671-范中林六经辨证医桉-第11部分
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（按语＇本例气急喘促，不能续接，张口抬肩，得长引一息为快，应属元气不足之虚证。这与气促壅塞，不能布息，得呼出余气为快之实证不同。
虚喘之证，无非气虚。气藏于肺而根于肾。此证虚喘，喘则汗出，动则尤甚，恶寒肢冷，面浮神疲，痰涎稀薄，舌淡苔白，一派少阴虚喘之象。故自始至终，坚持壮阳驱阴，补肾纳气之法。阳旺邪消，哮喘自平。
少阴证咳嗽
（慢性支气管炎）
安××，女，54岁。北京某部队家属。
＇病史＇1966年因受风寒，咳嗽迁延十二年。每年入秋则发，冬季加剧，甚则不能平卧。××医院诊断为慢性支气管炎。发作时服药虽可暂时缓解，但经常反复，日益加重。1978年8月来诊，按少阴证水寒内结论治，三个月基本治愈。
＇初诊＇每日阵发性剧咳，痰清稀，量多，头晕心累，气短，昼夜不能平卧。畏寒恶风，面足浮肿，脸色萎黄。舌质淡暗有淤斑，舌体畔嫩而边缘多齿痕，苔白滑，根部厚腻。此为少阴阳虚水泛，寒痰阻肺咳嗽。法宜温阳化气行水，以真武汤加减主之。
处方：
茯苓24克生姜30克白术20克制附片60克（久煎） 桂枝10克六剂
＇辨证＇患者每年秋冬外感，咳必复发，神疲身倦，恶寒肢冷，气短倚息难卧，面色晦滞，舌质暗淡无华，皆肾阳衰微之明证。因肾为水脏，肾中真阳衰微不能化气，则水饮内停。水寒之气上泛，则头眩、心累。水气停于胸肺，则咳嗽不已，痰涎清稀量多，气短难卧。水气溢于肌表，故面足浮肿沉重。舌质胖嫩，兼有齿印与淤斑，舌苔白而厚腻，皆为水泛寒凝之象。同时年逾半百，阳虚益甚。多年前，初感寒邪病咳，正气未衰，逐风寒之邪从外而解，或可速愈；今则迥然不同，断不可舍本求标。综上所述，此属少阴肾阳衰微，水寒射肺，故投以温阳散寒、化气行水之真武汤为宜。
上方真武汤加减，以附子之辛热，壮肾之元阳，则水有所主；白术之苦燥，建立中土，则水有所制；兼生姜之辛散，佐附子以补阳；茯苓之淡渗，佐白术以燠土，并寓散水渗湿之意；以芍药易桂枝者，加速温经敞寒，化气行水之功。
＇二诊＇原方连服六剂，咳嗽明显好转，痰亦减少过半，呼吸较前通畅，渐能平卧。面已不觉肿，舌质稍转红润，厚腻苔减。多年之患，已获初效。宜守原法，以干姜易生姜，加强温中补脾之效。
＇三诊＇上方续服六剂，诸证显著减轻。尚有轻微咳嗽，清痰少许。舌质转为淡红，乌暗淤斑与白腻苔渐退，舌边齿痕已不明显。有时尚觉气短，心累。病有从阴出阳之势。须适应转机，通阳和中，燥湿涤饮。以苓桂术甘汤加味，缓缓服之。
处方：
茯苓20克桂枝10克 白术20克法夏15克生姜20克 甘草3克十二剂
服十二剂后，诸证基本痊愈。入冬以来，再未重犯。1979年5月4日至患者家中追访，自觉始终良好。
＇按语＇咳嗽一证，有从外而入者，有从内而出者。不论其外入或内出，皆可按六经辨证。本例咳嗽，应属少阴阳虚，水泛成痰，水寒袭肺，肾阳虚而累及于肺。既有水气，又系少阴寒化。故投以真武汤，壮元阳以消阴翳，逐寒痰以清水源。不攻肺而肺之病自愈，不止咳而咳嗽自平。
少阴证喉痹
（慢性喉炎、瘜肉）
黄××，女，44岁。四川郫县团结乡，农民。
＇病史＇1975年4月，因兄病故，目睹火化现场，不胜悲戚。次日，自觉喉部不适，似有物梗塞。继而发展至呼吸不畅，甚至憋气，心悸，身麻。××医院五官科检查，诊为“喉炎”、 “瘜肉”，治疗无效。又转几处医院医治，其效不显，病情日益加重。1976年5月来诊。
＇初诊＇患者觉喉部明显堵塞，轻微疼痛。向左侧躺卧，气憋心慌，全身发麻。头昏，体痛，乏力，咳嗽吐泡沫痰甚多，自觉周身血管常有轻微颤动，精神倦怠，食欲不振，每进一餐，皆须休息几次，胃脘常隐痛，喜热敷，形体消瘦，步履艰难。前医均以清热解毒，养阴散结为治，服药百余剂，仅夏枯草一味，自采煎服共两萝筐之多。医治年余，越清火，自觉火益上炎，舌上沾少许温水均觉灼痛，满口牙齿松动，疼痛。唇乌，舌质偏淡微暗，少苔不润，脉沉细。此忧思郁结而成梅核气，并因正气不足，过服凉药，转为少阴证喉痹。先以半夏厚朴汤加味，调气散郁为治。
处方：
法夏15克 厚朴12克茯苓12克生姜15克苏叶10克 干姜12克甘草10克四剂
＇二诊＇上方服四剂，觉喉部较前舒畅，憋气感消失，吞咽自如。仍咳嗽、头昏、身痛，为太阳表证未解；法宜温通少阴经脉，兼解太阳之表，以麻黄附子甘草汤加味主之。
处方：
麻黄10克制附片120克（久煎） 炙甘草60克干姜60克辽细辛6克六剂
＇三诊＇服六剂，咳嗽，头昏、体痛基本消失，痰涎减少，心悸好转。惟喉间瘛肉未全消，左侧躺卧仍有不适。尚觉神疲，牙疼松动，舌触温水仍有痛感。此为少阴虚火上腾，宜壮阳温肾，引火归原，以四逆汤加味主之。
处方：
制附片120克（久煎） 干姜片60克炙甘草45克 上肉桂12克（研末、冲服）
辽细辛6克＇辨证＇此病得于七情，忧思郁气，致痰涎滞：于：咽中，如同有物梗塞，咯之不出，咽之不下，显系梅核气。正如《金匮要略》所说： “妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。但是，从患者全身证状，参之舌脉来看，神疲、乏力、心悸、舌淡、脉沉细，乃阴盛阳郁，少阴寒化之象。少阴之经脉循行于咽喉，心肾阳衰，正气不固，阴气上腾，与郁气凝涎相结，使咽喉堵塞，疼痛，甚则聚而生变，不仅“如有炙脔”，而且凝结为有形之瘛肉。进一步阻滞经脉，影响气机，故梗塞，憋气，心悸，身麻等诸症接踵而生。
病情虽较复杂，但纵观全局：病根在于少阴心肾阳虚，无根之火上扰；主证在于喉部气血痹阻，病属虚火喉痹；诱因为忧伤太过，致痰气郁结而上逆；兼证为太阳风寒之表。治宜先开痹阻，利气化痰，然后表里同治，再集中优势兵力，引火归原，关键得以突破。
＇四诊＇上方连进四剂后，上述诸证皆显著减轻。过服凉药，元气亏损，魁伐太过，短期难奏全功，宜培补脾肾，助阳益气，以理中汤加味再服。
处方：
潞党参15克 干姜片20克炒白术15克炙甘草12克制附片30克（久煎） 上肉桂10克嘱其继服十余剂，忌食生冷，戒忧虑， 注意调养。
1979年7月追访，患者说： “我第一次服这样重的热药，很怕上火，小心试着服，结果几剂药后，反觉得比较舒服，喉部就不堵了，从此，三年来未再发病”。
（按语＇《素问·阴阳别论篇》云： “一阴一阳结谓之喉痹”。结者，气结痰凝；痹者，闭也。既然如此，辨证施治之症结，在于如何辨其阴阳，突破其闭阻。一般治疗此类喉证，多以属阳、属热，药用甘寒之品。而干姜之燥，附子之热，则视为大忌。
范老针对此类病证常说： “口内少实火”。临床所见，凡虚火上炎，郁结于喉；尤以正气不足，证属少阴者，概用寒凉之剂，则邪聚益甚。而投以辛温，则其郁反通。不仅郁结于咽嗌之客寒，温之能散；且怫郁于咽喉之客热，散之即通。此即“微者逆之，甚者从之” （《素问·至真要大论篇》）之意也。
少阴证喉痹
（慢性咽炎）
李××，男，36岁。四川三台县某厂干部。
（病史＇1971年5月，咽部有异物感，吞咽不利，并伴有项强、胸满、肩酸、背痛等证。××医院诊为“慢性咽炎”，服用炎得平、六神丸、四环素类，并外用冰硼散治疗，病势不减。后续服清咽利膈、泄热解毒中药约半年，咽喉疾患益重，并出现恶寒身痛，胸憋气短，胃腹胀痛，完谷不化等证，自疑“癌”变，思想包袱沉重。于1972年2月22日来蓉求治。
＇初诊＇咽痛，吞咽如有阻塞，胸满，纳呆，便溏，头痛，咳痰，四肢清冷。舌质偏淡，苔微黄滑，脉弱无力。此病乃过服凉药，以致阳气虚微，复因旅途劳累，受风寒侵袭。本少阴喉痹，今又兼太阳外邪。以麻黄附子甘草汤加细辛、生姜，扶阳解表，通达内外。
处方：
麻黄10克制附片60克（久煎） 甘草20克细辛3克生姜30克四剂
（二诊＇头痛，胸满，咳痰俱减，余证无明显变化，原方再服四剂。
＇三诊＇身疼减，饮食增，便溏止，咽痛痹阻稍有好转。因肾阳虚衰，阴气上腾，痰湿上干清道，日久凝聚较深，致喉痹难愈。以大剂四逆汤， 壮阳驱阴，加上肉桂温营血，助气化，益火消阴，散寒止痛。
处方：
制附片120克（久煎） 干姜60克炙甘草30克上肉桂12克（冲服）
三剂
＇四诊＇咽痛痹阻之证基本消失，精神大振。久病气血皆亏，应培补脾肾，以理中丸加阴阳平补之品，嘱其缓服。
处方：
党参30克 白术30克 干姜30克制附片60克上肉桂15克紫河车30克冬虫夏草30克菟丝子30克炙甘草20克共研细末，水打丸。日服三次，每次10克月余后，其友来告，患者已病愈上班。
1979年8月3日追访，至今良好。
＇按语＇本例喉痹，曾服大量清凉退热之品，病势不减而反增；参之舌、脉诸证，显然与风热、燥热等邪实上犯之喉痛，有原则区别。
喉痹之证，须分阴阳。由于少阴经脉循于咽喉，故咽喉疼痛与痹阻，属少阴病者屡见不鲜。 《伤寒论》中，少阴咽痛证，大致有虚热咽痛，客热咽痛，痰热闭阻咽痛及客寒咽痛几种。考此例属客寒咽痛，因喉痹日久，邪聚益甚，且少阴寒化之证突出；而初诊时，太阳伤寒之兼证又比较明显。故首以太阳少阴两经同治，寓解表于壮阳。再峻投四逆汤加昧，以补命门，散寒滞。最后，培补脾肾以收功。
少阴证舌强
王××，男，60岁。内蒙古某厂干部。
＇病史＇1970年末，在架设变压器时，被钢丝绳撞击头部，当即昏迷约8分钟，急送当地×x医院，诊为“急性脑震荡”。约一月内均处于意识模糊，吐字不清，口角流涎状态。其后仍觉头晕、头胀、恶心、呕吐、畏声音刺激。经治疗两月，上述诸症有好转，但严重失眠，且似睡非睡之状，持续7年余。头左侧偶有闪电般剧痛，发作后则全身汗出。1976年5月开始觉舌干、舌强，说话不灵，下肢沉重，后逐渐发展至左上肢厥冷麻木。到1979年2月，出现神志恍惚，气短，动则尤甚，纳呆，病情加重。同年11月内蒙××医院诊断为“脑震荡后遗症”，转北京治疗，于1980年1月3日来诊。
＇初诊＇舌强，舌干，难以转动已三年余。尤其晨起为甚，须温水饮漱之后，才能说话，舌苔干厚，刮之有声。纳差，畏寒，左上肢麻木，活动不灵，下肢沉重无力，左肢较甚。七年来双足反觉热，卧时不能覆盖，否则心烦不安。步履艰难，扶杖可以勉强缓行数十米，动则喘息不已。小便清长频数。面色黄滞晦暗，眼睑浮肿，精神萎靡。舌质暗淡，少津，伸出向左偏斜，苔灰白腻，脉沉。此为少阴阳衰阴盛证，以四逆汤主之。
处方：
制附片60克（久煎）干姜30克炙甘草30克二剂
（辨证＇此例脑外伤，酿成后遗之证多年。来诊时，神靡，恶寒，内寒外热，四肢沉重， 舌淡，脉沉，一派少阴阳衰阴盛之候。陆渊雷云： “少阴病者，心力不振，全身机能衰减之病也。”患者头部受重物撞击，长期失眠，纳呆，甚则神志恍惚，肢体麻木，迁延过久，必致全身机能衰减，心肾阳气俱伤。盖头为诸阳之会，舌为心之苗。心力不振， 肾阳衰微，津液不能上达，可引起舌强难言。证属少阴寒化，阳衰阴盛，即投以四逆汤为治。
＇二诊＇11月7口。主诉：服完一剂，半夜醒来，自觉舌有津液，已能转动，遂情不自禁，唤醒陪伴说：舌头好多啦，我能说话了！起床后，下肢沉重感亦减轻。服完两剂，舌强、舌干、转动困难之症显著减轻。守原方再进五剂。
＇三诊＇1月14日。舌强、舌干进一步好转。左上肢麻木、畏寒减轻。舌根部尚有强硬感，仍稍觉气一短，眼睑浮肿，食少寐差，舌淡苔白。少阴寒化已深，又累及太阴脾阳衰惫，以四逆、理中合方加减为治。
处方：
制附片60克（久煎）干姜30克炙甘草20克白术30克茯苓30克桂枝lO克五剂
＇四诊＇1月21日。舌强、舌干已愈大半。可离杖行动，独自登上四楼，左上肢凉麻消失，摆动有力。双足已无发热感，夜卧覆被如常，寐安，食欲增加。以上方加上肉桂10克，增强益阳消阴，峻补命火之效，再进五剂。
（五诊＇1月28日。患者精神振奋，诸症显著好转，要求回家过春节。为巩固疗效，嘱其原方续服十剂。
（按语＇此例虽属外伤，但其主证，已不在外而在里，属少阴寒化。外伤可循经入里，伤科亦能从内而治。《伤寒论翼�
