郝万山讲伤寒论-第109部分
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下面我们接着谈小柴胡汤的适应证，讲义的139 页，原文的97 条，“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”这条原文开头所说的“血弱气尽，腠理开，邪气因入”是指的正气不足，气血虚弱，抗邪能力差，就容易感受外邪，所以这既是少阳病的成因，实际上也是其他六经病的成因。“邪之所凑，其气必虚”，气血虚弱，抗邪能力差，邪气于是就侵入了人体，侵入到哪一经呢，要根据临床症状来分析。“与正气相搏，结于胁下”，胁下是少阳所过的部位，就提示这是少阳本经直接感受外邪而发病。我们不是说少阳病的成因可以是少阳经脉直接感受外邪吗？依据就是这一条，正气不足，外来邪气直接侵犯少阳经，和正气相争，结于胁下，这是和正气相争的部位，是在少阳经的部位。邪入少阳会出现什么样的表现呢？正邪分争、往来寒热、休作有时，这正是寒邪伤少阳经的表现，所以我上次课在解释往来寒热的时候，我说往来寒热是寒来而热往，热来而寒往，既然有恶寒的这个症状，它一定有寒邪的存在，有寒伤阳气、温煦失司的因素，它才可以恶寒。而对于少阳病寒邪在经的这种情况来说，当然寒在经、正邪相争，寒邪占优势的时候，就会感到恶寒，当少阳阳气蓄积力量奋起抗邪，阳气占优势的时候，就不恶寒而发热，正气时进时退，所以临床表现就是寒来热往、热来寒往。所谓“休作有时”就是有时候发作，有时候不发作，期间可以有一定的间歇，这正是寒邪在经的一种表现。“嘿嘿不欲饮食”我们在96 条已经谈到过了，“嘿嘿”是胆腑受邪、少阳气郁、情志不爽的一种表现，因此病人主诉心中不痛快，高兴不起来。医生看到病人的表情，精神忧郁、沉默寡言，这就是“嘿嘿”的意思。“不欲饮食”我们上次课也说过，指少阳气郁、胃气不和的表现，没有食欲。下面的“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”是解释少阳喜呕的病机。所谓藏府相连是指肝和胆一脏一腑相连，脾和胃一脏一腑相连；所谓“其痛必下，邪高痛下”这个下，这个高不是指的解剖学的部位，而是指的在五行相克的次序中，克我者为高，我克者为下。木和土的关系，木为高，土为下，因为是木克土。肝胆相连，肝胆木脏有病，它必然影响到脾胃这样的土脏，这就叫“其痛必下，邪高痛下”。直接地说，少阳胆腑有病，最容易影响胃气，横逆犯胃，胃气上逆，“故使呕也”。绕了这么一个大圈子，实际上就是一句话，胆热最容易犯胃，胃气上逆就容易出现呕吐。上述的证候已经提示了这是少阳经腑受邪而枢机不利，所以用小柴胡汤来治疗，“小柴胡汤主之”。“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”，如果吃了小柴胡汤以后，少阳邪气已经解除了，结果仍然有口渴，这说明有一部分少阳的邪气已经传入阳明，阳明热盛伤津，就出现了口渴，对阳明热盛伤津的口渴怎么治疗呢？那就按照治疗阳明热盛的方法去治疗，这就叫以法治之。这又提示了少阳之邪可以传阳明。
所以我们在讲《伤寒论》整个的总论的时候，我们谈到六经病的传经，提到少阳可以传阳明，少阳可以传太阴，这都是以《伤寒论》原文为依据的。
