郝万山讲伤寒论-第18部分
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大家好，我们上课。
上节课我们谈了太阳病的提纲，谈了太阳病分类提纲的太阳中风证。那么“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，我们把它作为整个太阳病的提纲，因为这三个症状同时出现，它提示了太阳肌表受邪所表现的临床特征，它提示了太阳病主要是表证，所以我们把它作为太阳病的提纲。以后只要见到“太阳病”这三个字，它都应该包括脉浮，头项强痛和恶寒这三个临床症状。由于人体的体质有不同，也由于感受邪气的性质有差异，所以对于太阳病来说就可能出现了不同的类型。我们上次课谈到了太阳病发热、汗出、恶风、脉缓者名为中风，我们分析了它的每一个症状的病机，最后得出的结论是：太阳中风证的病因、病机是风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。
我们今天接着讲太阳病的分类的第二个证候－太阳伤寒。原文第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者名为伤寒。”太阳伤寒是寒邪伤表阳的证候。寒是阴邪，它最容易伤阳气，所以寒伤阳气伤得最重，肌表阳气――太阳的阳气被伤，温煦失司，所以恶寒这个症状必然最先出现，而且也最重，所以原文说“或已发热，或未发热，必恶寒”，强调了恶寒这个症状先出现。那么什么叫“或已发热，或未发热”？就是有的病人，“或”就是“有的”，有的病人找你看病的时候，已经出现了发热，有的病人找你看病的时候，还没有出现发热，这是怎么回事儿？这是因为太阳伤寒的发热是寒邪闭郁阳气，阳气郁积到一定程度之后才能够表现为发热。它不像中风，中风呢，风为阳邪，善行而数变，风邪伤卫阳，很快就引发卫阳出现了一种病理性的亢奋，这就像我们洗热水澡、温水澡，一洗我们身上就暖和了，你要洗冷水澡时候，常常赶紧冲啊，冲完了之后把身上擦了一大遍，过了一会儿才觉得身上暖和。所以太阳伤寒寒邪伤表以后，阳气郁积到一定程度后才可以表现为发热，因此这个发热出现的时间有的人就早一些，有的人就晚一些。但是对于太阳伤寒证来说，迟早是要出现发热的。如果自始
至终这个病就不出现发热的话，那就不能够诊断为太阳伤寒，那就要考虑这可能是少阴伤寒。
下面这个症状“体痛”，这个体痛在第35 条描述的更多，“头痛，身痛，腰痛，骨节疼痛”，也就是说全身肌肉，全身关节还有包括太阳经脉循行的部位都出现了疼痛的表现，这是太阳伤寒证的一个特征性的症状。这主要提示了寒邪伤表，因为寒是主收引的，寒是主疼痛的，那么寒邪伤表使肌肤的气血涩滞，不通它就痛，另外使肌肤、骨节的筋脉拘挛，拘挛它也痛。寒伤肌表使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，所有就出现了那么多疼痛的症状。我们说太阳中风证的特征性症状之一是汗出，我们要掌握太阳中风证汗出的病机，那么太阳伤寒证突出的症状之一是身体痛，我们要掌握太阳伤寒体痛的病机。
下一个症状“呕逆”。“呕逆”是胃气上逆的表现，那么这个“呕逆”是不是寒邪伤胃胃气上逆呢？如果是寒邪伤胃的话，我们在治疗太阳伤寒的过程中，应当不应当加温胃降逆止呕的药呢？应当说这不是寒邪伤胃，那么这是怎么回事呢？因为我们人是一个有机的整体，当体表受邪后，正气就要抗邪于表，然后它就不能顾护于里，这个时候常常会出现里气升降失调，从临床表现来看可以是最轻的（出现）食欲不振，一般得了感冒后，吃饭不像平常那么有味道，那么有滋味，吃的少了，这是正气抗邪于表，在里的消化机能低下的一种表现。也有可能出现呕逆，还有可能出现下利，还有可能出现不大便，这是不同体质的人他的表现不一样。容易导致胃气上逆的，它就出现呕逆，容易导致脾气不能升清的就可以出现下利。有的人得了表证后，正气抗邪于表，整个胃肠机能薄弱，胃肠不蠕动，那可能二天、三天、四天，得了感冒之后三天、四天不大便，这也是可能的。所以从食欲不振到不大便，从呕逆到下利，这都可能是在外感病的病程中所导致的里气升降失调的一种反应，但是它们绝不是邪气已经内入胃肠。
有一次一个年轻的妈妈带着她的三岁的儿子找我看病，这个孩子发烧一个礼拜，高烧不退，是在冬天，给孩子包得很多，进到诊室之后，就把包着（孩子）的布包一打开，唉呦，这孩子放的屁特臭，在冬天我们屋子里窗户关得很严实，学生在那儿直煽（臭气），（凭这个）我就是知道这孩子肯定是有停食了。我说你这孩子怎么回事啊，她说大夫我这孩子感冒了，开始高烧。然后我就想这个孩子感冒了发高烧，一定要增强抵抗力啊，才能使孩子恢复得快啊，我就给他炖元鱼汤，炖乌鸡汤，没想到越喝烧越高，吃了好多西药也不好，您来看看他是怎么回事？高烧不退，舌红苔黄腻，而且还怕冷包那么厚，我就给他在病历上写“着凉停食”，方子呢，外散表寒，内化食滞，我说就开两付药，吃完了大体烧就能退，回去之后果然是这样，吃了一付药后烧就退了。
过了三个月后这个妈妈又带着这个孩子来了，这已经是春天了，她说我们孩子又发烧了，这一次呢幼儿园其他孩子都没有感冒，就我们孩子感冒，又是发高烧不退，我说这次是怎么回事啊？她说，大夫，我为什么来找你啊，上次就是吃了你那两付药后，我这孩子不仅发烧退了，（而且）食欲还特别好。你想我用了内化食滞的药（食欲当然会好转）， 感冒好了之后，这孩子的胃肠功能恢复很快，然后他的食欲特别好，他吃的特别多，我就每天给他吃，所以妈妈总希望自己的孩子多吃点。没想到现在我们幼儿园其他孩子都还没有感冒，就是那天温度稍稍降了一点点，我给他穿得少了一点点，结果我们的孩子就高烧不退。我就给他写病历，“停食着凉”，方药呢还是开外散表寒，内化食滞的药，这个妈妈拿着这个方子就走了。过了一会儿，她怎么又回来了，还没有去拿药呢？她说，大夫啊，我看了您写的这个病历和您开的这个方子，三个月前您写的是“着凉停食”，那（用的）也是这几个药，那么现在呢，您写的是“停食着凉”，用的也是这几个药，您两次的诊断不一样。我说怎么不一样，（她说）一个“着凉停食”，一个“停食着凉”，可不诊断不一样，怎么用的药都是一样的啊？我说你还适合学医啊，你怎么这么细心。我这个时候就给她讲了，我说，人体是一个有机的整体，我说第一次你知道你那孩子为什么感冒了高烧不退呢？感冒了以后，正气抗邪于表，里气相对的就不足，消化能力它就低下，这个时候应当饮食清淡，（你不能这样想）你想要增加抵抗力，你又是炖元鱼汤，又是炖乌鸡汤，这样的话，孩子就消化不良，这人体的正气是顾得着在表抗表邪啊，还是顾得着在里消化饮食啊？所以两头顾不着，着凉导致的停食，内外把正气都牵扯住了，所以这孩子就高烧不退，我说第一次是不是这样？她说，对，
第一次是这样。我说你第二次呢，孩子食欲好，你应当保证他三分饥，七分饱就可以了，孩子要多少你就给他多少，你先导致他的停食，停食了之后，正气趋向于体内来消化这些饮食，他的表气就不足，所以还没有什么风吹草动，幼儿园的孩子其他都没有得感冒，你的孩子最先得。她说，对对对，我觉得给他吃得很好，孩子的体重也长得很快，个子长得也很快，他怎么倒先感冒了啊。我说先饮食停滞，正气趋向于体内来消化这些饮食，体表的正气就不足，所以这叫停食而后着凉。她一听（觉得）挺有道理，说那我今后带孩子怎么办啊？我说，今后你要保证这孩子三分寒，七分暖，三分饥，七分饱，这样养的孩子就少得病。
所以我们这里的呕逆，不是风寒邪气直接侵犯胃肠，而是正气抗邪于表，不能顾护于里得一种表现。在临床上可以有这么四种情况（食欲不振、呕逆、下利、不大便），都属于这种病机，因此呕逆不是太阳伤寒的一个主证，而是一个副证或者说一个兼证。
“脉阴阳俱紧”，这个阳脉指的是寸脉，这个阴脉指的是尺脉。实际上阴阳指的是寸关尺三部脉，它在太阳病的前提下讲紧，那就应当是说寸关尺三部脉都浮紧。紧主寒邪盛，因为寒是主收引的，寒伤肌表，使肌肤的气血涩滞、筋脉拘挛，血管也属于筋脉之一啊，那么血管拘挛，紧张度增高，所以脉摸起来就是紧张度很高的，所以紧主寒邪盛，浮主邪在表。以后我们学习了（后面的内容）之后就会知道，在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的有两个证候，一个是太阳病，太阳伤寒，一个是少阴病，少阴伤寒。当寒邪盛伤少阴里阳的时候，也可以出现脉阴阳俱紧，只不过少阴病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都沉紧，而太阳病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都浮紧。为什么特别强调寸关尺三部脉都浮紧呢？如果只是寸脉浮紧、关脉浮紧，而尺脉不浮紧的话，比方说尺脉沉，那可能伴有少阴的里阳虚，所以如果要想诊断为单纯的、典型的太阳伤寒表实证的话，一定是寸关尺三部脉都浮紧。
上述的证候我们可以得出一个结论，这是个寒邪闭表、卫闭营郁的证候。卫闭，卫阳被闭郁，它的临床特征，一个是卫郁以后出现的发热，一个是卫闭以后表现的无汗。在这一条里没有提无汗这个症状，而在第35 条里提到了“无汗而喘”，这叫详于后而略于前，在《伤寒论》中经常有这种情况，或者详于前而略于后，或者详于后而略于前。所以我们在读《伤寒论》的时候，常常要前后对比，相互补充，甚至还要从无字句处来探求它的含义。以后我会提到的从无字句处，它文字表面并没有写出这个主证来，但是从它的字里行间，从它的鉴别比较，你可以体会出它的主证。它在这里并没有用文字直接写出来，我们以后会学到桂枝二越婢一汤，它的主证有心烦，它的原文里并没有，但是在它在字里行间里，它和少阴病相鉴别，我们就知道它的主证有心烦，所以这一条虽然没有提到无汗，但是它有卫阳闭郁的特征，所以他是无汗的，发热无汗时卫闭，身痛是营郁的表现，所以太阳伤寒的病机是卫闭营郁。当然这个无汗既是卫闭的表现也是营郁的特征，营阴郁滞的特征。
我们以上讲了太阳病的中风和伤寒两个主要证候，那么从病机分析的角度我们是从风邪、寒邪的性质来分析它的病机的。但是中医对病因的认识，中医有这么一段名言，说“外邪感人，受本难知”，它没有发病时候，你不知道感受的什么邪气，“因发知受，发则可辨”，西医对病因的认识，比方说他所说的结核杆菌，他在实验室里可以找得到，可以培养它，它所说的大肠杆菌、链球菌在没有感染人而发病的时候，它都可以在实验室里找到。中医不行，说你拿风邪来给我看看，自然界的风就是风邪吗？这是正常的气候，所以人不感受邪气，或者是人不发病的时候，我们很难判断他受的是什么邪气，这就是“外邪感人，受本难知”， “因发知受，发则可辨”，但事实上人一旦发病出现症状之后，他说表现的这组症状就不仅仅是致病因素所决定的，最主要的是（由）机体的反应能力、机体的反应状态来决定的，所以我们所说的风也罢，寒也罢，中风也罢，伤寒也罢，主要是这个人平素体质偏于卫阳不足的他得病就容易多汗，容易得中风。如果这个病人平素体质卫阳偏盛的，相对来说偏盛的，他得了病之后就容易寒邪闭表，就容易得伤寒，体质因素不一样。
有一年，我记得是前年还是大前年得冬天，北京流感流行，流感流行呢，我们东直门医院根据流感的特征做了协定处方，然后在一楼大厅里排了一排桌子，因为流感病人非常多，我们预先加班加点地把这个协定处方的药煮好了，病人一来，每个人就给几袋子煮好的药，所以我们
一个月的利润大概就超过了半年的利润。有一天，也就是在那次流感流行的时候，一对年轻夫妇找我看病，发烧大概接近一个星期了。这两个人也是得的流感，开始吃了两天西药不退烧，然后就到我们东直门医院拿那个协定处方吃了，还是不退烧。找我看病的时候，这个女的快言快语，她说，大夫我是可以报销的，他是不可以报销的，你开中药的话你就开我一个人的名字，把计量加的大大的，然后我们回去呢省事，两个人的药一锅煮，我喝一碗，他喝一碗�
