骨科主治医生870问a-第9部分
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则上位椎体的下关节突移位至下位椎体的上关节突的后方，即所谓“交锁”。
屈曲和旋转暴力协同作用的结果可造成单侧关节突脱位，损伤节段遭受向前下方扭曲暴力，以椎间盘偏后中央为轴心，一侧上位颈椎下关节突向后旋转，而另一侧下关节突向前旋转滑动，并超越下位颈椎的上关节突至其前方。有时在上下关节突相互撞击时，造成关节突骨折。
牵引复位是治疗关节突脱位的常用方法。
136．脊柱三柱理论与损伤后稳定性的新说法？
1983年，Denis在Ho1dworth二柱理论的基础上创立了三柱理论学说，强调韧带对脊柱稳定的作用。三住结构分别如下：前柱：前纵韧带、椎体前半部和相应的椎间盘及纤维环；中柱：椎体后半部及相应的椎间盘、纤维环，后纵韧带及椎管；后柱：椎板、黄韧带、棘上和棘间韧带，棘突等脊柱附件。
当脊柱受到屈曲压缩外力，主要是前柱承受压力，中后柱承受张力。前柱压缩超过1／2时，中柱受损，后柱分离，椎体不稳。牵张伸展外力时，后柱承受压力，出现椎板及棘突骨折，而椎体前部间隙增宽，则表示有前纵韧带损伤，椎体不稳。爆裂骨折多为垂直性外力，如骨折仅累及中柱，则较稳定；同时累及后柱，系不稳定骨折。骨折脱位是三柱同时受损的一种类型，无论何种外力所致，均属于不稳定性骨折。
137．颈髓损伤的分类有哪些？
脊髓损伤的部位和遭受外力不同，则表现出相异的神经损伤体征，主要分为几种类型：①脊髓前侧损伤综合征。当脊髓遭受前方致压物压迫时（常见椎体后缘骨块或间盘等），临床主要表现损伤平面以下四肢瘫，痛觉、温度觉丧失，而位置觉等深感觉存在。②脊髓后部损伤综合征多见于后伸性外力使椎管后结构破坏。临床特点是感觉障碍和神经根刺激症状为主，损伤平面以下深感觉障碍。③脊髓中央损伤综合征。此种损伤亦常见于过伸暴力，因根动脉或椎前动脉受阻。临床表现特征是瘫痪表现不一，上肢重于下肢。上肢为下运动神经元性损伤表现，下肢为上运动神经元性损伤表现。手部功能障碍明显。④脊髓半侧损伤综合征。典型的半侧脊髓损伤表现为损伤平面以下同侧肢体上位神经元损害性瘫，深感觉丧失。对侧肢体痛觉、温度觉丧失。⑤神经根损伤综合征。临床表现损伤节段的1—2个神经根支配区功能障碍。
138．脊髓内部结构与损伤分类的关系？
脊髓内部是由灰质和白质构成，灰质位于脊髓中央，横切面呈蝴蝶状，全部灰质连续成柱状，向前、后突出部称灰质前后柱。两侧在中线处为灰质连合。前柱在脊髓灰质前角中，构成运动部分并发出前神经根，后柱为中间神经元聚为神经核，为感觉部分，是痛、温觉二级神经元细胞。白质主要由神经纤维和神经胶质构成。白质内上、下行纤维是脊髓节段间和脊髓与脑之间联络纤维、组成索，每侧各有前、侧、后索。
前索（前柱）中上行纤维主要有脊髓丘脑前束和脊髓橄榄束，分别主司触觉及肌腱本体觉。下行纤维主要为锥体束主司随意运动。侧索（侧柱）中主要下行纤维为皮质脊髓侧束，是锥体束的主要组成部分。脊髓前侧损伤综合征为脊髓前方致压物的压迫及损伤，临床表现如前述，主要是因为损伤了位于前柱的椎体束和位于侧索的脊髓丘脑侧索。后索（后柱）中重要上行纤维为薄束和楔束，传导本体感觉、深触觉和压迫觉，脊髓后部综合征多由椎管后部结构压迫所致，损伤平面以下感觉障碍和神经根刺激症状为主，包括深感觉障碍。可出现对称性疼痛。由于皮质脊髓束位于延髓腹侧部形成椎体交叉，交叉后的下行纤维至对侧脊髓侧索。传导深部感觉的薄束和楔束经过第二级神经元即薄束核及楔束核以后左右交叉，即丘系交叉，所以上述诸束在脊髓中同侧下行。而传导痛觉和温度觉的上行纤维经相应阶段的白质前
联合交叉至对侧外侧索上行。故脊髓半离断损伤主要表现为损伤平面以下同侧肢体完全性上位神经元性瘫痪，深感觉丧失，对侧肢体痛觉、温度觉丧失。
139．颈髓损伤平面如何定位？
临床上通常可以通过X线显示的颈椎骨折脱位的部位对颈髓损伤节段作出判断，但有时颈椎的变化并不明显，因此需通过仔细检查皮肤感觉障碍、肌肉运动障碍及反射的变化来确定。在解剖和功能的关系中，许多神经分布是交叉或重叠的，检查时必须仔细加以辩认。有时甚至需经过反复检查，或从不同方向确定感觉障碍平面，才可获得较准确的结论。颈3～4支配整个上颈部感觉，并表现为披肩状分布的上胸部感觉。下位颈段损伤范围需通过检查上肢感觉分布来确定。上颈髓损伤（颈1～4）伤势较危雹，休克期过后四肢表现为痉孪性瘫。由于呼吸肌麻痹，可迅速致命。，如出现心律不齐、血压不稳等内脏功能紊乱表现，常提示延髓受累。中颈髓损伤（颈5～7）为颈膨大部，表现为四肢瘫，如以颈5偏重，则膈肌明显麻痹，肱二头肌，三角肌反射减弱或消失，颈部以下感觉丧失。如以颈6为主，则三角肌功能改变多不明显。该部损伤双上肢多为迟缓性瘫。下颈髓（颈8～胸1）损伤主要以下肢瘫为主，上肢主要表现为手内在肌变化。如骨间肌蚓状肌萎缩，形成爪形于等。
完全性损伤时，损伤平面以下感觉完全丧失，两侧均等，运动功能丧失比较彻底，无任何肌肉收缩存在。部分性损伤者可存在着某些运动，呈不对称分布。感觉障碍无固定范围和形式。通常认为肢体反射性屈曲后并不伸直为单相反射，提示为完全性损伤，反射屈曲后又回到原体力双相反射，可能为不完全损伤。
140．颈椎及颈髓损伤的手术时机选择？
上位颈椎由于其解剖形态特点，外伤后导致的不稳定因素与下位颈椎不同。一般认为齿状突骨折经过治疗或根本未经治疗出现骨折不愈合导致该区不稳，有潜在影响脊髓的危险，应考虑寰枢融合。寰枢旋转性半脱价，其间距大于5mm，多由韧带撕裂所致，亦说明不稳定，宜选择手术治拧。对合并进行性脊髓和神经根压迫的寰枢椎不稳，必须减压并行融合术。颈部损伤后疼痛长期不缓解，影响活动，常提示不稳。融合术对缓解疼痛，保护脊髓免于继发性损害，有积极的治疗作用。
下位颈椎损伤在下列情况可考虑手术：经非手术治疗，脊髓损伤症状逐渐加重者；骨折脱位非手术复位失败者；椎管内可见骨块等占位者。
颈髓损伤病人何时采取手术的方法，应根据全面情况来考虑，先决条件是病情是否允许手术，如病人危重，难以经受手术打击，则应首先抢救生命，等病人条件允许时再行手术。如病人为脊髓不全损伤，其原因为椎管内占位性压迫（如骨折块等）所致，应尽可能早做手术。如为椎体移位压迫，不能在短期内（一般为24小时）经牵引解除压迫，随立即手术治疗。脊髓不全损伤在非手术治疗过程中有加重表现，应视为立即手术的指征。高位颈椎（1～4）骨折合并脊髓损伤，手术激惹可能引起症状加重危及生命，危险性较大， 一般情况下均应首选牵引复位，如需做稳定性手术，可在稍后病情稳定时实施。对于脊髓完全性损伤的下位颈椎骨折，如判断为脊髓完全离断，有关恢复颈椎稳定性的手术，应在确保病人安全的时机进行。
141．何为脊柱、脊髓损伤的综合治疗？
脊柱、脊髓损伤的综合治疗是指除了手术以外，配合以其它治疗的一种全面系统的治疗方法。在进行牵引或手术治疗后，要注意做好以下：工作： （1）全身治疗：要始终注意保持呼吸道通畅，维持心肺功能，防止肺部并发症、泌尿系感染和褥疮等。维持水、电解质平衡和充足的营养；（2）药物治疗：①肾上腺皮质激素可保护损伤脊髓毛细血管基底膜完整性，防止细胞溶酶体破坏，减少溶解细胞的酶类释放，应尽早使用。②渗透性利尿剂，有利于减轻脊髓水肿。③其它对症性药物。（3）高压氧治疗：增加组织含氧量，改善损伤区细胞缺氧状态，减轻损伤。（4）脊髓损伤的晚期治疗，包括康复训练、针炙、按摩、中药、排便及排尿功能训练，部分病人尚需要进一步的手术治疗。
142．如何判断颈脊髓损伤的预后？
颈髓损伤的影响因素众多，包括急性损伤及继发性损伤，此外手术时机及方法的选择和术者的经验与操作技巧等，均对脊髓损伤的预后产生影响，当然，主要因素还是受伤当时脊髓损伤的程度。因此脊髓损伤预后的判断，仅可做出预测性估计。当颈脊髓遭到创伤后，即出现脊髓休克，脊髓功能处于强烈的抑制状态，随着时间的推移，反射可逐渐恢复。此时神经系统检查常能提示脊髓损伤程度和预后。脊髓休克期过后，反射恢复的顺序一般是由低向高位。刺激足跖部产生回缩动作是第一个出现的反射，也有球海绵体反射和提宰反射以及肛门收缩反射首先恢复。如出现上述反射之一。而运功和感觉功能仍处于完全丧失状态，
预示完全性脊髓损伤，预后较差，如病人肛门周围感觉丧失，直肠括约肌失去随意运动，可认为是完全损伤，如此持续24小时，则99％的病人不能恢复。如肛周有感觉，括约肌有控制力，提示不完全性损伤。如四肢瘫呈迟缓性的，较长时间呈瘫软状态，可认为脊髓损伤较完全。反之，如伸肌很早出现痉挛，通常说明损伤是部分性的。而屈肌首先出现痉挛状态，则表明完全性损伤。另一方面，肢体反射性屈曲后并不伸直、多为完全损伤，反射性屈曲又伸展原位，为双相反射，多示不完全性损伤，可望有不同程度的恢复。
143．无骨折脱位脊髓损伤的机制是什么？
临床工作中可遇到颈脊髓损伤的病人并无颈椎损伤及脱位的X线表现。1982年Pang将此类损伤列为一种特殊类型。其损伤机制大致可分为以下几种：①过伸性损伤：在极度伸展状态下，椎管相对容量骤然减少致脊髓受压。亦可引起椎体之间的前纵韧带撕裂，椎间盘上颈椎节段突然后移，撞击脊髓，暴力消失后，由于肌肉弹力作用而使椎体复原；②屈曲性损伤：在损伤的一瞬间椎体前移损伤脊髓，瞬间肌肉收缩使损伤水平的上颈椎节段向后跳跃，并恢复原位，故X线显示正常；③纵行牵拉颈椎致脊髓损伤，但较为少见；④缺血性损伤：各种伤力致脊髓血管损伤或血流受阻。脊髓前、后动脉和冠状动脉丛血管受压，均可引起相应节段或多节段脊髓供血障碍。由于颈椎解剖生理特点和特有的内在不稳定性，此种类型的脊髓损伤较其他部位更为常见。
144．脊髓损伤疼痛综台征的机制及处理？
脊髓损伤后，相应节段的骨骼、肌肉、肌腱及韧带等由不同程度损伤所引起的疼痛，一般都会随着组织修复而好转或消失。脊髓损伤后疼痛是指神经根和脊髓本身损伤后的感觉部分改变。临床上产生剧痛，可呈发作性或持续性，难以忍受。病人长期受到疼痛折磨，对身体有明显影响。脊髓损伤疼痛的确切机制尚不清楚，其原因大致有以下几种：①颈椎或间盘损伤挤压神经根，诱发根性痛；②损伤出血引起蜘网膜粘连；③损伤脊髓形成疤痕，压迫感觉神经纤维，导致灼性神经痛；④近侧脊髓断端长期受不良刺激影响等。
对于此类病人症状较轻者，可合理服用药物治疗，可望逐渐好转。如剧烈发作，持续时间较长，影响生活，可考虑后根切断术或减压术等。有时可针对脊柱不稳做相应节段的融合术。
（二）胸腰椎与脊髓损伤
145．胸腰椎结构特点有哪些？
胸1～胸10脊柱除椎体、椎间盘、关节突关节面连接以外，还有肋骨、胸骨组成的胸廓与胸椎相连，从而大大地增加了胸椎的稳定性，其伸屈活动较小，临床上发生骨折的几率很少。
胸腰段指胸11～腰2脊椎。此段脊椎结构有三个特点：①胸椎较为固定，胸腰段成为活动的腰椎与固定的胸椎之间的转折点，躯干活动应力集中于此。②胸椎生理后突，腰椎生理前突，胸腰段为两曲度的衔接点，肩背负重的应力集中。③关节突关节面的朝向在胸腰段移行。胸腰段脊柱结构上的三个特点，构成胸腰段脊柱损伤发生率高的内在因素。
脊髓在胸椎管内的活动性小，因此脊柱骨折移位，极易损伤脊髓造成神经损害。
腰椎椎体厚而大，关节突较长，既有较好的活动，又有良好的稳定性，这种结构上的特点只有在相当大的暴力作用下才能发生骨折及脱位。
146．如何判断胸腰椎骨折的稳定性？
Nicoll于1949年首先将胸腰椎骨折分为稳定与不稳定两类。不稳定脊柱损伤指骨折或脱位在愈合过程中易移位产生神�
