是药三分毒-第70部分
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类风湿性关节炎疼痛的特点是活动后减轻，休息后刚开始活动时又加重，如久坐后站立起步和行走则困难，病人常“坐下起不来，起来坐不下”；手指与肘屈曲过久以后，刚伸直时疼痛加重。但是这些现象经过活动片刻后即减轻，逐渐活动自如，走路的步伐也可加快。关节晨僵和肿痛严重时，病人部分或全部丧失自理生活的能力。关节痛在早晨、夜里和阴天下雨、寒冷、受冻尤其是感冒时加重。
③受累关节。类风湿病可累及人体全身187个滑液关节的任何一个，包括构成关节的滑膜、软骨、骨及肌腱、韧带、滑囊、肌膜都可受到侵犯。常见受累发病的关节是指趾、踝、腕、肘、膝、髋、颞颌、胸肋、颈和肩。
④类风湿性关节炎疼痛的其他特点。
第一是游走性。早期关节疼痛的游走性比较明显，游走间隔期比较短，多半在1—3天，很少超过1周。一旦关节出现肿胀后，则肿胀在这个关节上持续的时间较长，首先发病后的第一个关节肿胀多半持续3个月至一年以上，这一点是区别其他关节炎的重要特征。第一个关节肿胀发病后，多半经1—3个月才能转移到另一个或另一对关节，即关节肿胀的游走间隔期在1个月以上，这是区别于其他关节炎的另一重要特点。此后，关节肿痛就像接力赛跑一样，这个肿痛还未消失，另一个或几个关节又开始发生肿痛。
第二是对称性。关节炎的疼痛经常是对称性的，关节痛很少是非对称的；单关节炎少见。
第三是相互制约现象。如果甲关节肿胀游走到乙关节之后，那么甲关节的肿痛较快减轻，数周至数月后可全消退，而新发病的乙关节肿痛渐趋严重。
⑤关节摩擦音：类风湿的关节炎症期，检查者的手常可感到细小的捻发音或有握雪感，以肘、膝关节为典型，此表明关节存在炎症。有的关节炎症消退后，活动关节可以听到或触到嘎嗒声响，这在指和膝关节、髋关节最明显，可能是类风湿伴有骨质增生所致。
⑥关节功能与活动受限，在早期，关节发生肿胀时，多数病人因剧痛不敢活动，关节功能受到限制，一般来说关节活动受限的程度与炎症程度相一致。晚期关节活动受限，主要由于关节强直和各种畸形所致。关节强直和畸形的程度与是否得到及时正确的医疗指导、是否注意功能锻炼、病情进展的快慢等因素有关。关节功能严重阻碍时，病人部分或全部丧失生活自理的能力或卧床不起，病人翻身、起床、穿衣、梳头、刷牙、拿碗拿筷、吃饭、洗衣、弯腰、行走都发生困难。
常见的畸形有类风湿手、类风湿足等。类风湿手的畸形特征为鹅颈畸形、扣眼畸形、鳍形手等。类风湿足的畸形特征为跖趾关节半脱位、趾关节外翻，以及向腓侧偏移和跖趾关节偏向跖侧，可引起严重的疼痛及步行困难。
类风湿性关节炎的关节周围病变：
①类风湿皮下结节。多见于类风湿高度活动，血沉持续增快和类风湿因子阳性时，是确定类风湿与判断病变活动的标准之一。类风湿皮下结节的大小约为0。2—3厘米，犹如扁豆、花生米、胡桃，呈圆形或卵圆形，通常如骨样坚硬，无痛，可活动。其数目一至数十个不等，多见于关节周围，尤其是肘关节鹰嘴处、腕关节、指关节伸侧。另外，全身的结缔组织均可出现。
②关节附近肌肉萎缩及肌无力。关节附近的肌肉萎缩和肌无力出现的速度较快，有的于10 天即可发生，数周后多半是明显的，并以伸肌萎缩为著。肌萎缩常伴有疼痛、灼热感、僵硬、无力、知觉过敏或减退、肌肉紧张或压痛。肌无力常表现为握力减退，两下肢行走不能持久、发软或膝有突然跪倒现象。因此，临床上将双手握力和步行时间作为治疗效果的指标。在肌萎缩的基础上，会发生肌硬化和挛缩。由于肌萎缩、挛缩和关节脱位，致使指、趾或四肢关节向外侧偏位。
③骨受累。类风湿病人可发生股骨头和其他部位的骨无菌性坏死，严重时可导致残废。类风湿严重的骨质疏松，常引起骨痛、关节活动受限、自发性骨折。
另外，不典型类风湿性关节炎有特殊的表现。
有发热型类风湿：
①长期高热为主要表现的类风湿：本症的临床特点是长期发热，皮疹，关节炎，肝脾和淋巴结肿大，血沉增快，白细胞增多和嗜酸性粒细胞增多或不消失，血中无细菌生长，抗菌素治疗无效而激素治疗有效。
发热前可有感冒、咽炎、扁桃体炎、肺炎、外伤、寒冷等诱发因素。发热多半在38℃—40℃ 以上，常为不规则持续性间歇热。一般于每日午后开始发热，至傍晚或半夜热退。有的病人从午夜或早晨开始发热，黎明或早饭后降至正常。发热可持续数周、数月，甚至十多年，有的从儿童期开始发热，至成人时仍发热。当发热病人发展为类风湿性关节炎的关节肿痛出现之后，体温转为持续性低热，发热间期延长或迅速降至正常，即所谓“关节一肿，发热到头” 。
②长期低热为主要表现的类风湿：这种病人的症状极不典型，往往被误诊为结核或风湿热，但经过密切观察，还是能够确诊的。
病人体温长期在37。2℃—38℃之间，很少超过38℃。低热可持续数月至数年。低热期间全身症状虽不重但较多，且是类风湿性关节炎的前驱期表现，如明显乏力、易累、倦怠、多汗，全身肌肉和多关节游走性疼痛，或不定位的肢体酸痛不适，肢体发凉、麻木及蚁走感等等。这些表现当天气变化、阴雨天、寒冷，尤其感冒时加重。于低热数月之后，才出现关节或全身的僵硬现象，以晨起或睡醒后显著，活动后消失。通常经数月至1—2年低热与上述前驱期表现之后，出现典型类风湿性关节炎症状。之后，低热消失或因关节肿痛突出而退居次位。
还有单关节型类风湿常从髋、膝、踝单关节开始发病，以后病变始终在某一个关节上，反复肿痛，缓解与加重缓慢交替进行，且常伴有其他关节疼痛，病程可持续一年至数年，最终伴发骨关节病，可留有轻度关节畸形和功能障碍。如能早期正确诊断和治疗，多半能够治愈，预后良好。只有少数发展为多关节炎，而病程经过转为慢性。此型多见于儿童和青少年。
也有少关节炎。此型类风湿的关节炎症多半固定在2—3个关节上，常见的发病关节为腕、踝、膝、跖、髋。关节症状较轻，发展较缓慢，有较长时间的缓解期，有半数伴有虹膜睫状体炎。经积极治疗后可完全控制或治愈，可留有关节粗大、微痛或僵硬、强直。部分病人经数周数月后复发，转为亚急性和慢性。但一年内发病关节不超过四个且未伴有虹膜睫状体炎者，预后良好。此型多见于儿童和青少年。
另外还有干性关节炎。所谓干性关节炎，是临床上以关节僵硬、挛缩为主要表现的类风湿性关节炎。关节肿胀不明显或无肿胀，剧烈疼痛或反而无痛，但关节破坏及增生发展得很快，数月或1—2年内即可使关节毁损变形，发展成残废。此型的类风湿病变可能是首先在骨组织内发生肉芽肿而后波及关节，才致关节的病变，而关节腔内的渗出液很少。
此外还有内脏型类风湿。内脏型类风湿多发于儿童和青少年，炎症活动度高，多数伴发类风湿皮下结节、白细胞增多、血沉持续增快、严重贫血、类风湿因子阳性且滴度很高，以及肝脾和淋巴结肿大，同时伴有一个或几个内脏受累的表现。其特点是当内脏症状突出时，关节肿痛的表现一般是中等的，有时较轻微或退居次要地位。
①心脏炎。有人统计类风湿性心脏炎的临床发病率为15％。有些病人的心脏炎极轻，临床无症状，故尸检结果发病率更高，约40％。由此看来类风湿性心脏炎的发病率比人们的印象要高得多。类风湿性心脏炎表现为心包炎、心肌炎和心内膜炎。值得庆幸的是病变很轻，一般无临床症状，只有当类风湿病变高度活动时，才出现一些心脏症状，且不发生心力衰竭，心脏炎经治疗后很快消失。
②血管炎。是类风湿内脏型中最严重的一种，被称为坏死性动脉炎、恶性类风湿。血管的炎症和血管的闭塞性病变是本病的重要病理性改变。临床上分为两型：一型是四肢末端的血管炎，表现为指、趾的坏死，甲床淤斑；另一型为累及内脏多器官的全身性血管炎，临床病情急，表现为不对称性多神经炎、发热、白细胞增多、肢体坏死、各种内脏损害等，预后不良。
③肺损害：可发生慢性间质性肺炎，表现为长期不明原因的咳嗽、咯痰、发热、呼吸困难、胸痛、肺部、罗音，发展为肺气肿，形成肺纤维化。在类风湿活动期，胸膜发生渗出性炎症，可出现胸水，抗生素治疗无效而激素治疗显著，多在一周内消退。
女博士说：“刘大夫，您说的晨僵好像是中医术语。”
我说：“是的，西医也用晨僵这个术语，据说是跟中医学的。晨僵是类风湿病人都有的一种表现。即病人的关节在早晨出现僵硬感，活动受限，严重时可有全身关节僵硬感，起床后经活动或温暖后，症状可减轻或消失。
“出现晨僵的原因是由于在睡眠时，受累关节的周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而使关节肿痛或僵硬不适；但是随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵也随之缓解。因此，晨僵是反映全身关节炎严重程度的一个很好指标。”
女博士说：“刘大夫，怎么确诊是类风湿呢？”
我说：化验不准确。
① 关节滑膜液的检查，外观应当呈现混浊的草黄色浆液，黏稠度降低，粘蛋白凝固不全，可见到类风湿性关节炎细胞。但是这只能用于严重的类风湿的诊断。
② 血沉的检查，可作为判断炎症活动度的可靠指标，其升降与类风湿的活动度相一致，也可作为判定疗效及诊断的指标。但是也有血沉始终正常而病情复发或恶化者。而且血沉增快是提示组织的损害，可由多种原因引起，因此无特异性。
③抗链球菌溶血素O，此值因年龄、季节、气候、链球菌流行情况，尤其地区而有所差别。而且有人分析，类风湿病人中抗O升高仅占30％左右。
④ 类风湿因子RF， 它应当是特异性的，因为类风湿因子是身体内，产生的抗类风湿的免疫球蛋白，主要由滑膜的浆细胞合成，并分泌入滑液和血液中，另外，脾、淋巴结和类风湿性皮下结节的浆细胞也可产生。但是，类风湿病人约有80％出现阳性，小儿患者为27％左右。而且RF阳性也可出现于恶性肿瘤，风湿热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、牛皮癣、结节病、慢性肝炎、肝硬化、结核、慢性支气管炎、亚急性细菌性心内膜炎、梅毒、麻风、矽肺等；甚至正常人群的类风湿因子阳性率在5％左右，老年人的阳性率可达20％左右。
因此把RF阳性作为诊断类风湿性关节炎的一个绝对证据是不对的，而有些人看到RF阳性的结果时忧心忡忡，以为自己患了类风湿，这显然也是不正确的。
⑤ C反应蛋白，亦称丙种反应蛋白，简称CRP，正常人为阴性。类风湿阳性率为80％；CRP的临床意义与血沉相同，是反映炎症的指标。因此CRP阳性，也可见于肺炎、肾炎、恶性肿瘤及急性感染、外伤、组织坏死、心肌梗死、肝炎、菌痢、结核、疫苗接种之后等。但病毒感染时通常为阴性，故临床上可作为鉴别细菌感染和病毒感染的指标。
⑥人类组织相容性抗原，测定人类组织相容性抗原，主要用于类风湿与强直性脊柱炎的鉴别诊断。类风湿病人为阴性，而强直性脊柱炎患者90％为阳性；不过，健康人阳性率约为10％左右。
女博士说：“刘大夫，看来化验是不准确的；还有其他方法确诊吗？”。
我说：还可以用X线检查。不过早期类风湿性关节炎，缺乏X线特异性的诊断特征。因此X线检查不能用来确诊，只是用来分型。
①软组织肿胀：受累关节�
