671-范中林六经辨证医桉-第8部分
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能引气归源，无以收约其血。”故本例选用此方。今合麻黄附子细辛汤，因有寒中少阴之象，而复连太阳之邪。以附子、细辛，专温少阴之经；麻黄得附子之助阳托里，俾外邪之深入者可出，而阳气亦不致随汗而越。再与甘草干姜汤合而用之，更有相得益彰之妙。
＇三诊＇全身浮肿渐消，畏寒踡卧、头痛身痛均好转。崩漏止，月事趋于正常，淤块显著减少。舌质转红，仍偏淡，苔白滑，根腻渐退。病已明显好转，阳气渐复，阳升则阴长；但仍有脾湿肾寒之象。法宜扶阳和阴，补中益气。以甘草干姜汤并理中汤加味主之，随证增减，共服四十余剂。
处方：
制附片60克（久煎） 干姜15克 炙甘草30克党参30克 炒白术24克 茯苓20克炮姜30克血余炭30克上肉桂10克（冲服）
鹿角胶6克（烊化）
至1978年10月中旬，月经周期、经量、经色已正常，诸证悉愈，恢复全日工作。春节前后，因任务急迫，每日坚持工作十二小时以上，自觉精力旺盛。1979年3月临出国体检时，均属正常。
（按语＇ “妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。患者长期漏下，大量失血，已虚衰难支。必须从病根入手，方能奏效。李东垣云： “凡下血证，无不由于脾胃之首先亏损，不能摄血归源”。张景岳云： “凡见血脱等证，必当用甘药先补脾胃以益发生之气……则阳升阴长，而血自归经矣”。结合患者舌象脉证，其长期漏下失血，首“属太阴，以其脏有寒故也”。为此，始终以温脾为主，连用甘草干姜汤，守中而复阳，以摄血而生血。
再者，三阴证虽无合病、并病之名；但临床所见，三阴经证亦多交叉出现。本例患者即由脾胃虚寒性之太阴证未愈，进而发展为全身虚寒性之少阴证。肾阳虚衰，封藏无权，导致冲任不固而崩漏下血不止。为此，复以太阴少阴同病辨证论治。
又患者少阴里寒，并外连太阳之证；阴阳两经，表里皆病。里寒宜温，表实当解；而三阴表法，又与三阳不同。 “三阴必以温经之药为表，而少阴尤为紧关”。故以散邪温经之剂主之，并重用附子至120克。《金匮要略》曾载：一妇人怀娠六、七月，脉弦发热，似有表证。而其少腹恶寒之状，如扇风之侵袭。所以然者，因其人阳虚子藏开．寒邪侵入。故仲景以“附子汤”温子藏而驱寒。但可惜此方早已失传，现存经文亦不纯，必有残缺。李彣注：按子藏即子宫。尤怡曰：附子汤未见，然温里散寒之意概可推矣（《订正仲景全书》）。关于本例漏下诊治，一再重用附子者，亦即仿效仲景佚方之意。
太阴少阴证嘴眼畸形
傅×，男，15岁。重庆市某中学学生。
＇病史＇患儿从小身体较好，在校一直为“三好”学生，喜爱文体活动。1974年春，家长发现患儿时常噘嘴，眼珠略向外鼓，性急躁。同学见之，或说故装怪象，或取“翘嘴”、 “八戒”等绰号。虽经家长、老师一再纠正，患儿反变得日益畸形怪状：双唇外翻，越翘越高，两眼稍突，不愿平视。白日想方设法遮其丑。入睡嘴唇仍高努不收，并逐渐发展到睡眠减少，食欲下降，记忆力显著减退。尤其畏惧他人视其面，出门则紧压帽沿，戴大口罩。如有人指点其状，则忿忿不已，忧心忡忡。对医生之检查、询问，异常反感，稍有触犯，则拒绝就诊。其后，病情益重，神情举止异常：时伫立窗前，盲目向外凝视；甚至以嘴唇触室内墙壁，直至出血染印。低处尽染，再爬上桌椅，登高用嘴唇触之，室内满墙竟染成斑斑血印。家人见此，为之骇然。
开始在重庆××医院，经内科、口腔科、神经内科、脑外科、新医科和精神科等科检查，皆无结果，病因不明。1974年8月，曾转数处中医院求诊，分别按“风毒”、 “邪风入络”、 “肝火”及“水湿伤肾”论治，服药百余剂，均未获效。1975年初，转成都××中医院，诊其病因，一日风，二日脾． “脾僵则唇翻眼鼓”。同年1月底，遂转来求诊。
＇初诊＇1975年7月25日。患儿嘴唇翻翘， 高高努起。双眼上胞浮肿，眼珠微突，似睁似闭。神情忧郁，沉默寡言，坐立不安。纳差，便溏，四肢清冷，面色萎黄，舌质淡，边缘有齿痕，少苔。范老沉思良久日：此病罕见，应属足太阴寒邪凝滞，脾阳受戕；并因失治误治，损及少阴心肾，试投四逆汤以温之。
处方：
制附片30克（久煎） 干姜30克炙甘草18克四剂
＇辨证＇祖国医学认为：眼胞属脾，脾主肌肉，肌肉之精为“约束” （即眼轮匝肌）。 《素问·五脏生成篇》又明确指出： “脾之合肉也，其荣唇也”。《素问·六节脏象论篇》云： “其华在唇四白”。今患儿眼睑浮肿，嘴唇翻翘高努，参看食欲不振，面色萎黄，少苔，显系脾阳衰败，阴寒凝聚，外现为眼胞与嘴唇之病变，甚则呈僵鼓之异状，不能收缩自如。故证属足太阴。
患儿阳气之伤，阴寒之甚，还表现于： 四肢清冷，神靡，烦躁，失寐，甚则神态呆滞，举止异常，参之舌象，此为太阴寒极，传及少阴，心肾皆伤。而少阴本有但欲寐，恶寒踡卧之证；但亦有烦躁，不得卧之变证。后者多因失治误治，失于急温所致；乃肾中真阳不潜，心气亏耗，阳虚而扰乱不宁，病情尤重。故本例兼属少阴坏病。
可见，此病虽奇，而其特点在于“其脏有寒”。治疗之正法，首“当温之”。前人曾说： “盖脾为后天，肾为先天，少阴之火所以生太阴之土。脾为五脏之母，少阴更太阴之母。与四逆之为剂，重于理中也。” （《伤寒附翼·太阴方总论》）故首用四逆汤回阳救逆，急追欲失之元阳，峻逐凝聚之群阴。
＇二诊＇1975年1月29日。服药后无不适之感，诸证无明显变化。中州沉寒已久．坎宫生气衰弱亦甚，宜四逆与理中合剂，损益续服。加上肉桂、辽细辛，以增峻逐寒凝之力。
处方：
制附片30克（久煎） 干姜30克炙甘草18克白术18克茯苓15克 上肉桂10克（冲服）
辽细辛3克四剂
＇三诊＇2月5日。食欲略增，睡眠稍好。中焦沉寒，必致气血生化乏源，阴阳俱虚。在温里逐寒，峻补命火之同时，亦须调补阴阳，培土益气。拟黄芪建中汤再服。
处方：
桂枝10克 白芍10克炙甘草3克生姜30克大枣10枚黄芪15克饴糖60克（兑服） 十剂
＇四诊＇2月19日。食纳增加，神靡恍惚之象好转，不再用嘴触墙壁。但唇翻眼鼓，上胞浮肿，仍无改变。此为脾僵土亏，阳衰阴盛，寒湿凝聚，蕴积已深，改投大剂四逆。加桂枝、麻黄，并重用生姜，通凝聚之寒湿，开气血之痹阻，使之外达；因重用干姜、附片，则无发汗伤阳之虞。再加童便为反佐，引药下行，兼取其消淤之效。
处方：
制附片120克干姜60克炙甘草30克桂枝18克麻黄18克生姜240克童便为引
＇五诊＇2月28日。皮现红疹。眼胞浮肿略消，神情呆滞好转，余证同前。改用自制不二丹，开窍散淤。另加砂仁30克、白蔻30克、草果30克共为细末，饭后冲服少许，健脾行气，温中燥湿。
＇六诊＇3月9日。红疹消，食纳增，病情稳定。再以大剂四逆汤加昧，大补命火，峻逐阴寒。
处方：
制附片120克（久煎） 干姜60克炙甘草60克桂枝30克麻黄12克生姜60克 童便为引
三剂
＇七诊＇3月13日。便溏、肢冷好转。入睡后，唇翻嘴翘之象略平。再以黄芪建中汤，调补阴阳，培土益气。
处方：
桂枝10克 白芍10克 炙甘草3克生姜30克大枣10枚黄芪30克 饴糖60克（兑服）
八剂
＇八诊＇3月26日。病情无明显变化，为增强通阳行气之力，重用桂枝，再加葱白；为峻补命门，益火消阴，制附片加至250克，另加上肉桂以助之；汤剂共服30余剂。间服砂仁、白蔻，以增温中健脾之效；再配合服自制“坎离丹”，调补阴阳，温肾逐寒，养心安神。
处方一：
制附片250克（久煎） 干姜120克甘草120克桂枝30克上肉桂10克葱白250克…
处方…：
砂仁30克白蔻30克共研细末，饭后冲服2克处方三：
川附片三份半上肉桂一份真琥珀二份
柏子仁二份 飞朱砂一份麝香半份
共研细末，水打丸。每日一次，每次3—4粒。
＇九诊＇5月8日。唇翻嘴翘、眼胞浮肿显著消退，神情举止日渐正常，畸形怪状基本消失。舌质稍现红润，苔薄白，边缘略有齿印。阳气渐升，出现沉疴向愈之佳兆，虑其脾僵肾寒日久，宜四逆、理中加味续服。
处方：
制附片120克（久煎） 干姜60克 炙甘草30克白术18克茯苓20克黄芪20克红枣30克上肉桂10克（冲服）
服四剂，间隔数日再眼
（十诊＇10月20日。上方随证加减，服40余剂，诸证愈。遂停药，以自制不二丹养心安神、化淤通窍、燥湿健脾，缓缓服之，并注意忌食生冷，以巩固疗效。
1979年5月，患者父亲来信说：病愈以后，三年多来，身体日益健壮，智力恢复良好。学习成绩已跟上高中快班。现身高1．75米，体重124斤，已成为校足球运动员。
＇按语＇此例太阴少阴证嘴眼畸形，临床诚属罕见。 “其脏有寒”，温之以四逆辈，间以建中之补而愈者，乃遵仲景之法度也。
《伤寒论·太阴篇》云： “自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。此条固然原以不渴一证，识太阴，辨寒热自利，实则已括尽太阴里寒之形成与治法。其“脏”，虽主要指太阴本脏，有的注家曾指出，亦可泛指诸阴经有“寒”。故可有双重涵义：一为里寒、属阴、属虚，指机能衰退，寒邪凝滞，以致运化失职，诸证丛生；一为失治误治，脾阳受戕，寒气陷入太阴。前医曾正确提出：“脾僵则唇翻眼鼓”。这对于明确诊断，具有重要意义。但关键在于，如何进而掌握其传变规律，辨证施治。
以六经传变而论，太阴寒邪是否可循经而传？这一问题，古今注家争论颇多。清·吴谦等认为： “自后汉迄今，千载以来，皆谓三阴寒邪不传……是皆未曾熟读仲景之书，故有此误耳” （《订正仲景全书伤寒论·太阴全篇》）。证之临床，本例即由太阴湿土寒极，失于急温，以致病传少阴者。虽出现“心中烦，不得卧”等证，但又与少阴热化证异。实为肾阳不潜，心气亏耗，太阴寒邪传入少阴。仲景治疗“其脏有寒”，正法即“当温之”，主方不外四逆辈。故本例首选四逆汤，并理中合剂，或间服建中者，皆温之、补之之意。可见疾病纵然千奇百怪，人之形脏又厚薄虚实不一，但归根到底，仍不离三阴三阳之传经变化规律。诚然，若临床掌握这一根本， “虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”。常见之病如此，罕见之怪证焉能例外！
太阴少阴证虚劳
（脑血管硬化、美尼尔氏综合症）
李××，女，48岁。成都某厂家属。
＇病史＇患头痛，眩晕约十年。1971年3月，病情逐渐加重，经常昏倒，头晕如天旋地转，并发展到头项及四肢僵直，俯仰伸屈不利，身觉麻木，一年中有半载卧床不起。1974年6月专程赴西安某军医院，经内科、骨科、神经内科和神经外科检查，确诊为“脑血管硬化”及“美尼尔氏综合症”。后转回成都，病情未见好转。同年11月前来就诊。
＇初诊＇已卧床不起，神志不清，心悸气喘，呼吸困难，头剧痛频繁，自觉似铁箍紧束，昏眩甚则如天地旋游。头项强硬，手足厥冷，全身浮肿，不欲食，三天来只略进少许流质。两手麻木，感觉迟钝，小便短少，大便先秘后溏。经期紊乱，每月三、 四次，色暗黑，血块甚多。面色苍白，眼胞双颧浮聃，，眼圈乌黑，舌质暗淡，苔白滑浊腻，脉微细。此证属太少二阴，脾肾阳虚日甚，已成虚劳。法宜调阴阳，利气化，’逐水饮，以桂枝去芍药加麻黄细辛附予汤主之。
处方：
桂枝10克 生姜60克甘草30克 大枣30克麻黄lO克 辽细辛6克制附片60克（久煎）三剂
＇二诊＇上方服三剂，神志渐清，头剧痛减，可半卧于床，原方再服八剂。
＇三诊＇身肿、手麻稍有好转，神志已清；仍头痛眩晕。肢体尚觉沉重，稍动则气喘心累。苔腻稍减，病有转机；唯阳气虚弱，阴寒凝滞已深。方药虽对证，力嫌不足。原方附子加重至120克；另加干姜、炮姜各60克，以增强温经散寒，祛脏腑痼冷之效。连进十剂，头痛、眩晕著减，可起床稍事活动。原方附子减至60克，去干姜、生姜，再服十剂。
＇四诊＇头痛止，尚有轻度眩晕。活动稍久，略有心悸气喘。浮肿已不明显，头项及四肢强直感消失，四肢渐温，食纳增加，诸证显著好转。但痼疾日久，脾肾阳虚已甚，须进而温中健脾，扶阳补肾，兼顾阴阳，拟理中汤加味缓服。
处方：
党参30克 干姜30克炒白术20克 炙甘草20克制附片60克（久�
