郝万山讲伤寒论-第59部分
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我们在这里，需要说明的是，奔豚证它可以由心阳虚下焦寒气上冲而造成，也可以由心阳虚或者心脾阳虚，下焦水邪上冲而造成。我们现在所讲的苓桂枣甘汤的适应证，如果这个证候，奔豚已经发作的话，他应该是心阳虚下焦水邪上冲的奔豚，治疗这种奔豚，大家琢磨琢磨，能用桂枝加桂汤吗？不能用桂枝加桂汤，因为桂枝加桂汤它所治疗的奔豚心阳虚下焦寒气上冲，而我们现在所讲的苓桂枣甘汤证的这个奔豚，如果他已经发作过，那么这个发作是心阳虚下焦水邪上冲。所以这个病人来找你看病的时候，如果他从来没有发作过奔豚，只是脐下悸动，那你就说这是欲作奔豚证。如果他已经发作过奔豚，在奔豚发作之前有脐下悸动不宁，随后气从少腹上冲咽喉，发作欲死复还止，典型的奔豚症状有表现，那么这个时候，你给他用什么方子治疗呢，仍然用苓桂枣甘汤。就是奔豚发作前兆症状用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作过，但是他找你看病的时候，不一定是正在发作，他已经发作过，只要病机是心阳虚水气上冲的，仍然可以用苓桂枣甘汤。也就是说苓桂枣甘汤既可以治奔豚发作的前兆症状，也可以治奔豚已经发作，但是有一个条件，这个已经发作的奔豚，在他的发作前，一定应当有脐下悸动的这种前兆症状，这就可以用苓桂枣甘汤。为什么强调这一点呢？实际上，心阳虚，心脾阳虚，下焦的水邪上冲的这种奔豚，可以用苓桂术甘汤来治疗，苓桂术甘汤就是我们下面将要讲到的一个方子，苓桂术甘汤里头有桂枝和甘草温补心阳，有茯苓和白术健脾、利水、燥湿、降冲，治疗心阳虚，心脾阳虚下焦水邪上冲的奔豚，有很好的疗效。但张仲景有一个用药习惯，就是凡是见到脐下悸动的，或者脐上悸动的，他都不用白术。
我们现在这条，第65 条，因为有脐下悸，所以他不用苓桂术甘汤，而把苓桂术甘汤中的白术去掉，换成了大枣，用苓桂枣甘汤。他就是因为有脐下悸动，他回避用白术。
我们现在打开讲义《霍乱病篇》，讲义的216 页，理中丸②这张方子的方后，理中丸方后的注文，第三行，“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。”脐上筑，就是肚脐上跳动，好像有东西在捣一样，“筑”就是捶、捣，所以这就是脐上悸。本来理中汤这张方子是有白术的，一见到脐上悸动，仲景说“肾气动也”，肾气在这里是指水，这是水气将要发动，水气将要上冲的表现，去术，所以要把白术去掉，加桂，要加桂枝，温补心阳，利水降冲。
通过这两个例子，我们可以说明，张仲景凡是见到脐下悸动的或者脐上悸动的，都不用白术，这和我们前面所提到的，张仲景凡是见到胸满的都不用芍药，是同一类的问题。见到胸满的不用芍药，是因为芍药酸敛阴柔，不利于胸中气机的畅达。见到脐下悸动不用白术，注家认为，白术有补气的作用，补气呢容易导致腹满，也容易壅滞气机，而且白术还有升提的作用，甚至可以引发奔豚的发生，所以凡是脐上悸的和脐下悸的，仲景都不用白术。但是我觉得，这两种解释，说补气可以壅滞气机而引发腹满，说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作，这两种解释，我自己感觉都不太理想，可是我自己又没有找到更理想的解释方法，但是这是张仲景用药的习惯或者说是用药的规律，我们知道就可以了。
苓桂枣甘汤在服用方法上有特殊的要求，“上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服”。所以上述开的茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚，他是三次治疗量，那么实际治疗量折合成今天的克的话，茯苓用了40g，桂枝用了20g，甘草用了10g，大枣用了五枚，这就是苓桂枣甘汤，张仲景当时所用的一次治疗量。“上四味，以甘澜水一斗”，那个作甘澜水法，往下看，作甘澜水法：“取水二斗”你们的讲义上是什么？