郝万山讲伤寒论-第50部分
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蓄水还是蓄血，少腹不舒服，你看睡觉的时候她还在摸着肚子，还有小便频数。另外，晚上烦躁，睡不着觉，说话很不礼貌，对大夫说话很不礼貌，这不就是一种如狂的表现吗？这个医生结合我头一天晚上上课讲的内容给我打电话，说老师，你说她是蓄水还是蓄血？我说她大便怎么样。他说，好几天没有大便了。我说你看看她的舌象。他放下电话就看舌象，回来后他说，舌红，舌苔又厚又黄，舌面又干燥，这是上午。我说这样，既然如此的话，蓄血和蓄水这两个症状同时存在，因为她既有其人如狂又有少腹不舒服，还有小便不利，那你就用五苓散和桃核承气汤联合应用。他说，老师，我从来没有开过中药，你给我说药名和药量，他是个西医大夫，然后我就在电话里说药名、说药量，就给她开了这么一个方子。三天以后，因为那课大概只是周末上一次，三天以后他就给我打电话，他说郝老师，你那个方子很神。我说怎么神啊？他说那一天你开了方子，她下午吃的药，吃了药以后，小便量也多了，大便拉了两次，当天晚上睡得非常塌实，不再狂躁，第二天早上起来，小肚子也舒服了。她说我刚入院的时候，你们要早给我吃这个药，我不早就出院了吗？她说给我办出院手续吧。
我们现在回想这是一个什么证候呢？这是个急性膀胱炎的证候。用西药是把细菌给她杀灭了，毫无疑问这种治疗方法是正确的，但是她的膀胱的功能没有恢复，中医所说的气化功能，中医所说的膀胱的微循环功能，就是血液循环的功能没有完全恢复，所以她的自觉症状还没有缓解。
后来我注意到有许多膀胱炎的病人，当他化验尿正常了之后，仍然遗留了一些症状，像尿频尿急，可是你化验他的尿，做尿培养都是阴性的。所以这实际上是膀胱泌尿系统的功能没有恢复的一种表现。所以我就在电话里跟那个大夫说，我说你去告诉她，比方说，你吃两个馒头吃饱了，吃了第一个馒头没有饱，又吃了第二个馒头，你不能说我吃完第二个馒头就饱了，我早知道，我就吃这一个馒头就得了，何必吃前面那个馒头呢？我说你前面的治疗是完全有效的，也完全是应当的，是针对细菌的，但是差一步的就是膀胱。这个生理机能没有完全恢复，你稍后用中药的促进气化，促进微循环的这种药物，只要用上一次，这些症状就可以缓解。
所以我们今天在临床上，见到不少膀胱炎的病人，泌尿系感染的病人，化验是阴性的，尿是阴性，尿是正常的，就是有些症状的时候，你就不妨用一用促气化，然后活血化瘀的药试一试，对改善这种症状是很有好处的。有人就把这种症状叫做神经性膀胱，或者叫做膀胱官能证。看起来蓄水是病在气分，蓄血是病在血分，两者是以小便不利和小便利作为分水岭，好象分得非常严格，但是实际上在临床上常常有两种证候并发的时候。两种证候并发，你在用药上就把两张方子结合起来，这就叫合方治难证。
这个难证并不是说这个病多么疑难多么不好治，就是中医在开药方的时候，既有气分不和又有血分不和。单独用一个方子来解决这个问题就比较困难，这就象我们前面说的，桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证一样，这种证候既有寒邪闭表，寒邪又不重，又有营卫之气不足，所以单用麻黄汤、桂枝汤都不太行的时候，把两个方子合起来。我们现在讲的治疗蓄水方子和治疗蓄血的方子合起来用，也属于这种思路。这种思路今天在临床上用的是非常多。
到此为止，我们把太阳本证部分就谈完了。太阳本证部分分了两大类，一类是在经脉在浅表的，我们或者把它叫做表证，或者把它叫做经证，那就是中风类和伤寒类。一类是在太阳膀胱腑的或者是气分的病或者是血分的病，气分的病是蓄水，血分的病是蓄血，我们也就讲完了。这样的话太阳本证部分的全部内容就都谈完了。
下面我们就谈太阳变证。
太阳变证的证治。什么叫变证？我们在讲《伤寒论》概论也就是总论的时候，曾经给它做过一个概念的介绍，所谓变证就是六经病失治（没有及时的治疗，失去了治疗的机会）或者误治（错误的治疗）以后，结果使六经病的临床症状发生了变化，新的证候又不能用六经正名来命名的，也就是说新的病证不属于阳明病，不属于少阳病，不属于少阴病……，不能够用六经正名来命名，后世医家统统的把它叫做变证。如果这个病是由太阳病失治或者误治而来，这把它叫做太阳变证。如果这个病是由少阳病失治或者误治而来的，就把它叫做少阳变证。依次类推。当然太阳变证都是由于太阳病失治或者误治造成的。
现在我们打开讲义看41 页，原文第16 条，先看变证的治疗原则。“太阳病三日”，在太阳病的病程中，已经过了三天。“已发汗”就是已经用过发汗的方法，或者是因为汗不如法，或者是由于用的方子药不对证，结果病没有好。“若吐、若下、若温针”或者是又用过了催吐的方法，或者又用过了泻下的方法，或者又用了温针，温针就是火针，就是我们前面所谈到的火疗方法之一。“仍不解”，结果用了这么多错综复杂的治疗方法，病邪仍然没有解除。“此为坏病”，“坏病”就是变证。
后世医家认为，仲景为什么把它叫做坏病呢？就是很典型的一个六经病，让你用了错综复杂的治疗方法，把病给治坏了，使病情复杂化了。所以坏病就是变证中由于多次误治或者用了多种方法的误治，导致了病情的复杂化，这就叫坏病。既然病情已经复杂化，它已经不是单纯的表证，“桂枝不中与之也”，再给桂枝是不行的。“不中”犹言不可，“不中”是楚国地方的一个地方话，就是不可以，再给他用桂枝汤是不可以的。为什么？因为症状已经发生了变化，已经不是桂枝汤证了。对于这种错综复杂的病证，你去怎么治疗？第16 条提出了12 字的基本原则，这就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。“观其脉证”就是了解他现有的脉象和证候表现。“知犯何逆”就是了解他过去用过什么样的错误的治疗方法。这个逆字我前面曾经提到过，《广雅疏证》这部书里对逆字的解释，它说“逆，乱也”，接着说“乱亦错也”。我们过去总觉得逆就是不顺，就拿不顺这个词来解释它，然后慢慢也引申到错误，实际上逆字本来的意思就是乱的意思，逆乱逆乱就是乱的意思，乱本身还有错的意思，所以“知犯何逆”就是说你去了解他过去用过什么样的错误的治疗方法，这就是误治。“随证治之”，然后再根据现有的脉证，根据过去他用过什么样的错误的治疗方法，根据病人的具体情况，采取具有针对性的治疗方法。我们说《伤寒论》创立了个体化的治疗方法和治疗原则，所谓个体化的治疗原则，就是辨证论治的治疗原则。辨证论治这四个字在《伤寒论》中没有出现过在文字的表述上，最能够体现辨证论治精神的就是第16 条的这12 个字：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，所以我们要求本科同学一定要把这12 个字背会。我们的题库里经常填空的时候说，辨证的治疗原则是什么？坏病的治疗原则是什么？就是让大家填这12个字。
我们的讲义在编排的时候，就把变证、坏病可能出现的情况做了一个总体的描述。下面我们打开讲义42 页：“发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实也，当和胃气，宜调胃承气汤”，这是第70 条，就是汗不得法的时候可以成虚证，也可以成实证。发汗以后病情没有好，结果出现了什么症状呢？“观其脉证”，现在是有恶寒，这个恶寒已经没有发热了，当然是里阳虚的表现，这是里阳虚，汗后可以导致里阳虚。“不恶寒，但热者，实也”，汗后也可以出现不恶寒，但热的这种里实热的证候。那么对于里实热的证候应当怎么治疗呢？“当和胃气，宜调胃承气汤”，那就随证治之，它是实热的，你就清泻实热，它是虚寒的，你就温里散寒。这就体现了随证治之的原则。举个例子，误治以后形成的变证或虚寒或实热，虚寒的就按虚寒的治，实热的就按实热的治。为什么同样是一个发汗的误治，有的病人就出现了虚寒，有的病人就出现了实热？这主要是由病人的体质因素造成的。如果这个病人是素体阳气偏虚，误治以后可能就导致了阳气更衰而阴寒内盛；如果这个病人素体阴虚而阳亢，误治以后就使阴液更加受损，阳气更亢，就可能使邪气从阳化热，化燥成实。所以外因是变化的条件，内因是变化的根据。这种变证、坏病，或寒或热，或虚或实，疾病的发展是没有固定的规律的。但是在治疗上，那就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
我们接着往下看，“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也”，他举这条例子就是说误下以后，也可以造成表里阴阳俱虚的一种表现。“下之后，复发汗”，误下，伤了里阴，发汗，伤了表阳，严格地说，如果既有表证又有里证的话，应该先解表，后攻下，现在先下后汗，治疗次序颠倒，所以先下伤了在里的阴液，后汗伤了在表的阳气。底下的两个症状，“振寒”是阳气被伤的表现，是病人出现了寒战，脉微细，微是阳虚，细是阴虚（微主阳虚，细主阴虚），所以这是阴阳两伤。仲景自己怎么解释的呢？所以然者，之所以造成这样的情况，以就是因为，这是因为内外就是表里，俱虚，就是表里阴阳之气都虚的缘故。这个证候应该用四逆加人参汤来治疗，用四逆汤补阳气，用人参来益气生津补阴液。误治以后造成的变证或者造成的坏病不是固定的，可虚，可实，可寒，可热，治疗的时候就“随证治之”。
下面看第11 条，辨寒热真假。“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。发热和恶寒是外感病最常见到的一组症状，我们在前面第7 条曾经谈到：“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。我想大家肯定都记得，以发热为主要特征的是阳证，以恶寒为主要特征而不发热的是阴证，这是在解释这一条的时候，很多人都认为，这条所描述的是阴阳分证。可是这一条“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤”，这是讲的另外一种特殊情况。你摸起来病人身上是热的，可是病人反而要加衣覆被，向温就火，这个热可能只是在皮肤的一种假象。皮肤是说疾病的表面现象或者假象，而骨髓是指疾病的本质，内里，疾病的真实情况。热在皮肤是说这个热是表面现象，寒在骨髓是说内里是真正的阴寒内盛，是寒证。所以这里描述的是一个什么证候呢？是一个真寒家热证，或者说是一个阴盛格阳证，或者说是一个阴盛阳浮证。阴盛于内，阳浮于外，阳气是含有热量的，能够释放出热能的细微物质。当虚阳被格、浮于体表的时候，在体表出现了热象，但是疾病的本质确是阴寒内盛，寒邪盛而真阳衰。所以说是寒在骨髓，热在皮肤，皮肤说的是浅，骨髓说的是深。
我上大学，刚入学的时候，老师带我们到病房参观。病房有个小伙子，和我们上大学的时候同龄，18 岁，他得的是再生障碍性贫血，在医院住院。我为什么对这个小伙子有印象呢？就是你看我们是同龄人，我们在上大学，他在病床上，得了这么重的病，等我毕业了（我们上学的时候是6 年制），到医院做住院医生的时候，发现这个小伙子还在那儿住院。我想他中间可能是断断续续的出院，又断断续续的入院。这个时候他的病已经到了晚期，你想那个时候，在30 年前治疗这类病的方法和现在相比要落后很多。这个病已经到了晚期，他的全血减少，血红素只有几克，白血球只有几百个，出血现象特别明显，不敢刷牙。即使不刷牙，他的牙龈也是经常有血痂，因为他血小板也少啊。面色苍白，唇爪不华，畏寒蜷卧，那时候已经天气很热了，我记得是春天接近夏天了，别的病人都只是盖一个毛毯，他盖着毛毯，盖着棉被还盖着一个棉大衣。因为他白血球很低又合并了感染，合并了感染就发烧，38 度，39 度，甚至39 度以上。我的上级医师中医、西医都很精通，既然合并了感染，当然
要用抗菌素。各种抗菌素都在用，发烧就是不退。我们用中药呢，用辛凉清解的，用甘寒的，用苦寒解毒的，烧都不能退。这个时候，我的上级医师就说，要不咱们请老中医大夫会诊。我说，老�
