郝万山讲伤寒论-第147部分
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内脏的化脓性的感染性的病灶化脓了，破溃了，通过呕吐排出体外，这是排脓、排毒的一种方式，这种呕吐，你不要用和胃降逆止呕的药，这就是说不可治呕，你不要用和胃降逆止呕的药来制止他吐脓。“脓尽自愈”把这个痈脓中的脓血吐干净了，它就不再吐了。这一条是告诉你，有时侯呕吐是机体排邪的一种表现，你不要强行的止吐。就象太阴病、少阴病，当他们自愈的时候，象太阴病，“虽暴烦下利，日十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去故也”，那个下利，你不要去止下利，那是机体阳气恢复以后，排泄体内的湿浊邪气的一种表现，是给邪气以出路的一种表现，你不要用止泻的方法治疗。
少阴病也有自利而愈的那个条文，那种自利也是少阴阳气恢复以后，排泄体内的寒湿邪气的一种表现，那种下利，也不要用止泻的方法来治疗。
关于厥阴病篇所附的下利的证侯，所附的呕吐的证侯，我们就都谈完了。无论下利也罢，无论呕吐也罢，都体现了或寒或热或虚或实这样两极转化的特点。而在这里头非常重点的方证，有白头翁汤证，有吴茱萸汤证，这都是我们必须掌握的。
厥阴病还剩下一点点内容，我们只好留待下次课来上。 今天的课就到这里，谢谢大家。
第67 讲 辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结
大家好，我们上课。
我们上一次课，讲的是厥阴病篇的一部分内容。我们厥阴病篇呢，还剩一点点，我想，我们把剩下的这一点内容讲完了之后，再把厥阴病篇作一个系统的小结。所以我们在这里呢，就不对上次课所讲的内容作归纳作总结了。上次课的最后，我们谈到了厥阴病篇所附的“下利”的证侯和“呕吐”的证候，无论是“下利”的证候也罢，还是“呕吐”的证候也罢，都是“或寒或热，或虚或实”，都具有“两极转化”的特点，我还应当说明的是，这些证候，它有的根本就没有涉及到肝，没有涉及到心包，没有涉及到厥阴经，它不应当是厥阴病。不是厥阴病为什么附到厥阴病篇呢？这就是后世的人，或者是王叔和在整理《伤寒杂病论》的时候，他看到厥阴病篇的原文比较少，所以他就把“厥利呕哕”一篇的内容附到了“厥阴病篇”。但是我们惊奇的看到，他附到厥阴病篇的这些“厥利呕哕”的证候，同样具有“或寒或热，或虚或实”，这种两极转化的特征，因此呢，它和厥阴病的特点有相吻合的地方，所以附在厥阴病篇，也有它的一定的内在的联系。
我们上次讲完“下利”，讲完“呕吐”，我们现在讲“哕”。请大家打开讲义，208页，看原文380 条：
“伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫＇fei4＇郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也”。
“哕”这个字我们以前遇到过，“哕”在宋代以前得中医书籍中，它作为一个症状，指的是“呃逆、呃忒＇te4＇”，也就是我们今天所说的膈肌痉挛。所以你看《伤寒论》也罢，《脉经》也罢，《诸病源候论》也罢，《千金翼方》、《千金要方》也罢，《外台秘要》也罢，见得到这个“哕”， 它就是指的“膈肌痉挛”，“呃逆、呃忒”，也可以把它叫做“吃逆”，实际上就是我们今天所说的膈肌痉挛。宋朝以后，这个词义发生了变化，“哕”字就变成了“干呕”，所以在现代汉语里有“干哕”这个词，“干哕”这个词就是指的“干呕”。我们《伤寒论》是汉代的著作，所以《伤寒论》中所出现的“哕”是“膈肌痉挛”，“膈肌痉挛”有胃气上逆的因素，也有肝气上逆的因素，也有膈气上逆的因素情况就比较复杂。它不仅仅是一个胃气上逆。
我们现在所谈到的 380条是讲的一个“胃中虚寒”所造成的呃逆，因为仲景说，“所以然者，胃中寒冷故也”。这个胃中寒冷就是胃家虚寒，这个病是怎么造成的呢？从他写的这个病历来看，伤寒一个外感病，医生用了剧烈的吐法，又用了剧烈的下法，这就造成了中气的极度虚衰，所以说“极虚”。这么虚的病人，医生还要给他用强烈的汗法，“复”就是又，用了强烈的汗法。为什么用强烈的汗法呢？“其人外气怫郁”，结果发现这个人还有些脸红，身上轻度的发热，好象是表气闭郁的一种现象，所以又用了强烈的发汗的方法，那么发汗用的什么方法呢？用的“水疗” 法，“复与之水，以发其汗”，用的“水疗” 法。“火疗”我们以前介绍过，有火针，有火薰，有火熨，有火灸，它完全是治疗“沉汗痼冷”的“虚寒证”的。“水疗”我们以前没有（特别）提到过。所谓“水疗”， 一个是饮水疗法，一个是用水来洗浴的方法。那么饮水疗法，我们在讲“五苓散适应证”的时候提到过，但是没有直接用“水疗”这个词，我们只是讲的饮水疗法，它治疗“胃中津液不足”的口渴，要“少少与饮之，令胃气和则愈”。因为当胃中津伤的情况下，胃的这种受纳的功能，脾的这种运化的功能都比较低下，胃中津伤，津液不足，机体的本能的生理反映，就要引水自救，这就是我们多次说过的，内有所缺必外有所求，引水自救，特别是“胃中津液不足”的时候，就想大量的喝冷水，实际上大量的喝冷水常常造成“水停中焦”。所以仲景所提倡的饮水疗法，就是“少少与饮之”，慢慢地每次给他喝少量的温水，因为它胃中津液不足的时候，胃的这种受纳、运化功能都低下啊，这是“水疗”的一种方法，使胃中津液慢慢恢复了，这种胃津被伤的口渴就得到缓解；还有一条“水疗”，就是用水来浇浴，用水来浇浴达到什么效果呢？退热的效果。或者用水来浇浴让他出汗，有类似于今天我们通过洗澡的方式来出汗，来退热。这也属于水疗，那么现在这个病人，用了大催吐、大泻下，正气大虚，虽然有一点表气的怫郁，那也应当本着“虚人伤寒建其中”的
原则，先补里后解表。也常常有时候当里气恢复了，表邪自然解除，因为里气恢复了，营卫畅达了，正气自我祛邪，人体自我康复的机能发挥作用，常常表邪就解除了，如果还有表邪不解除的话，那你再解表不迟。现在一个“里气极虚”的证候，你就用水浇浴的方法来洗澡，这就更会伤里气，所以仲景说了“中焦虚寒，虚气上逆”，就出现了呃逆不止。
那么这个证候我们用什么方子来治疗？“中焦虚寒，虚气上逆”出现的是“呃逆”，我们抓病机，想一想我们学过的方子，哪个可以治疗“胃家虚寒”？吴茱萸汤？对了。
吴茱萸汤，我们学过的三条原文中，阳明病篇的是“食谷欲呕，属阳明”，那是“胃家虚寒，受纳无权”；在少阴病篇所学的“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”那是一个“胃寒气逆，剧烈呕吐”，结果造成阴阳气一时的不能相顺接于手足，出现了“手脚发凉，剧烈呕吐，升降逆乱”，病人痛苦难耐，所以出现了“烦躁欲死”，这些症状非常类似于少阴的“阳衰阴盛证”，它叫少阴病，应当说它不是少阴病，而是少阴病的类似证，用吴茱萸汤“温胃散寒，降逆止呕”；而在厥阴病篇，它治疗“干呕，吐涎沫，吴茱萸汤主之”，那是一个“肝寒犯胃”， 又有“肝胃两寒，饮邪不化”，又有“肝胃两寒，浊阴上逆巅顶”，也用吴茱萸汤“暖肝胃，降浊阴”。
这三条方证都以“呕吐”为主，它们的病机是“胃家虚寒”。我们讲的它的主证，380 条，它的主证是“呃逆不止”，对于一个“呃逆”的证候，我们也应当辨证。在太阳病篇曾经提到过旋复代赭汤，它所治疗的不是呃逆，在《伤寒论》中它所治疗的不是呃逆，而是“噫＇ai4＇气”。这个证候是“胃虚痰浊中阻”，痰浊中阻，用旋复代赭汤“化痰，镇逆，补中”，来治疗噫气不除。可是我们说，旋复代赭汤这张方子，在现代临床上又常常用于“胃虚痰阻”的“呃逆不止”，还记得吧？那是旋复代赭汤在临床上扩大应用范围，可以治疗呃逆不止。这个呃逆，只要是“胃虚而痰浊中阻，胃气和膈气上逆”的，我们就可以用旋复代赭汤来治疗。而治呃逆不止的时候，代赭石要适当的重用。我们现在遇到的一个呃逆，为什么不用旋复代赭汤呢？因为它的病机不是“胃虚痰阻”，而是“胃家虚寒，无力以降”，没有力量降，所以虚气上逆，导致的一个“呃逆不止”，