把那个“升”字改成斗，这是排版的时候误排，“取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之”，所以甘澜水也叫“劳水”，就是把水打来放到大盆里，拿勺舀起来倒下去，舀起来倒下去，经过搅拌以后，使水面上有许多小气泡，所以就把他叫做“甘澜水”。为什么要用这种水煮药，古人是这样解释的，说：这是一个水气病，你在煮药的过程中用了水，水是阴性物质啊，他怕水来助水邪，助阴邪，所以要把这个水搅拌搅拌，让他多得一点天阳之气，然后再用这个水来煮这个药，所以今天就有人来试图来解释用这种煮药有没有科学根据。有人说，通过搅拌以后，可以把聚成团状的水的分子给打开，打开以后呢，利于有效成分的提取。实际上我认为这是一种无用的功，因为什么？因为水在煮沸的过程中，它那个聚成团的水分子团都给自然离散，所以你搅拌半天还不如加一加温，因为煮药毕竟要加温吧，所以水一开，那个水分子团全就打开了，你何必搅拌半天呢。所以我觉得这个解释靠不住。第二个解释，他说这样搅拌以后可以多溶解一些空气，多溶解一些氧气，这样的话可能有利于药物中某些药物成分的提取，其实这也是无用功，一加热一煮，所有溶解到水中的氧气空气都挥发了。你要是养鱼，你搅拌搅拌还可以，问题是你要加热，你要煮药。所以到目前为止，用这种水来煮药到底有什么样的科学根据，我们现在还不大知道。如果大家有什么新的方法研究的话，大家可以去研究研究，但今天在临床上人们很少再用甘澜水来煮药，就用普通的水来煮这个方子就可以了。
这是我们讲到的苓桂枣甘汤的适应证，《伤寒论》原文是说，它是治疗心阳虚水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证，主证见到脐下悸动，我们在临床上用于治疗心阳虚水气上冲的欲作奔豚，也用于治疗心阳虚水气上冲已发奔豚，但是这个奔豚在发作前有脐下悸动，我们就用苓桂枣甘汤，我们应当特别注意的是，并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作，那就用桂枝加桂汤，不是这个意思。桂枝加桂汤它所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲，病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔豚的病机是不同的。
下面我们看67 条，67 条是苓桂术甘汤证，这条原文很重要，因为苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂，它包括了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤等等，这组方剂的代表方就是苓桂术甘汤，所以67 条讲的就是苓桂术甘汤的适应证。看原文：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。这应当画句号。茯苓桂枝白术甘草汤主之。” 中间加的那句话“发汗则动经，身为振振摇者”这指的是苓桂术甘汤证误用汗法后出现的变证。所以“身为振振摇”不是苓桂术甘汤适应证的本证，而是苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证。这是讲的心脾阳虚、下焦水邪上逆的一个证侯。为什么说它是心脾阳虚，同样，和我们刚才讲苓桂枣甘汤证一样，我们还是用以方测证，因为他用了桂枝和甘草，所以他有心阳虚的因素，他用了茯苓和白术，这两个药是健脾的，是燥湿的，是利湿的，所以我们说他有脾阳虚，脾气虚的因素，因此是心脾阳虚、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他第一个症状是心下逆满，心下就是胃脘部，总有一种胀满的感觉，并且有气上逆的感觉，我在这里用了水邪上逆而没有用水邪上冲的话，心下胃脘部有胀满而且有气上逆的感觉，这是水邪从下焦上逆到中焦的第一个症状。第二个症状，气上冲胸，气上冲胸严格的来说它是一个病机的术语，气上冲胸它应当见到什么症状呢？应当见到胸闷、心悸，水气继续向上冲于胸部，病人感到有胸闷，有心悸。这是水邪使胸中气机不畅所导致的一种症状。“起则头眩”，起则头眩病机是双重的，一方面是水邪上冒清阳，另一方面是因为水邪内盛，心脾阳虚。水邪内盛，心脾阳虚，清阳不升，头目失养。所以头晕目眩这个证候在这里它是双重的，既有水邪上蒙清窍，上冒清阳的因素在内，也有清阳不升，头目失养的因素在内。
头晕的病人，他总是躺在那里，连眼睛都不敢睁，连动都不敢动，因为他一活动头晕更严重，所以他说“起则头眩”，“起”就是起床，就是活动，一活动他头晕就更会加重。“脉沉紧”，沉主病在里，这里的“紧”就是弦，弦脉，紧脉和弦脉我们在临床上是不大容易区分的，血管紧张度都是比较高，弦在这里主什么呢？主水饮。所以这样一个证候，是心脾阳虚，下焦水邪上逆所造成的，在治疗上用苓桂术甘汤温补心脾，利水降逆，温补心脾，利水降逆。这个证候我们为什么不把它叫做奔豚？这是因为这个证候是持续存在的，胃脘部胀满，有气上逆的感觉，胸闷，心慌心跳，头晕目眩，这个症状是持续存在的，它不具备奔豚发作的“气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”的那种发作性的特征，既然不具有发作性的特征的话，那么我们当然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水邪上逆。当然我们把它叫做水邪上冲也未尝不可，我们讲义就把它叫做水邪上冲，但是不能把它叫做奔豚。这个证候是心脾阳虚，水邪上逆造成的，所以不能用辛温发汗，“发汗则动经”，“动”是什么意思？动者，伤也。两个小孩吵架，说你敢动我一下？什么意思啊？这个动就是你敢伤害我一下吗。所以“动”就可以引申为伤害，发汗就容易伤害经络中的阳气，再加上水邪侵渍经络，于是呢，人体就出现了肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现，肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现。因为中医认为，主持人体准确、有力、灵活的运动的，是依靠经络气机的畅达，现在经络阳气被伤，经络又被水邪所侵渍，它就不能够主持准确的、灵活的、稳定的运动，所以就出现了肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现，这就是原文中所说的“身为振振摇”。所以“身为振振摇”它不属于苓桂术甘汤适应证的本证，而属于苓桂术甘汤证误汗以后的变证，这点我们应当特别清楚。我们考试题的题库里有这样一道题，是K 型题啦，啊，是A 型题啦，说下述证候哪一个不属于苓桂术甘汤适应证的症状表现，我们列了心下逆满一个，气上冲胸一个，起则头眩一个，脉沉紧一个，身为振振摇一个。考试的时候，我在监考，一个同学就说：“老师，这个题有问题”，我说有什么问题啊？“你看，这里头所列的这五个症状都见于苓桂术甘汤适应证的那个原文。”我说是。他说那就肯定有问题，他问的是哪个不属于苓桂术甘汤的适应证，这都属于苓桂术甘汤的适应证，所以没有正确答案，我说你再好好把那个原文念一遍，他真的写出来，他念了一遍，他还告诉我，他说都是苓桂术甘汤的适应证啊，我说你再念一遍，他还是不明白，他就没有注意到“发汗则动经，身为振振摇”， 后来他不知道怎么回事突然开窍了，噢，说发汗则动经。所以我们在断标点的时候，“脉沉紧”后面画个句号，“身为振振摇者”后面画个句号，如果这样断句的话，它就能够区别清楚了。
苓桂术甘汤是一个苓桂剂的牵头方，代表方，是一个温化水饮的效果很好的方子。《金匮要略》里面有一句话叫做“病痰饮者，当以温药和之”，这个温药就是指的苓桂剂这一类的方子。我们在前边讲小青龙汤适应证的时候，曾经谈到小青龙汤这张方子，麻黄，桂枝，干姜，细辛这些辛温燥烈的药并用，尽管有芍药，五味子养阴敛肺，护人体的阴液，但是这张方子毕竟辛温燥烈有余，在治疗水寒射肺，咳喘急性发作的时候，我们也就是用三副五副，不要超过七副，等急性发作咳喘停息了，人体内的水饮邪气不可能都化掉
