灵脂10g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】该患感受风寒后，未及时治疗，风寒之邪潜伏督脉。督乃阳气之海，总督一身 之阳气，督脉为风寒阻痹，阳气不展，故出现项背、双肩酸痛，冒凉风。治法立意，温阳通 脉，散寒疏风，取黄芪桂枝五物汤之意，加杜仲、葛根入督脉，更增温经散寒之功；升麻轻 清引药上行，倍添表散疏风之力，故举之速效。又加红花、灵脂活血通脉，使督阳流畅致获 痊愈。
案九：
刘某，女，36岁，工人，初诊日期：1996年5月2日。
腰及双下肢关节痛三个月，腰酸，腿沉，曾在外院按风湿性关节炎治疗无效。伴乏力倦 怠，食少纳呆，四末不温，便溏，晨起关节僵硬，持续约20分钟，白带量多色黄，舌淡， 有齿痕，苔白滑，脉细弱。
四诊合参，证属脾肾两虚，湿浊下注所致。治以温补脾肾，清热化湿。
处方：太子参20g，山药20g，柴胡15g，炙甘草20g，陈皮20g，白芍20g，白术20g，苍�
