大气候-第24部分

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就这点钱，竟然保证小病免费，大病报销30％，收支基本平衡。

　　　　（一）拉巴村的合作医疗

　　　　澜沧县木嘎乡拉巴村有3个自然村，9个村民小组。有农户608户，2639人，其中妇女1299人；2004年人均收入580元，人均口粮329公斤。全村100％的拉祜族。距离澜沧县城108公里，距离木嘎乡政府18公里。

　　　　20世纪60年代以前，拉巴村常见的病主要有风寒感冒、痢疾、疟疾、天花等，在缺医少药的山寨，得了病一般都认为是鬼作怪，通常都是找巫师。巫师通过杀鸡、猪、牛，甚至杀人驱逐鬼怪治病救人。

　　　　1961年，有个叫张扎区的中年人，儿子得了一种怪病（据说是劳伤加肝炎），张扎区不信巫师，而相信一个用草药治病的张婆婆。在张婆婆的精心治疗下，张扎区儿子的病慢慢好了。从此，张扎区立志学草医治病救人。从1962年开始，张扎区一边在向张婆婆学医的同时，分别拜周边县的15个有名草医为师；一边用学到的草药草医知识偷偷摸摸地给村民看病，开始了他一生免费为乡亲看病——合作医疗的事业。到1964年，张扎区已经成为周围村子小有名气的草医了。为了进一步提高张扎区的医术，政府和村上还多次送张扎区到乡、县、地区的医院进行短期培训。张扎区医术越来越高明，自己采集、研制的草药越来越多，给社员看病的成本却越来越低，社员每人每年0。5元的人头费（其中支付张扎区每月25元补贴），看病再不用任何开支了。为了降低村民的发病率，张扎区定期用草药熬制预防药汤分发到各家各户，村子里生病的人越来越少，巫师越来越没有了市场。

　　　　张扎区经过多次培训学习，西医也有了一定的基础。从1971年开始，张扎区开始以草药为本，以西药为辅给村民治病，从此，拉巴大队的合作医疗和全国的合作医疗模式接轨了。赤脚医生也增加到4个。当时的拉巴大队有2400人，9个社，每人每年出1元钱加入合作医疗；分社核算，多退少补。收取的合作医疗费，由大队会计存入乡上的信用社，存折由大队书记管。张扎区开药方，病人找会计和书记拿现金买药（西药）。小病不出村，只出挂号费0。05元；大病由张扎区开证明到乡上医院治疗，国家补助一点（只补助了4年，1971―1975年），约30％，合作医疗报销20％（特困户报销30％），其余由个人支付。这样的制度一直坚持到1997年。

　　　　（二）1997年后的发展新阶段

　　　　1996年，乐施会来到拉巴村，此时人均口粮201公斤，人均纯收入110元，医疗合作社已经拖欠乡卫生院4000多元了。根据群众的要求，第一个项目就是资助合作医疗。1997年乐施会最先投入的5000元，是建立20亩地的草药基地。原来的草药是张扎区到山上去采，品种也不全，草药基地建立后，用药方便了，品种也能够满足需求，还能卖钱；1998年，又投入3。8万元，其中2万元建了医务室，1万元用于西药周转，8000元用于培养了两个年轻的村医；2001年，又投入5万元建立了合作医疗茶叶基地63亩（茶叶收入用于合作医疗）。从1997年开始，全村有了6个年轻的医生，人均合作医疗费用由1元增加到了5元。合作医疗进入新阶段。下面是1997年以来，拉巴村合作医疗的财务收支情况。（说明：由于时间紧和语言不通的原故，本人没有时间对各个医疗点的财务一一查对，所以数据不十分准确。）

　　　　2004年：

　　　　A。收入：

　　　　●应收人头费2580人X5元/人=12900元；考虑贫困户减免，实际收入约10000元。

　　　　●大拉巴医务室挂号2149人，收到挂号费1006。5元，其中，小拉巴34人，收费16。5元，芒尾20人，收费5。5元。（注：小拉巴和芒尾医务室挂号人数不在统计之列）；

　　　　●医务室对外销售药品收入1250。27元。

　　　　●茶叶基地收入约1000元。

第五部分　3。有这样一个医疗合作社（2）

　　　　◎实际收入合计：13256。77元。

　　　　B。开支：

　　　　●大拉巴医务室买西药支出9448。7元（芒尾和小拉巴还有部分没有统计上来），其中，销售给外乡和本村家禽家畜1250。27元，其余用于村民。其中，大拉巴开支5797。02元，小拉巴1101。9元，芒尾836。66元。

　　　　●大病到乡上县上看病的有4人，其中难产3人，有一个肾炎转县医院。报销668元。

　　　　●其他开支109元。

　　　　●村医补助2320元。

　　　　◎合计：12545。7元

　　　　2004年收支平衡，略有节余。

　　　　2003年：

　　　　A。收入：

　　　　●人头实收9321。93元。

　　　　●医务室对外销售2928。95元；

　　　　●挂号收入1191元。

　　　　●其他收入4100元。

　　　　◎合计：17551。88元。

　　　　B。开支：

　　　　●西药支出16727。35元；

　　　　●大病报销548元。

　　　　●村医补助1200元。

　　　　◎合计：18475。35元。

　　　　2003年收支不能平衡：亏损923。47元。

　　　　2002年：收入16832。9元，支出19820。26元，亏损3437。36元。

　　　　2001年：收入15546。48元，支出12017。03元，结余3529。45元。

　　　　对亏损的部分，分社区（大拉巴、小拉巴、芒尾）单独核算，超支下年补足。

　　　　1998―2000年，各年都实行的是开支多少，收取多少的办法。2000年开支8733元；1999年开支16529。8元；1998年开支9047。22元。

第五部分　4。有这样一个医疗合作社（3）

　　　　（三）1997年以来，拉巴村合作医疗管理模式特点

　　　　A。基础性的健康培训和预防是关键。健康培训分两部分进行，一是张扎区根据社区的常见病在不同季节和气候条件下的发生情况，在每周祷告前做培训，告诉一些草药预防和治理常识；二是青年医生根据县卫生系统的季度预防与卫生保健宣传资料，在教堂对村民进行定期培训，还定期对妇女进行针对性的培训。预防也分两部分：一方面，张扎区每年至少两次统一熬制草药，分发到人，有针对性地预防常见病的发生；另一方面，年轻村医根据县卫生局要求对村民进行免疫。

　　　　B。制度化的民主管理是保障。统一管理、分社核算；季度盘存（药品）、分月公布（财务和病情）；代表监督、公评公议。

　　　　全村三个大社（大拉巴、小拉巴、芒尾）统一人头费标准，统一购买西药，统一制作草药，统一服务和药品价格，统一培训和预防，统一管理合作医疗基地，统一财务管理；分社区记账，分社区核算，多退少补；每个季度都由社区发展委员会组织一次药品盘存，每次盘存的结果都张榜公布；每月都公布挂号人数、病情和药品支出情况；社区发展委员会设有专门的监督小组，每月都对合作医疗运行情况发布监督报告，报告的内容主要有药品采购是否符合程序，看大病和报销是否符合程序与标准，服务态度是否让社员满意等等，社员在月底的祷告前都可以对医疗服务进行公开的评议。

　　　　关于看大病的程序：如果社员得了大病，要到乡上或县上治病，首先要村合作医疗的医生开出同意出村就医的证明，病人拿到证明后要到村发展委员会盖上公章，病人看病回村后，凭正规报销单在村财务室报销30％。月底要接受监督小组的审查，并公布审查结果。

　　　　关于购买药品的程序：先由村合作医疗的医生填进药单，拿到正规医院或医药批发店划价，由发委会出纳和发委会主任或副主任一起付款领药，再将药品交给库房医生保管；进药的明细会定期张榜公布。

　　　　关于药品的管理：药品由库房医生管理，发委会按期对药品使用和药品库存情况进行清点，检查处方用药、药品库存、挂号收入、药品外销收入是否一致。盘存的结果会及时公布。

　　　　C。草医草药是根基。草医草药是拉巴村合作医疗的根基。一方面，没有草医草药就不可能有拉巴村的合作医疗；另一方面，拉巴村几十年来能够将合作医疗坚持下来，根本的一条就是因为草医草药降低了成本。

　　　　D。乐于奉献的张扎区精神和诚信的社区文化是条件。在全国合作医疗都纷纷垮台的情况下，澜沧县乃至全国为什么只有拉巴村合作医疗顽强地坚持下来呢？除上述三个原因外，医生的奉献和社员的诚信是重要的因素。群众认为，张扎区一生乐于奉献是合作社坚持下来的主要原因；而张扎区医生则认为，全体村民都信仰基督教，没有人抽烟、喝酒、打牌赌博，人人都诚实守信，都自觉维护合作医疗制度，没有这个条件，拉巴村的合作医疗是不可能坚持下来的。

　　　　（四）现阶段拉巴村合作医疗存在的问题

　　　　主要的问题：一是有西医化的趋势，如果丢掉草医草药的优势，一方面，草药的预防作用不发挥出来，疾病会大大上升；另一方面，治病成本会大大地上升。人均5元钱是远远不够的，即使茶园和草果基地每年有数万元补充合作医疗基金，也是难以维持的。二是1997年以来，西医西药的使用，购进售出频繁，日常财务管理和年度核算越来越复杂，社区组织的财务管理水平明显不适应要求，恐怕需要外部监管或会计服务。三是社区传统疾病没有上升，还有下降的趋势，但妇科病近几年来上升很快，现在约有30％多的妇女患有妇科病，原因可能是复杂的。四是张扎区医生已经76岁了，还在草药预防和健康培训方面发挥重要的作用，年轻的医生们有轻视草药草医作用的倾向，一定要在年轻一代的医生中找到替代张老医生的人。五是如果想得到政府人均20元的合作医疗补贴，将拉巴村纳入国家合作医疗试点单位，继续维持合作医疗现有的特色——四大特色（一是有草药基地立社；二是民主管理固社；三是有经常性的健康培训和预防强社；四是奉献精神和诚实守信护社）恐怕是一个难题。我的认为，这四大特点缺一不可，而政府主导的合作医疗是很难尊重草根医疗合作社的传统的。

　　　　（五）启示

　　　　第一，农村合作医疗到底是鼓励群众自己搞好，还是政府主导搞好。从拉巴村的实践来看，合作医疗由群众自发搞起来的生命力是非常强的。一是透明度高，给群众看得见摸得着的感觉；二是参与面广，参与性强，社区几乎没有不参加和不关心合作医疗的；三是拥有感强，群众真正认为医疗合作社是自己的合作社，维护合作社成为大家的自觉行动；四是可控，有安全感，社区群众觉得有能力掌管合作医疗，如不担心医生不好好服务，不担心财务出问题，不担心少数强人占便宜，等等。我考察过一些政府主导的合作医疗，上述四点都是不存在的，这就决定政府主导的合作医疗很难获得坚实的群众基础。政府主导搞农村合作医疗，会搞成强制的医疗合作化运动，令人担心。

　　　　第二，农村合作医疗是保小病好，还是保大病好。政府主张农村合作医疗主要保大病，而拉巴村几十年来一直只优先保小病。他们认为：第一，大病是小病积累的结果，小病及时医治，大病就会很少；第二，保小病，大家都会受益，参与积极性就会高；第三，保大病不可控，超出了社员的管理能力；第四，大病应该以救济为主，亲人、教会、村委会、政府另想办法救济，不应该纳入社区合作医疗的范畴。

　　　　第三，农村合作医疗是提供中医中药服务好，还是提供西医西药服务好。从拉巴村的实践来看，草医草药（中医中药）的作用非常大，一是有预防作用，二是有降低成本的作用，三是还可以以药换医（以药养医）。在这点上，拉巴村的经验和湖北宜昌长阳的合作医疗的经验是相同的。现在政府主导的农村合作医疗到底需不需要发挥传统中医中药的作用呢？恐怕是西医西药不可少，中医中药不能丢。

　　　　第四，农村合作医疗是全国一个模式好，还是多种模式竞争好。现在全国各地搞农村合作医疗试点，其做法几乎千篇一律。中国之大，情况千差万别，不应该只有一种模式。这就涉及要改变一个根本性的东西了，那就是人均20元的财政医疗资源怎么配置，应该由谁使用和管理。如果政府和卫生部门是医疗资源的配置者和掌控者，各种结合实际的模式就不能产生，〃合作医疗〃就很难名副其实。建议依法配置合作医疗资源，由社区群众的组织自己按照〃合作医疗基本规则〃掌握资源的使用和管理。如果法律规定拉巴社区人均拥有20元钱（谁也无权截留），并且这人均20元钱是由拉巴村民自己掌握使用，也许比较有利拉巴村的合作医疗的发展！