王文彦临床医案-第11部分

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　　　　病人患Ⅱ型糖尿病八年，口服多种降糖药，空腹血糖一直波动在10mmol/L左右，间或停药即出现“三多”症状，伴乏力，倦怠，消瘦。近半年来双手麻木，头晕，眼花，便溏，月经量少，色淡，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
　　　　综合四诊，证属脾虚运化失司，水谷不化，气血生化乏源，头目、四末失养所致，治以健脾和胃，益气养血。
处方：人参15g，炒白术20g，茯苓20g，山药20g，葛根20g，玉竹20g，麦冬20g，沙参20g，百合20g，生地20g，陈皮15g，甘松15g，川芎20g，当归20g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
　　　　嘱其降糖药可逐渐减量，十天后停药。
　　　　二诊：1994年6月29日
乏力倦怠等症明显减轻，双手仍麻，便溏，日一次，降糖西药已停，未出现口渴、善饥等症，舌淡红，苔薄白，脉细。
患者脾胃功能仍弱，气血不足。酌增健脾益气养血之药力。　　　　　上方加焦山楂20g，内金15g，黄芪20g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
　　　　三诊：1994年7月10日
自觉无明显乏力倦怠，双手麻木似减，大便仍溏，无“三多”症状，舌淡红，苔白，脉沉有力。
脾胃渐健，气血渐复，双手仍麻，考虑为气血亏虚日久，经脉肌肤失养所致。可酌加活血养血之药。
上方去生地、百合、山药，加鸡血藤20g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
　　　　四诊：1994年7月21日
　　　　双手麻木基本缓解，大便正常，饮食定量，无口渴及多尿。复查空腹血糖7。32mmol/L，舌淡白，苔白，脉沉细。患者病情得到控制，但血糖未正常，效不更法。
　　　　上方去黄芪。三十付，日一剂水煎分三次口服。
　　　　五诊：1994年8月25日
　　　　患者自觉无明显不适，已停药四天，复查空腹血糖6。5mmol/L，舌淡红，苔白，脉沉有力。该患已告临床治愈，嘱其坚持服用人参归脾丸和六味地黄丸半年，以巩固疗效。
【按语】该患亦属糖尿病—周围神经病变。中医谓脾虚日久，气血不足，阴液亏虚所致。治疗当健脾益气，滋阴和胃，养血活血。药用四君、四物酌加醒脾养阴之药，治疗月余，病情逐渐缓解。王老治病，善于在复杂的临床表现中，抓住病机的主流，并针对主要病机辨证用药，其它兼证亦必随之而解。
案五：
　　　　任某，女，58岁，工人，初诊日期：1982年4月18日。
　　　　患糖尿病三年，口渴，多饮，多尿，消瘦，口服消渴丸症状减轻，但血糖仍持续在12mmol/L以上，乏力倦怠，头晕，胸闷气短，血压波动在160/100mmHg左右，心电图提示心肌受累，舌暗红，苔薄，脉弦细。
　　　　证属脾虚不运，水谷不化，气血生化不足，气虚血行不畅所致。又因血虚，肝失所藏，阴不足，肝阳独亢，故治宜健脾益气养血，佐以滋阴潜阳。
处方：太子参20g，白术20g，陈皮15g，甘松20g，焦山楂20g，内金20g，葛根20g，沙参20g，麦冬20g，百合20g，玉竹15g，菊花20g，生地20g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
　　　　二诊：1982年4月25日
“三多”症状减轻，体力增加，头晕明显好转，仍感胸闷，舌红苔薄，脉弦细。
气虚血行无力，胸阳不展，治宜兼顾益气活血。
上方加黄芪30g，当归20g，川芎20g，丹参30g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
　　　　三诊：1982年5月3日
　　　　“三多”症状基本缓解，无明显头晕，夜间仍感胸闷，无乏力倦怠，舌淡红，苔白，脉弦。脾虚渐复，胸阳仍不振。治宜酌加振奋胸阳之药。
上方加薤白15g，桂枝15g。
六付，日一剂水煎分三次口服。
　　　　四诊：1982年5月10日
　　　　患者自觉无明显不适，饮食定量，二便正常，舌淡红，苔白，脉弦。复查空腹血糖7。2mmol/L，心电图大致正常，血压150/90mmHg，效不更法。
上方去桂枝、生地。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】该患为糖尿病合并高血压病、冠心病，其病机变化极为复杂。王老抓住脾虚气血不足，阴精亏虚这一病机主线，以治本为主，兼以活血养血通脉，虽不刻意追求治疗高血压、冠心病，而随着主证好转，其它兼证亦随之缓解。故王老说：治病如同处事，一定要抓住主要矛盾，消渴病变化多端，但其主要矛盾仍然是脾虚。此言足以明示后人。
胃及十二指肠溃疡
案一：
李某，女，39岁，职员，初诊日期：1984年11月6日。
胃脘部疼痛一年多，以隐痛为主，进食后稍缓解，受寒凉则加重，时返酸水，嗳气频作，食少纳呆，乏力倦怠，便溏，曾在某医院做钡透诊为“慢性胃炎、十二指肠球部溃疡”，给予胃舒平，胃仙U等药物治疗，时好时犯。查：面色萎黄，形体消瘦，上腹部压痛明显，舌淡，苔白，脉细弱。
四诊合参，证属脾胃虚弱，运化失司所致。治以健脾益气，养阴和胃。
处方：太子参20g，炒白术15g，茯苓20g，炙甘草15g，陈皮15g，半夏15g，木香15g，砂仁10g，甘松20g，内金20g，焦山楂20g，玉竹20g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1984年11月13日
上腹痛明显减轻，食欲增加，无返酸嗳气，仍乏力倦怠，便溏，舌淡，苔白，脉细弱。
脾胃渐复，气血仍虚，治依前法，酌加益气养血之药。
上方加黄芪30g，当归20g，山药20g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1984年11月20日
胃脘部疼痛缓解，食欲正常，体力增加，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉稍弱。
前方奏效，胃痛已除。改为香砂养胃丸，1丸日三次口服，连服三周以巩固疗效。
案二：
张某，男，42岁，初诊日期：1982年10月10日。
自述胃脘胀满疼痛，其痛连胸胁，每于情绪激动时发作，常值中午饥饿时痛甚，时有呃逆，吞酸，自觉胃脘灼热嘈杂，烦闷不适。察其舌苔薄黄，诊之六脉有力，两关弦甚。
证属肝气郁结，横逆犯胃之胃脘痛。治宜疏肝理气，调和肝胃。方用柴胡疏肝散合左金丸加味。
处方：柴胡15g，丹参15g，白芍20g，川芎15g，香附15g，陈皮15g，佛手15g，黄连10g，吴茱萸15g，蒲公英20g，元胡20g，旋复花10g（包煎），甘草6g，瓦楞子15g（煅）。　　三剂，水煎服。
二诊：1982年10月14日
服药后，痛减胀消，脉显和缓，再进补脾和胃之剂。
处方：柴胡15g，白芍20g，川芎15g，陈皮15g，牡蛎20g（煅），贝母15g，白术20g，乌贼胃20g，砂仁10g，神曲15g，炙甘草10g。
六剂，水煎服。
嘱其尽剂后继服香砂养胃丸以善后，并注意调节饮食，忌食生冷，保持乐观，以期早愈。半年后随访，诸症悉除，已能坚持上班。
案三：
程某，男，48岁，初诊日期：1975年10月21日。
自述胃脘隐痛，厚衣则适，得温即减，时吐清水，嗳气泛酸，纳食减少，神疲乏力，手足每感不温，大便常见稀薄。舌质胖淡，苔白滑而润，脉浮取不应，沉取细弱。
证属脾胃阳虚，湿聚饮停之胃脘痛。治宜温中健脾，和胃化湿止痛。方用附子理中汤合二陈汤加味。
处方：制附子10g，党参20g，焦白术20g，干姜7。5g，陈皮15g，法半夏15g，云苓15g，甘草10g，吴茱萸10g，代赭石15g。
三剂，水煎服。
二诊：1975年10月25日
上方服后，脘痛有减，大便成形，口吐清水已止，唯觉神疲乏力。遂拟黄芪建中汤加减，以温中止痛。
处方：黄芪30g，白芍20g，桂枝10g，干姜10g，吴茱萸10g，陈皮15g，山药25g，薏苡仁25g，贝母10g，炙甘草10g，大枣5枚。
五剂，水煎服。
三诊：1975年10月31日
诸症皆除。仍嘱其常服健脾丸，每日一丸，以巩固疗效。
案四：
刘某，女，49岁，初诊日期：1979年6月8日。
患者胃痛年久，曾被诊断为“慢性胃溃疡”，由于延宕失治，近来病情加重，来院求诊。察其症，胃部疼痛而拒按，且痛有定处，如锥刺难忍，夜间痛甚，连及胁背，食少腹胀，面色青晦，舌紫黯，脉弦紧而涩。
证属气滞血瘀之胃脘痛，治宜活血化瘀，理气止痛，方用血府逐瘀汤加减。
处方：当归20g，生地20g，桃仁10g，红花10g，赤芍15g，蒲公英20g，枳壳10g，桂枝10g，川牛膝20g，党参20g，柴胡15g，灵脂15g，蒲黄10g，香附10g，甘草10g。
三剂，水煎服。　二诊：1979年6月12日
服上药，自觉胃痛稍有减轻，腹胀大消，饮食有增。守法再投。
处方：当归20g，白术20g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，白芍20g，元胡20g，蒲公英20g，灵脂20g，川楝子15g，青皮10g，川牛膝20g，党参20g，甘草10g。
三剂，水煎服。
三诊：1979年6月16日
服上药胃已不痛，纳食渐增，夜能安卧。为巩固疗效，守原方续服十剂，诸症皆无。
【按语】胃及十二指肠溃疡中医属胃痛范畴，其痛多有规律，或饥饿痛，或进食后痛，或夜间痛；其辨证重点要抓住寒热虚实。案一、案三同为虚证，案一以脾胃虚弱，运化受纳失司为主；案三脾胃阳虚，兼水饮内停，故两者治法迥异。案二、案四皆属实证，前者为肝气郁滞，横逆犯胃；后者则为瘀血阻痹胃络，气机受阻，其治法亦截然不同。王老说：人之病，胃痛最多，论其治，以调理气机为最要。调气机即所谓“通”，有温、凉、补、泻、行气、活血之别，一定要根据病机善选治法方药。
慢性胃炎
案一：
胡某，男，34岁，职员，初诊日期：1996年4月6日。
上腹痛年余，以隐痛为主，受寒凉时加重，腹部有凉气走串，矢气后稍舒，乏力倦怠，畏寒肢冷，食少纳呆，大便溏，每日晨起及早餐后排便，便前腹痛，便后缓解，无脓血及粘液。曾查胃镜及纤维结肠镜诊断为“慢性胃炎”和“慢性肠炎”。查：形体消瘦，四肢欠温，舌淡，苔白润，脉细弱。
证属脾肾阳虚，温煦失职，肝胃不和，气机不畅所致。治以温补脾肾，行气和胃。
处方：柴胡15g，陈皮15g，党参20g，山药20g，白芍20g，白术20g，苍术20g，白果20g，小茴香15g，破故纸20g，干姜10g，桂心10g，合欢皮15g，乌药15g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年4月10日
上腹痛及畏寒凉明显减轻，食欲稍增，大便仍溏，晨起一次，便前轻微腹痛，舌淡红，苔白，脉沉细。
方药已切中病机，但脾胃仍虚，治宗前法，侧重健脾和胃。
上方去乌药，加砂仁15g，甘松20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1996年4月17日
患者腹痛缓解，无明显畏寒，食欲明显增加，大便成形，日1次，便前已无腹痛，舌淡红，苔白，脉沉细。
病人脾肾阳虚基本缓解，气机舒畅。效不更法。
上方去桂心、小茴香。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1996年4月28日
患者自觉无明显不适，仍感活动后易疲劳，饮食、睡眠及二便正常，舌淡红，苔白，脉沉。病人脏腑调和，气机舒畅，然正气恢复尚需时日，依前法佐以益气养血以扶助正气。
上方去干姜、破故纸、苍术、白术，加黄芪30g，当归20g。
六剂，日一剂水煎口服。
案二：
历某，男，42岁，工人，初诊日期：1994年10月6日。
患者平素嗜酒。近一年来经常上腹疼痛，饱胀，进食后明显，疼痛无明显规律，时返酸，食少纳呆，乏力，倦怠，大便时溏，曾在外院做钡餐透视诊断为“慢性胃炎，胃粘膜脱垂”，口服中西药治疗效果不显。舌质淡红，苔黄腻，脉沉滑。
证属肥甘醇酒碍阻脾胃运化，湿邪内停，郁久化热所致。治宜清热燥湿，健脾和胃。
处方：党参20g，茯苓20g，白术15g，苍术20g，炙甘草20g，厚朴15g，陈皮15g，黄连10g，黄芩15g，半夏15g，枳实15g，竹茹15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1994年10月13日
胃脘胀痛明显减轻，无返酸，饮食量少，仍乏力倦怠，大便成形，舌淡红，苔黄，脉滑。
此湿邪渐去，郁热未清，脾胃未健之象。治宜侧重健脾和胃，清泻郁热。
上方去苍术，加连翘15g，焦三仙各15g，栀子15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1994年10月20日
胃脘胀痛缓解，食欲增加，仍感乏力，易疲劳，舌淡红，脉沉弱。
病人湿热已除，脾胃渐和，正气未复。治宜扶正为主。
上方去黄芩、栀子、半夏、枳壳、竹茹，加黄芪30g，当归20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1994年10月29日
病人自觉无明显不适，仅活动后易疲劳，饮食及二便均正常，舌淡红，苔白，脉沉。
此湿热尽去，正气渐复之征。效不更法。
上方去连翘。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
注：此患二