王文彦临床医案-第18部分
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七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1995年3月17日
双手疼痛稍减，肌肤肿胀，紫暗未变，活动仍不灵活，自觉双手畏寒凉稍减轻，舌质淡红，暗滞，苔白，脉沉细。
患者寒邪痹阻日久，瘀血凝滞难通。宜加重活血化瘀之力。
上方加水蛭5g，土鳖虫5g。
十剂，日一剂，水煎分三次口服。
月经期间暂停服药。
三诊：1995年4月3日
双手疼痛、肿胀减轻，活动较灵活，寒凉感消失，肌肤仍紫暗，舌淡红，苔白，脉沉细。此寒邪渐去，经脉复通之象，效不更法。
久服尚需顾护脾胃，上方加大枣10枚，生姜4片。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：双手肿胀、疼痛缓解，活动自如，自觉双手温暖潮湿，皮肤暗红变浅，舌淡红，苔白，脉沉细。
寒邪已尽去，经脉瘀滞尚未尽除，治宜缓图。
予桃仁四物汤合黄芪桂枝五物汤加减调之。
处方：黄芪20g，桂枝15g，赤芍20g，桃仁15g，红花15g，川芎20g，当归20g，防己15g，鸡血藤20g，大枣10枚。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】该患为冻疮，由寒邪阻痹经脉，阳气不能通达四末，气血瘀滞所致。其病既成，每因感寒而加重，终致气血不通，肌肤、骨骼失于濡养，坏死而成脱疽。本患病程虽久，但经脉尚未闭塞，故重用温经散寒，逐瘀通脉，使寒邪去，经脉通，其病自愈。该患以上方加减服用三月，诸症消失，随访二年未再复发。
荨 麻 疹
案一：
余某，女，36岁，工人，初诊日期：1999年9月12日。
患者于二天前游公园赏花后突然腹部剧痛，继之恶心、呕吐，昨晚至今晨腹泻二次，便中带血，不发热，静点及口服抗生素无效，面目浮肿，皮肤搔抓后隆起，搔痒，腹平坦，压痛，无肌紧张及反跳痛，舌淡红，苔白，脉弦。
四诊合参，证属风寒之邪直中，胃肠气血凝滞，经络不通所致，治以温中散寒，活血通脉。
处方：干姜10g，桂枝20g，蜀椒15g，桃仁20g，川芎20g，赤芍20g，藕节炭20g，焦白术20g，炙甘草30g，防风15g，蝉蜕20g，当归10g。
三付，日一剂，水煎分三次口服。
二诊：1999年9月16日
患者呕吐、腹泻已止，仍轻度腹痛，已能进食，皮肤仍时痒，舌淡红，苔白，脉沉稍弱。
风寒渐去，经脉渐通，效不更法。
上方去蜀椒，加党参20g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。 三诊：腹痛缓解，皮肤已不痒，搔之不隆起，唯大便溏，舌淡红，苔白，脉弱。
此风寒已去，脾胃未复，治以健脾和胃。
处方：党参20g，白术15g，茯苓20g，山药20g，砂仁10g，甘松15g，陈皮15g，炙甘草10g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】该患者在西医院诊为“急性胃肠炎”，后又诊为“腹型荨麻疹”，对症治疗均无效。中医辨证为寒邪直中，但便中带血，明显已伤及血分，故在温中散寒药中加入活血通脉之品。其皮肤风疹与腹痛为同一病因所致，故加入防风、蝉蜕以求表里同治。
案二：
刘某，女，36岁，农民，初诊日期：1996年6月18日。
患者于三月前浴后受风寒致双手和双脚小关节痛，以双手指关节为重，得温热缓解，遇寒凉肿胀，皮肤苍白，关节疼痛。曾在西医院诊治，或曰“雷诺氏病”，或曰“寒冷性局限性荨麻疹”，予对症治疗不效而来诊。察其双手皮色如常而欠温，触凉水后肤色渐白，稍后肿胀，舌淡，苔白，脉细弱。追问病史：素体较弱，食少，便溏。
综合四诊，证属素体脾虚，浴后腠理开放，感受寒温，痹阻四肢经脉，阳气不能通达四末所致。治以健脾益气，温阳通脉。
处方：黄芪30g，桂枝20g，柴胡20g，枳壳15g，白芍20g，炙甘草15g，防己20g，细辛5g，防风15g，白术15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年6月24日
服药二剂后，关节肿胀疼痛未再发作，仍体虚乏力，食少纳呆，大便溏，日一次，舌淡，苔薄白，脉细弱。
此寒温已除，经脉亦通，脾胃虚弱未复之象。治宜健脾和胃，益气养血。
处方：黄芪30g，党参20g，白术15g，云苓15g，炙甘草15g，陈皮15g，当归20g，桂枝15g，白芍20g，扁豆15g，砂仁10g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1996年7月2日
关节肿痛未作，乏力倦怠及食少纳呆已解，大便仍先干后溏，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
病邪已除，正气渐复，脾气仍弱，故给予启脾丸，1丸日二次口服一个月，以巩固疗效。
【按语】本例乃四逆散证之变证。患者素有中阳不足，复因感受寒湿，痹阻四肢经脉，阳气不能通达四末，寒湿亦难温化，每因触及凉水，寒湿更盛，故现四末肿胀疼痛。方取四逆散，加黄芪、桂枝、白术、细辛以助益气温阳通脉之力，并用防己、防风以祛湿通络，其中桂枝一味多功，既能温脾阳，化寒湿，配防己、防风其祛湿通络之力更著。
另：本病中医称之谓脉痹，多由寒湿之邪入侵，痹阻血脉而致，其治法不外温经通脉，活血化瘀，然寒湿之邪最易因遏脾阳，活血之品常易伤及胃络，故在治疗本病时一定要顾护脾胃，以收全功。
静 脉 炎
案一：
甄某，女，43岁，个体，初诊日期：1997年3月6日。
双下肢肿胀月余。一月前无诱因出现双下肢浮肿，逐渐加重，重着胀痛不适，下午加重，晨起较轻。自服利尿药减轻，停药后加重。查尿常规、肝功及心电图等均正常，双下肢静脉血流图示：双侧静脉、股静脉多发血栓。查：双下肢肿胀，左下肢较重，踝以下皮肤紫暗，舌暗红，苔白，脉沉。
证属寒湿入侵，痹阻下肢经脉，血行受阻所致，治以温经通脉，活血化瘀。
处方：黄芪30g，防己20g，地龙20g，细辛5g，赤芍20g，红花10g，牛膝20g，黄柏20g，苍术20g，鸡血藤20g，桃仁15g，地鳖虫5g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1997年3月13日
双下肢肿胀稍减轻，皮色变浅，服药后胃脘不适，食欲减退，大便正常，尿量增加，舌淡红，暗滞，苔白，脉沉。
前法奏效，唯药性过猛，宜顾护脾胃。
上方加大枣10枚，砂仁10g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1997年3月19日
双下肢肿胀消失，皮色正常，胃脘部仍感不适，饮食尚可，舌淡红，苔白，脉沉。复查双下肢血流图：右下肢静脉血栓消失，左静脉仍有一小血栓。
此寒湿渐去，经脉已通之象，治宗前法以巩固疗效，并兼健脾和胃。
上方去细辛、地鳖虫，加陈皮15g，党参20g，茯苓20g，炙甘草15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
案二：
徐某，男，52岁，农民，初诊日期：1982年7月6日。
患双下肢静脉曲张十余年。三月前无诱因右小腿胀痛，逐渐沿浅表静脉走行处红肿，继之溃破，流脓血，伴发热，经抗炎治疗，发热退，红肿渐消，溃疡不愈合，且溃疡周围皮色逐渐加深呈暗褐色，伴乏力倦怠，双下肢重着，饮食量少，大便溏，舌淡红，苔黄腻，脉滑。
证属湿热之邪流注下肢，郁久化热所致，治以清热利湿，活血解毒，辅以托里生肌。
处方：黄柏20g，苍术20g，牛膝20g，茵陈30g，木通15g，双花20g，萆薢20g，川芎15g，赤芍20g，鸡血藤20g，当归20g，黄芪50g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1982年7月13日
下肢溃疡面渗出物减少，倦怠及下肢重着减轻，大便仍溏，食少纳呆，舌淡红，苔黄稍腻，脉滑。
欲祛湿，先健脾，气血充，肌肤生。故治法中应兼顾脾胃。
上方加白术20g，苡米20g，焦山楂20g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1982年7月20日
下肢溃疡面分泌物极少，部分结痂，周围皮色变浅，饮食量增，乏力倦怠减轻，舌淡红，苔黄，脉滑。
湿邪渐去，应以扶正为主。
上方去木通、茵陈、双花、萆薢，加党参20g，白芨15g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1982年7月27日
下肢溃疡已愈合，结痂脱落，仍感双下肢重着，余无明显不适，舌淡红，苔黄，脉滑。下肢溃疡虽愈，湿热之邪未尽去，宜清利湿热，佐以健脾，以求根除。
处方：党参20g，苍术20g，茯苓20g，黄柏20g，牛膝20g，苡米20g，川芎15g，鸡血藤20g，丝瓜络15g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】本例中医亦称廉疮腿，系脉痹日久，郁而化热所致。初治以清热利湿，活血解毒为主，方用三妙合木通、萆之类。因局部血脉瘀闭，气血不达，溃烂之处难以愈合，故在活血通脉同时辅以托里生肌之品。后期湿热毒邪已衰则宜活血通脉为主，血行脉通则湿热余邪易于尽除。
月经不调
安某，女，19岁，学生，初诊日期：1994年11月6日。
四个月前于经前游泳，泳毕月经来潮，经水甚少，伴腹痛，三日而净，其后至今月经未潮，并时感腰酸，小腹冷痛，双下肢肿，经西医检查无器质病变，多方服用中药未效。舌淡红，苔白，脉细。
证属寒凝胞脉，瘀血停滞，治以温经活血之法。
处方：炮姜10g，小茴香15g，当归15g，川芎15g，桃仁15g，红花10g，陈艾叶15g。三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1994年11月10日
上方服二剂后月经已来潮，量少有血块，小腹冷痛，腰酸痛，舌淡红，苔白，脉细。
月事虽来，寒邪仍未尽去，待月经净后，仍以温经散寒，活血化瘀为主。
上方去红花，加杜仲20g，肉桂心10g，益母草15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1994年11月21日
小腹冷痛及腰酸缓解，双下肢仍浮肿，余无明显不适，舌淡红，苔白，脉沉细。
寒邪去，瘀滞通，阳气未复，治疗应以温阳益气为主。
处方：黄芪30g，当归20g，桂枝15g，赤芍20g，川芎15g，杜仲20g，艾叶5g，菟丝子15g，陈皮15g，坤草15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】该患服上方后双下肢浮肿即消，半月后月经按期而至，色、质、量均正常。本例病因明确，月事期感受寒凉，胞脉瘀阻，当以温经散寒，活血化瘀为主，此乃常法；然而，寒邪去，瘀血通后，阳气未复，仍需调养气血，温通经脉，以善其后。如若采取利水祛湿消肿之法，水湿虽去，阳气恢复亦需时日，必事倍而功半。
不 孕
赵某，女，32岁，教师，初诊日期：1984年6月10日。
病人自月经初潮始即先后不定期，短者一月两行，长者半年一至，经血量少，色暗有血块，经期腰酸，乳房胀痛，婚后十年未孕，曾以雌、孕激素及补肾药治疗无效，妇科检查未见异常，舌暗红，苔白，脉弦细。平素性情抑郁，心烦易怒，夜眠不实，多梦。
证属先天禀赋不足，肾精亏虚，复因肝郁气滞所致，治以滋阴补肾，疏肝行气活血。
处方：柴胡15g，香附15g，白芍20g，当归20g，川芎15g，益母草15g，陈皮15g，佛手20g，枸杞子20g，菟丝子20g，女贞子20g，桑椹子20g，旱莲草20g，木香15g，砂仁10g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1984年6月17日
服药三剂，月事来潮，量色正常，有少许血块，轻微腰酸，乳房胀痛，无其它不适，舌淡红，暗滞，苔白，脉弱。
肝郁血滞仍未舒解，肾虚宜应循序渐补，仍承前法。
上方去木香之燥，加元胡20g，重在行气活血。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1984年6月27日
患者自觉无明显不适，心烦易怒及夜眠多梦均好转，饮食及二便正常，舌淡红，苔白，脉沉有力。
此肝郁血滞渐解，肾虚渐复之象。效不更法。
上方去元胡、益母草，加茺蔚子15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】患者服上方十剂后停药，二十天后月经仍未来潮，来诊复查，已怀孕。王老说：不孕一证，多责之肝肾二脏，在肝多为气滞血瘀，在肾多见亏虚不足，其外在则表现为月经不调，甚者闭经，因此调经即是调肝补肾，肝气舒，胞脉畅，肾精足，月经自然就会正常，不孕随之而痊愈。