下面我们看讲义140 页，第266 条，“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”， 这一条讲的仍然是小柴胡汤用于治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候。不过这一条，少阳病的成因不是直接感受外邪，也不是太阳病误治而导致邪传少阳，是太阳之邪自然传入少阳。“本”就是原来，原来是太阳病，太阳病没有解除，“转入少阳者”，没有经过误治，自然内传少阳。传入少阳以后出现的临床症状“胁下硬满”，这是邪在少阳经，少阳经气不利的表现。“干呕”和96 条所说的“心烦喜呕”的喜呕病机的一样的，都是胆热犯胃，胃气上逆都是胆热犯胃，胃气上逆，至于“不能食”和96条的“嘿嘿不欲饮食”的病机也是一样的，都是胆气内郁、胃气失和。“干呕不能食”是胆腑有热，“往来寒热”，是寒邪在少阳经。这里所列的三个症状，胁下硬满、往来寒热是邪在经，干呕不能食提示了邪在腑，又是经腑同病的特征。“尚未吐下”，如果没有经过误治的话，“脉沉紧”， 我们学这一条就要特别注意少阳的主脉还可以是沉，沉也主气郁，紧是什么意思呢？紧和弦脉不大好区别，紧脉是血管紧张度增高，弦脉也是血管紧张度增高，所以这里的沉紧实际上就是沉弦。
从我们临床观察来看，如果气郁是个新病，新得的病，脉常常是以弦为主，而不是以沉为主；如果是多年的由于情志因素造成的气郁，脉常常是沉，因为气郁在体内而不能向体表疏泄，脉常常表现了沉弦，你摸到这样的脉，一看他的面色，是一种苍黄，没有光泽的，他的手经常是凉的，你把手搭在他有脉上，你会感觉到他的手寒气逼人，那么他必然常常有心烦，常常有急躁，常常许多事情不顺心，容易紧张、容易焦虑。所以你见到这样的沉脉，就提示他的气郁时间已经比较长了。弦也是气郁，也是肝郁、胆郁，沉也是气郁。
有许多年青人来找我，让我用中药给她美容，我说我不会美容。她说我们单位的谁谁谁地，过去的脸色苍黄苍黄的，你给她吃了一段药以后，现在脸色可好看了，所以都说你会美容。我说我不记得这件事情，我从来没有用中药给人美过容，你什么时候把她叫来，我看看我到底给她用的什么方子。后来她带着这个病人一块来了，是北城的百货公司的年青的售货员，我一看她的病历，她过去就是心烦、失眠、焦虑紧张、手脚冰凉，睡到后半夜，膝盖以下还是凉的，容易激惹，脉是沉的。我就是用的四逆散、小柴胡汤合方，再配合二陈汤，调理一段时间以后，手脚转暖了，心里头不烦了。她现在觉得人世间的任何事情都不足以引起她着急生气了，她心态就发生了一种变化，能够放松了，不焦虑了，不紧张了，周围的血液循环了，她手脚不凉，面部的血液循环也改善了，所以就面色红润，容光焕发。她就跟别人说，哎，你看我原来脸色多难看，现在吃了郝大夫的药以后，我现在的脸色多红润。所以她们这一大帮售货员都要找我来美容。实际上是通过调整内脏的气血，使肝气得以舒达，使胆气得以疏泄，周围循环好了，面部就自然光泽红润了。
我们在临床遇到沉脉、沉弦脉，也主气郁。所以我们学习266 条就特别强调少阳病的脉象可以见到沉弦。
这样的话少阳病的主脉我们遇到两个了，一个是脉弦细，一个是脉沉紧。
以上我们谈的是小柴胡汤的第一个适应证，就是少阳经腑受邪、枢机不利的证候，下面我们谈小柴胡汤的第二个适应证，小柴胡汤可以治疗三阳同病。
看原文99 条，“伤寒四五日”，一个外感病四五天的时候，“身热，恶风”，这是不是太阳表证？这应当是太阳表证。“颈项强”颈是脖子的两侧，项是脖子的后部，后项部拘紧不柔和是太阳经脉有邪，太阳经气不利。颈部是脖子的两侧，既是少阳所过的部位，也是阳明经所过的部位，脖子两侧拘紧不柔和提示了少阳经脉和阳明经脉有邪，少阳经和阳明经经气不利。“胁下满”，胁下是少阳所过的部位，胁下胀满提示了少阳经有邪，少阳经脉不利。“手足温而渴”，阳明主四肢，太阴也主四肢，手足温而不渴的，属于太阴有邪；手足温而渴的，属于热在阳明。这个渴当然属于阳明热盛伤津的表现。“手足温而渴”是热在阳明。所以我们在这里说这是三阳同病，为什么有用三阳合病，或者并病这样的话呢？因为张仲景没有用并病和合病，只不过我们分析了它的临床表现，三阳经的症状都存在，所以我们才用了同病的词，以避免和《伤寒论》原书中所说的合病和并病相混淆。这里的三阳同病，哪一经的邪气偏盛呢？还是少阳经的邪气偏盛。太阳病应当发汗，阳明病应当清下，而发汗是少阳应当禁用的，清下特别是下法，少阳也应当是禁用的，所以当三阳同病，少阳邪盛的时候，最好的办法是和解少阳，治取少阳，用小柴胡汤，通过和解少阳、畅达枢机，在外可以调和太阳经气，在里可以疏达阳明郁热。小柴胡汤在外可以调达太阳经气，在里可以疏达阳明郁热的这个功能，我们后面还会专门提到一句话，那就是吃了小柴胡汤以后，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，等我们讲到那一条的时候，我们再具体分析。所以这是小柴胡汤的第二个适应证，治疗三阳同病，少阳邪气偏重的。
下面我们看第100 条，“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”这里所说的伤寒是泛指外感病。一个外感病，出现了“阳脉涩”，阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不足，脉气不能充盈，所以出现了涩滞不流畅的现象。“阴脉弦”，就是脉沉取有弦像，这实际上就是我们刚才谈到的第266 条的脉沉紧，也就是脉沉弦的另外一种说法。阴脉就是沉取，弦，这正是少阳气郁，也就是沉弦，提示了有少阳气郁。气血不足，这是脾虚所造成的，因为脾为后天之本，气血化生之源，气血不足，就提示了脾虚。脉沉弦提示了少阳木郁，这就容易导致木郁乘土的这种病机变化。木郁乘土，再加上气血不足，经脉失养，于是乎“法当腹中急痛”，这样的病机，理应当出现腹部拘急疼痛这样的临床症状。“法当”就是理应当，理应当出现腹部拘急疼痛这种症状。为什么腹部拘急疼痛呢？我们刚才说了，气血不足、经脉失养，再加上木旺土虚，木来乘土，这是一个虚人外感。
我们在讲太阳变证提到表里同病的先后缓急治疗原则的时候，曾经提到“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。这是一个虚人外感，尽管这个外感不是太阳病而是一个少阳病，少阳病也是外感，我们在治疗上也仍然应当遵循“虚人伤寒建其中”的原则，先补里气之虚。所以第100条原文说“先与小建中汤”，温中补虚、和里缓急，中气补足以后，腹中疼痛缓解了，如果仍然有少阳邪气不解，这就是所说的“不差者”，“不差者”不是说的腹中疼痛不差，而指的少阳邪气不解，再给他用小柴胡汤来和解少阳。这一条提示了少阳病兼有太阴里虚的，应当先补太阴，后和少阳，从而也提示小柴胡汤尽管有人参、甘草、大枣这三个补脾的药，但是它毕竟是以柴胡、黄芩、半夏、生姜这些驱邪的药为主，它还是一个驱邪为主的方子，而不是扶正为主的方子，因此对虚人又兼有少阳不和的话，还是应当先补里，先建中的。
我们在太阳病篇第102 条曾经谈到了小建中汤的适应证，那条是说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，它是平素病人气血两虚，但是平素没有更多的自觉症状，一旦得了外感病以后，正气抗邪于表，里气就相对更加虚衰，因此心脏失养的症状就突出的表现出来，出现了“心中悸而烦”，心脏失养则心中悸，心神失养则心中烦。当然这个心中烦和火热扰心的心中烦是不一样的，这种烦是注意力不能集中，精神恍惚的一种感觉。用小建中汤温中补虚、补益气血来养心神、来养心脏。而我们现在第100 条用小建中汤是治疗腹中拘急疼痛，和第102 条的主证完全不同。为什么主证完全不同，都可以用小建中汤呢？这个问题我们在前面曾经提到过，这就是抓病机，活用经方的例子。不同的症状表现、不同的病证，只要病机相同，我们就可以用相同的方子，这种用方的思路，就源自于《伤寒论》。小建中汤既可以治疗心中悸而烦，又可以治疗腹中拘急疼痛，这两个症状病位不在一个地方，临床表现也完全不同，之所以可以都用小建中汤，就是因为它们两者之间的病机是一样的，气血两虚。
在《伤寒论》中，我们到厥阴病篇会提到一个乌梅丸，乌梅丸既可以治疗蛔厥，又可以治疗久利，蛔厥的证候就是寒热错杂、虚实兼见的证候