导致的一个“膈气上逆”。那么既然抓病机，它是属于“胃家虚寒，虚气上逆”的话，那我们用吴茱萸汤“暖胃降逆”，完全是可以的，尽管吴茱萸汤的适应证在《伤寒论》的有三条讲的都不是呃逆，而讲的是呕吐，抓病机我们就可以用它来治疗胃家虚寒的呃逆不止。好，这一条，380条，我们就作这么多的讲解。
下面看381 条，
“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”
“伤寒”是泛指一个外感病，“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。这是一个实证造成的呃逆。那么实证呢，常常是“有形邪气”的阻滞使“膈气不降，膈气上逆”而出现了呃逆。有形邪气阻滞于腹部，那么这个邪气是属于水湿类的邪气呢？还是属于燥热类的邪气？水湿类的邪气阻滞气机可以有腹满，燥热类的有形邪气阻滞气机，也可以有腹满，怎么鉴别是水湿还是燥热？那就看看大小便。所以叫“视其前后”， 看看他的小便和大便，“知何部不利，利之即愈”。如果是小便不利的，那就是水邪阻滞，水湿留滞，腹部气机不畅就出现了腹满，然后膈气不能降而膈气上逆，就出现了呃逆不止，这个时候就用利尿的方法。利尿用什么方子，在通常情况下，没有明显的寒，没有明显的热，我们就用五苓散，如果有明显的寒的，大家想一想用哪个方子合适呀？真武汤，它有利尿的作用，它也有温阳散寒的作用，如果明显有热的，大家都知道了按照这个思路，那就可以用猪苓汤，所以五苓散、真武汤、猪苓汤又可以治疗“水邪阻滞，水结”所造成的膈气上逆的“呃逆”；如果大便干结，大便不通，病人又有腹胀满，又有呃逆不止，这显然是燥实内结，虚实的实，是燥实内结，那么燥实内结我们选什么方子为好哪？小承气汤，因为它没有全身的那么多的毒热症状，就是一个肚子胀，我们选小承气汤通便，调畅腹部气机，膈气可以降了，呃逆就可以停止了。我们在阳明病篇的末尾，谈到了“实则谵语，虚则郑声”，谈到过吧，可是在阳明病篇，“实则谵语，虚则郑声”下面，又有一条谈到了“阳虚，心神失充，心神失养”也可以有谵语，所以谵语有实证、有虚证，但是我们在讲郑声的时候，说“ 郑声也，重语也”，那是“正气虚衰，精神失养”所造成的，所以郑声的临床表现，是语言反复重复一句话，而且声低息微，所以郑声只有虚证而没有实证，我们现在讲到了呃逆，膈肌痉挛，在前几天所讲到的膈肌痉挛多是虚证，而在这里讲到的膈肌痉挛也有实证，就实证来说，有水的也有火的，有水结的也有火结的，这个燥实内结实际上是火结，所以就呃逆这个证候来说，也体现了“或寒或热，或虚或实”，这种“两极转化”的特征。好，关于厥阴病篇所附的厥、利、呕、哕的证候，我们就谈完了。
其实厥阴病的预后这一点内容，应当说我们学校上课的时候，都是给大家自学的，我们在这里呢，和大家一起来把原文看一看，都是非常好理解的，先看329 条，
“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”，
厥阴病渴欲饮水，我们在厥阴病的提纲那一条里曾经遇到过，说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”， 那个“消渴”是大渴，饮水而不能解渴，消耗了大量的水仍然不能解渴，所以它和后世所说的消渴病概念不是一回事，《伤寒论》中的消渴，只是一个“渴而能饮”，消耗了大量的水，而“口渴不解”的一个临床症状，现在渴欲饮水而不是消渴，脱水不严重，而且并没有 “心中疼热，饥而不欲食，气上撞心”，这一些阳热症状。所以这个渴欲饮水它应当是在一个寒盛伤阳证的基础上，寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上，出现了邪退阳复，寒邪退了，阳气恢复了，所以阳气通达，阳气恢复以后，机体就需要水液的滋润，这样的一个气化恢复正常的现象，他想喝水，同样的道理，和我们在太阳病篇讲的那个阳明胃中津液不足的时候，引水自救，在引水自救的情况下，
