忧郁-第46部分
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的监视或监禁。疗养机构和住院病人之间的契约是自发性的。法律学者比较支持让人自己过自己的生活，就算他们有破坏倾向也一样，而社会心理工作者和任何曾直接接触到精神障碍的人，都倾向于强制治疗。谁来决定谁何时可以有自由意志、何时不可以有？广泛地来说，右派认为发疯的人就该关起来，以防他们危害社会——就算不构成威胁也一样。左派认为一个人的公民权不应受到人民基本权力结构以外的人侵犯。中间派认为有些人真的需要强制治疗，有些人则相反。由于抗拒受诊和放弃接受治疗是精神障碍的症状，强制入院依然是治疗中必要的一部分。
“你必须把这些人当成人，尊重他们的独立性，但要让他们与主流社会保持联系，”凯普特议员解释。美国公民自由联盟采取了温和的立场，他们曾经发表过一份声明：“若是目前治疗法还有合理的治疗效果，那么，流浪街头、精神异常、生病、堕落和不接受治疗的自由，就不能算自由，而是放纵。”问题是，选择常在完全强制与完全放纵之间摇摆：目前的体制是建立在可归类的精神疾病上，大多数忧郁症极缺乏所需的中庸治疗方法。我们应该注意在街头喋喋不休自言自语的人，评估他们不稳定的自杀倾向，判断他们危害旁人的可能性——然后推断哪些抗拒治疗的人会在复原之后，感激他所接受的强迫治疗。
议员背后的故事（2）
没有人愿意得忧郁症，但也有些人不愿被迫得到我所定义的复原。他们执意逞能，社会能有什么选择？我们可以让他们缩回到疾病中吗？我们要为他们拒绝就诊而给予社会补助吗？我们该采用什么样的适当程序决定这些条件？官僚的力量十分可怕，需要治疗的人得经过复杂的斡旋，这是永远无法解决的问题。如果我们承认不可能有完美的制衡，就要从两种状况中选择其一：监禁该释放的人，或释放有可能自毁的人。问题其实不在于是否要对人进行强迫治疗，而是何时进行强迫治疗和由谁来执行？要谈这个问题，我不能不提到席拉·赫南德兹，她是令人同情的艾滋病毒带菌者，抗拒在约翰·霍普金斯医院遭到强迫治疗，宁死也要得到自由；现在她已开心地得到重生，成了整天手机响个不停的大忙人。但我也想到那位脑麻痹的韩国男孩，身染多种失常的毛病，包括使他无法自杀的身体残障，被迫过着没有快乐也无法解脱的生活。虽然有这么多权衡与思虑，我还是找不到这个问题的答案。
暴力攻击事件促成自卫法律的订定，虽然有暴力倾向的忧郁症患者不多，但他们在法律地位上与精神分裂者相同。精神障碍有许多面貌，法律的一视同仁造成了极大的灾难。1972年，有一家名为威洛布鲁克的低能者收容所对无知的病人进行人体实验，经过这次事件后，政府提出了“最低限制安置”以亡羊补牢。精神障碍者会因暴力行为而被剥夺权利，也会因为政府动用“国家亲权”（指国家是儿童及青少年的父母亲的立法概念），像对待年幼者一样，采取保护的立场而剥夺其权利。美国公民自由联盟认为国家亲权不应扩张，而国家亲权的概念也的确在一些国家遭到滥用，这个名词总让人联想到专制。但是，为了捍卫这种法律原则，我们得忍受多少苦难？
位于华盛顿特区的治疗宣导中心在治疗方法上是最保守的团体，其立场是，不管患者有没有明确眼前的危险，都应该监禁起来。该中心的副总裁乔纳森·斯丹利抱怨说，会被治疗的只有犯罪分子。“人们被推到火车底下的机会只有两百万分之一，但在某一天走进中央公园碰到二十个精神障碍者的机会有百分之百，可是大家却比较关心前者。”对史丹利来说，取消强制入院制度只是公民权保护了“不该保护的人”和政府胡乱削减预算的不幸结果。原本以为取消强制入院可以换来多样化的社区医疗，但事与愿违。取消强制入院制度的结果是消灭了多元的治疗系统，慢慢地把病患丢回社区：病人入院就遭到彻底的监禁，或出院就完全无人照顾，这种事经常发生。政府尚未想到要提供完整的社工大军，解救人民的痛苦，恢复身心健康。治疗宣导中心强烈支持《坎德拉条款》这类的立法，《坎德拉条款》是纽约的法律，允许对未能接受药物治疗的精神障碍者提出诉讼，使精神障碍成为罪行。忧郁症患者被带上法庭、罚款，然后回到街头自己想办法过日子，因为没有空间或预算可以提供更大范围的治疗。如果他们惹了太多麻烦，就该被监禁：从许多例子来看，取消强制入院只是把病人从医院赶到监狱里。而且在监狱里，他们得不到足够和适当的治疗，因而造成极严重的困扰。“最需要心理治疗的人，”斯丹利认为：“恐怕是狱警。”
华盛顿特区的巴烈隆中心是这个领域中自由派的代表，它认为入院治疗都应出自病患的意愿，并将精神障碍定义为需要诠释的疾病。“人们认为病患缺乏对自己的深刻认识，”他们曾说：“但他们通常只是怀疑治疗者的专业能力而已。”有时候是如此，但并非全然正确。
退伍军人管理处至今依然相信坚强的军人不会得精神疾病，因此他们花在精神病研究的经费不到百分之十二。事实上，精神障碍可能是老兵最常碰到的毛病，老兵罹患创伤后成为压力症候群、游民和药物滥用的几率很高。纳税义务人在训练军人上花的钱有一大笔，但却不太愿意照顾他们，这造成许多问题，也更显示出心理卫生政策在政治上有多天真。忧郁的老兵，特别是参加过越战的军人，是美国游民的一大族群。他们连续经历了两次创伤。第一次是战争本身，杀人、四望一片废墟和身陷险境的恐惧。另一个是强制性的集体互动，许多老兵习惯了分工式的部队规范，回到家乡什么事都得自己来，于是变得无所适从。退伍军人委员会曾做过估计，入院的老兵之中，有百分之二十五被诊断为精神障碍。由于美国有一半以上的医生曾在荣民医院中接受某种程度的训练，结果把这个机构歧视偏颇的坏风气散播到民间医院与急诊室中。
凯普特议员谈到芝加哥附近一所荣民医院的故事。她走进急诊室时，警察送进来一个状况很糟的人，值班的社工人员说：“哦，是我们的老客人。”凯普特问她是什么意思，她说那个男子是第十七次因精神障碍问题进医院。“我带他到这里、给他洗个澡、给他药、放他走，没几个月他又回来了。”这种医疗系统到底是怎么了？“进急诊室十七次”，凯普特说，“如果给他适当的社区医疗，使他不用来这里十七次，我们可以省下多少钱帮助其他人？错误治疗的代价比适当治疗的高多了。”
我们似乎重新走向强制治疗，回到了原点。现在的心理健康体制从对忧郁症病患一视同仁的恶劣态度走向分散、多样、有限制。“情况比旧体制好多了，以前只是把病患关在家里自生自灭。”纽约公民自由联盟的贝丝·荷露蕾斯说：“但是，无论我们对精神障碍的病源和疗法了解多少，公共体制总是会落后二十年之多。”现实状况是，有些人没有自己决定的能力，需要强制治疗；其他有决定能力的人，即使患病，也不会受到强制。最好能够提供多层次的医疗系统，对不同程度的患者提供不同的大规模服务，再加上积极向外寻找可能未得到应有治疗的病患。设定适当程序的指导方针是必要的，所有需要强制治疗的人都要经过相同的审视，其中一定要有督导与制衡。理想的程序需要把两个条件列入考虑，一是病患对社会可能造成的威胁，二是病人不必要的痛苦。哪些人该进监狱、哪些该强制进入精神病院、哪些该强制精神治疗或自由决定精神治疗等的标准，一定要建立起来。在明确告知和不影响他人的情形下，应留一些空间给不希望接受治疗的人。还要建立有效、公正的机构来监察这些事。
议员背后的故事（3）
琳恩·里沃丝是美国国会中唯一承认曾与精神障碍搏斗过的议员。她十八岁结婚时就已怀孕，最早的工作是担任食物调理和保鲜盒推销小姐，以此补贴家用。忧郁症是在生完第一个女儿后不久发作的。因病情持续加重，她开始求助于医生。她的丈夫是汽车制造工人，买了“蓝十字盾医疗保险”。“我以为保险够我得六次忧郁症，”她自嘲地说。接下来的十年里，她和他丈夫的全年薪水都拿去缴精神科的账单。二十一岁那年，她已不能工作，害怕接电话。“太可怕了，好漫长的时光，忧郁症发作会持续数月，我一直躺在床上，一天睡二十二个小时。来看我的人都认为忧郁症是陷入悲伤：不管我跟其他议员如何解释，他们都不懂，他们不懂那是怎样巨大的空虚和无望。”
为了付治疗费，里沃丝的丈夫接了两份全职工作，还时常做第三份兼职工作——除了汽车工厂，还在大学中工作和晚上送比萨。他曾送过一阵子报纸，在玩具店打工。“我不知道他哪来的体力，”里沃丝说：“我们只是做该做的事情。要是没有家人的支持，我不知道会变成什么样子。但忧郁症还是太可怕了，如果这个家庭一直这样……”她停了一下：“我不知道有谁活得下去。他还得照顾我，我们有两个小孩。我可以做一点事情，但很少。我们居然战胜了现实，回归正常。” 里沃丝依然对自己的两个小孩怀有罪恶感，“如果我是出了车祸，伤了脊椎骨，影响行动的程度也不会比忧郁症糟，而且还会觉得休养这么久是有道理的。但就算到了现在，每次小孩在学校出事或出了问题，我还是会觉得那是我的错，因为我不在现场，因为我没这样做、没那样做。罪恶感总是挥之不去，我总是会对无法控制的事情感到罪恶。”
她最后终于在1990年发现了“最完美的药物组合”，现在她服用锂盐（剂量曾高达每天二千二百毫克，后来减少到九百毫克）、去甲丙咪嗪和盐酸丁螺环酮。她一好起来，就立刻开始了公共服务的工作。她充当了精神障碍研究的有声活动广告。“我证明心理研究是对的。如果你让我当选，我就能为你服务。真的有许多人吃过这种病的苦头：他们只希望有机会成为有用的人。”里沃丝在顾家的同时，还利用部分时间攻读大学学位、最终以卓越的成绩毕业，除此之外她还继续攻读法律学位。快三十岁的时候，她的病情较稳定，当选了安亚伯市的地方教育委员。两年后，她因其他缘故而切除子宫，又因为贫血而离职半年。当她决定进军国会时，“对手发现我曾得过精神障碍，指称我消失的那半年时间是因为精神崩溃。”里沃丝参加一个电台热线节目，一个对手安排的听众质问她是否曾得过忧郁症。里沃丝坦诚地回答说她的确得过，而且花了十年才稳定下来。节目结束后，她到民主党地方党部开会。一进入会场，当地一个党内要人说：“琳恩，我听到你在电台的节目了，你在说什么？你疯了吗？”她冷静地回答：“没错，电台节目就是这么一回事。”她对这个问题的沉稳和冷静，使其获得了大众的信任，她赢得了选举。
许多国会议员曾对里沃丝提过自己的忧郁症病史，但不敢让选民知道。一位同僚说他想公开出来，但又缺乏勇气。我不认识他的选民，他可能真的不能说。得过忧郁症的人大多无法好好作判断，因为他们陷于罪恶感之中。这是种非常寂寞的病。不过，同样的情形，我有几位同性恋的朋友在“出柜”后，反而放下了心中的重担。“我已经自由了：我的忧郁症不再是把柄。”鲍布·威斯议员称忧郁症是“家家都有的秘密”。
“你要自己想办法，”琳恩说：“你要自己去找社区心理卫生服务中心。有人这样对我说。当他们提到‘社区心理卫生’时，我冷笑了一声。听好，如果你指望一个汽车工人到他公司的工会里说：‘我儿子精神分裂，我老婆有躁郁症，我女儿的精神病快好了’——那是不可能的。”“这个国家，”她认为：“还没有进步到可以让我们得到适当治疗的地步。此外，开处方的医生所知有限，而且他们只会努力省钱。健康保险机构给他们的处方药种类有限。”“即使这些药对你的体质无效，你也只能拿到这些药！”里沃丝说：“就算是病情稳定了，你还得改变在患病情况下有意义，但在健康的状况下没有意义的对抗手段。”她发现目前进行中的精神动力治疗经费遭到删减，她相信这会增加整体社会的支出。“真是一团糟。”她说。
东南宾州心理卫生协会的执行总裁乔·罗杰斯�
