骨科主治医生870问a-第8部分
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（六）踝关节损伤
124．踝关节骨折的分型与分度？
丹麦的lauge—Hansen根据踝关节骨折的发生机制和创伤病理，将踝关节骨折分为5犁：
（1）旋后—内收型（SA）：是指受伤当时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到强力内收或内翻的应力，踝关节外侧结构受到牵拉，而内踝则受到距骨的挤压外力，第一度为外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折，其骨折线位于踝关节水平间隙以下，或为横断骨折或为外踝顶端之撕脱骨折。第二度为第一度加内踝骨折，骨折线位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处，且呈较垂直之方向斜向内上方。
（2）旋后－外旋型（SE）：是指受伤当时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋的应力，距骨在踝穴内以内侧为轴发生向外后方的旋转移位而冲击外踝，并迫使外踝向外后方移位。第一度为下胫腓前韧带损伤，此时仅依靠临床检查作为诊断依据，X线检查则为阴性；或为胫骨前结节撕脱骨折。第二度为第一度加外踝在下胫腓联合水平部位的冠状面斜形骨折，骨折线自前下方斜向后上方，在踝关节侧位片中显示清楚。第三度为第二度加后踝撕脱骨折，或为下胫腓后韧带断裂，但如受伤时合并有距骨向后上方的外力时，则后踝骨折较大，有时可以波及胫骨下端关节面。第四度为第三度加内踝骨折或三角韧带断裂，可以合并下胫腓分离。
（3）旋前－外展型（PA）：是指受伤当时足处于旋前位，距骨在踝穴内受到强力外展或外翻的应力，踝关节内侧结构受到牵拉外力，外踝受到距骨的挤压外力。第一度为内踝撕脱骨折，骨折线位于踝关节水平间隙以下，且为横形，或为三角韧带断裂。第二度为第一度加下胫腓韧带部分或完全损伤，下胫腓后韧带损伤也可表现为后踝撕脱骨折。第三度为第二度加外踝在踝上部位的短斜形骨折或伴有小蝶形骨折片的粉碎性骨折，蝶形骨片位于外侧，同时可以合并下胫腓分离。
（4）旋前－外旋型（PE）：是指受伤当时足处于旋前位，距骨在踝穴内受到外旋的应力，以外侧为轴，向前外方旋转，踝关节内侧结构受到牵拉而首先破坏了稳定性。继之发生下胫腓韧带损伤和腓骨在中、下1／3水平的骨折，第一度为内踝撕脱骨折或三角韧带断裂，内踝骨折线可呈斜形，在矢状面自前上斜向后下。第二度为第一度加下胫腓前韧带、骨间韧带断裂。第三度为第二度加外踝上方6～10cm处短螺旋形或短斜形骨折，第四度为第三度加下胫腓后韧带断裂或为后踝骨折，同时合并下胫腓分离。
（5）垂直压缩型
125．产生下胫腓分离的条件？
（1）踝关节内侧结构损伤，包括内踝骨折或三角韧带损伤。
（2）下胫腓全部韧带损伤，其中下胫腓后韧带断裂也可表现为后踝撕脱骨折。
（3）骨间膜损伤，临床上骨间膜损伤与腓骨骨折并存在同一水平，因此，以旋前－外旋型中下胫腓分离最明显。
126．踝关节骨折的治疗原则？
对踝关节骨折的治疗，如同对其它关节内骨折一样，最可靠的恢复满意功能的方法是尽可能达到关节面的解剖复位，并能允许关节早期开始功能锻炼。
127．踝关节骨折脱位的并发症及治疗？
踝关节骨折脱位常见的并发症为骨折不愈合、畸形愈合和踝关节创伤性关节炎。
内踝骨折易于发生不愈合，其发生率为3。9％～15％，复位不良、断端间分离或有软组织嵌入以及不正确的内固定或外固定时间过短是内踝骨折发生不愈合的主要原因。对内踝骨折不愈合不一定急于手术治疗。如果内踝骨折位置尚好，且有较强的纤维性愈合，又无明显症状时，可随诊观察。有的学者认为，内踝骨折不愈合并不增加踝关节创伤性关节炎的发生率。如内踝骨折不愈合确实引起明显的症状，则可行切开复位内固定植骨术，外踝骨折不愈合比较少见，仅为0．3％。如一旦发生其产生之症状远较内踝骨折不愈合严重得多，因为在步态周期的负重期，跟骨轻度外翻、距骨向外侧挤压外踝而产生症状，另外，由于外踝骨折不愈合，在步态中对距骨外移和旋转的限制支持作用减弱，最终可导致踝关节的退行性改变。因此，如已明确诊断外踝骨折不愈合时、应行切开内固定植骨术。
踝关节骨折畸形愈合多由复位不良引起。当前对踝关节骨折中腓骨中下1／3或外踝骨折的准确复位日益得到重视，腓骨中下1／3骨折的重迭移位，必然引起外踝上移，由于腓骨纵轴与外踝纵轴之间形成向外开放的15°角，因此，如果外踝上移。则踝穴势必增宽，距骨在踝穴内失去稳定，最终导致踝关节创伤性关节炎。对腓骨中下1／3骨折畸形愈合并引起外踝上移者，可行腓骨中下1／3截骨并延长，在延长后的间隙内植骨并以钢板作内固
定。对踝关节骨折畸形愈合又合并严重创伤性关节炎者，则不应再考虑切开复位术，而应行踝关节融合术，对高龄患者可考虑人工全踝关节置换术。
踝关节骨折后创伤性关节炎的发生与原始损伤的程度（如胫骨下端关节面粉碎性骨折、原始损伤距骨有明显脱位者，创伤性关节炎发生率高），距骨复位不良或仍残存有关节脱位以及骨折是否解剖复位密切相关。尽管在X线片上创伤性关节炎表现明显，但临床症状并不一定就相应严重，如果疼痛症状轻微，踝关节又保存有一定的功能，尤其是保存有背伸的活动范围，则不应轻易决定旋行踝关节融合术，如症状严重，且踝关节功能已基本丧失，则可行踝关节融合术。
（邵 林）
五、脊柱骨折与脊髓损伤
（一）颈椎损伤
128．上位颈椎解剖特点？
上位颈椎一般指第1、2颈椎，其结构形态特殊，分别称之为寰、枢椎。
寰椎系一个环形骨块与头颅连接。寰椎无椎体，由前后两骨弓以及两侧块连接成环状。前弓为寰椎前1／5部弓形骨板，中央部前突称前结节，其后部凹陷形成卵圆型关节面，与枢椎齿状突相关节，是颈椎的主要旋转关节。后弓与侧块连接处上面有一深沟，称颈动脉沟，有椎动脉及枕下神经通过。前后弓与侧块相连处较为脆弱，是力学上的薄弱部，侧块是寰椎两侧骨质增厚部，上面有椭圆凹形关节面与枕骨髁形成枕寰关节，主仰头及伸屈功能。侧块内面有一结节为寰横韧带附着部，该韧带把推管分成大小不等两个部分，前方小部分容纳齿状突，后方则通过脊髓。
枢椎自椎体向上有柱状突起，称为齿状突。齿状突长约14～16mm，根部较扁，前后各有一关节面，分别与寰椎前弓的齿状突关节面及寰椎横韧带相连。齿状突两侧各有圆形关节面，向外与寰椎下关节突、第1颈椎构成关节。寰、枢椎在发生和发育过程中变异较多，如齿状突缺如，基底发育障碍，或中央发育不全，寰椎枕化，寰枢融合等，由此可引起上位颈椎不稳，继发移位及脊髓受压等。由于齿状突位于寰椎孔的前部中央的特定位置，其损伤类型及位置的移动与脊髓的损伤有密切关系。
129．脊髓的血供有何特点？
脊髓动脉供应来源主要有：①椎动脉的脊髓前、后动脉；②颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和髂动脉的脊髓支。这些脊髓支伴相应脊神经进人椎间孔，称根动脉，沿脊神经前后根进入脊髓。上部颈髓血供大部来自椎动脉。左右椎动脉在延髓上升段中各发出两支下行小动脉，上部一对动脉转向脊髓背部，形成脊髓后动脉。下一对动脉形成脊髓前动脉，沿脊髓前正中裂迂回下降，途中接受6—8支根动脉。脊髓前、后动脉有分支吻合。根动脉进椎管后分为前根动脉和后根动脉，与相应段的脊髓前、后动脉相延续。
脊髓的血液供应，在两个来源不同的分布区移行带部分，可称之危险区。胸1—4和腰1部位就是危险区。此区血管损伤常导致脊髓缺血改变。
脊髓的沟动脉或中央动脉来源于脊髓前动脉，为脊髓内动脉，进入前正中裂向纵深分布至前白质联合。脊髓前动脉每1cm约分出6条前中央动脉，每支供血范围约0．4～1．2cm2。约占脊髓的前2／3。脊髓后动脉分出小支直接供应脊髓的后l／3。
130．寰枕关节移位及不稳的X线测量？
寰枕关节脱位常因骨影重叠不易作出判断，采用Power比率的变化分析较为有益。其测量方法是：设枕骨大孔前缘为b点，后缘为o点，寰椎前弓后缘为a点，后弓前缘为c点。测量bc和ao距离，正常条件bc：ao比率为0．77，通常小于1．0，如果两者比值大于1．15，即表示寰枕前脱位。另一种测量方法是测量齿状突尖到枕骨大孔前缘，正常约4～5mm，成年人在颈椎屈伸时，该距离水平移位范围为10mm，任何超出这种范围即表示脱位或不稳定o
131．如何对寰椎骨折稳定性做出判断？
寰椎损伤后的稳定程度主要取决于横韧带和翼状韧带损伤的情况。尤其是横韧带对固定齿状突、稳定寰枢关节及保持寰枢两侧块间的张力起重要作用。如果横韧带无损伤，则两侧块的分离移位是有限的，其两侧移位距离和应小于6．9mm；如果横韧带撕裂，则两侧块失去了韧带控制，离心性分离移位大于6．9mm，即造成该区不稳。严重的不稳定性骨折常表现为寰枢椎半脱位。为了解寰枢区损伤的细微结构变化，宜采用断层拍片及CT扔描，常能显示寰椎爆裂的骨折片分离状况，对确定其稳定程度是有益的。注意寰椎侧块的内缘撕脱骨折，是横韧带撕裂征象，提示骨折不稳定。正常成人寰齿间距在侧位像或侧位断层片上测得值为3mm，如其间距增至5mm，常提示有横韧带断裂。如增至5～10mm，提示横韧带并其他辅助韧带撕裂。10～12mm则证明全部断裂。均显示寰椎前后不稳。
132．最易伤及神经的寰椎骨折有哪些？
根据Jefferso提出的骨折机制和骨折移位特点，其描述的爆裂性骨折多不合并严重神经损害，除非骨折严重粉碎并移位至椎管内，伤及脊髓，小骨折片撕脱分离进入椎管或侧块嵌入椎管易伤及脊髓。合并横韧带断裂或齿状突骨折导致寰枢关节脱位，可严重损伤脊髓，甚至可引起立即死亡。陈旧性寰椎爆裂性骨折，经治疗后未能达到骨性愈合，遗有永久性不稳定，正常解剖及生理功能丧失，可出现迟发性神经损害。
133．齿状突骨折分类及其对寰、枢椎稳定性影响？
尽管对于齿状突骨折分类的方法较多，但目前临床上多采用AndersonD’A—Lonzo分类，即根据骨折部位分成三型。 I型：齿状突尖端翼状韧带附着部斜行骨折，约占4％；II型：齿状突与枢椎椎体连接处骨折， 占65％；III型：枢椎体部骨折，占31％。
X线检查是诊断齿状突骨折的主要手段和依据。常规检查应包括正侧位片和开口位片，如疑有齿状突骨折，应进一步摄断层片或行CT扫描。成人寰椎前弓后缘与齿状突之间距离一般为2～3mm，超出这一范围应考虑齿状突骨折或韧带断裂。I型骨折较少见，且稳定性较好，采用局部制动即可。III型骨折需用坚强的外固定，早期牵引多可获得良好复位。II型骨折发生晚期骨不连的机率较高，是寰枢椎不稳定的主要原因。横韧带及齿状突两侧的翼状韧带损伤后，可引起寰枢椎的前后移位不稳和旋转不稳，在非手术治疗无效时，可考虑行融合术。
134．恢复枕－寰－枢区解剖稳定性的方法？
对于枕－寰－枢区的损伤，非手术治疗的早期手段是采用颅骨牵引，多数可达到骨折复位的效果。保持早期的稳定性。牵引重量一般为3～5kg。如牵引复位较为理想，可维持1。5个月，然后更换石膏固定，通常要3个月以上。骨折愈合后应使用颈托继续保护一个时期。
经非手术治拧后仍存在着不稳定因素或骨折不愈合，为获得枕寰枢区永久性稳定，可考虑手术治疗。传统的Gallie手术是将寰椎后弓与枢椎棘灾用钢丝结扎。其间加以植骨。Brooks手术采用钢丝穿越寰椎后弓和枢椎椎板。将楔形骨块分别嵌入寰－枢后结构间，此法有立即稳定作用。对于寰椎骨折前弓不愈合者，可采用颈1～2后路融合。前后弓均不愈合者，作枕－颈2融合。
横韧带断裂加齿状突骨折或寰椎加枢椎齿状突骨折出现创伤后不稳定，亦可采用颈1～2融合。枕－颈2的融合对颈椎运动功能影响较大，应在枕－寰－枢区出现严重不稳时使用。而枕－寰或寰－枢区不稳定主要作相应节段的融合，对颈椎功能影响小些。
135．不同外力对颈椎关节突脱位位置的影响？
颈椎双侧关节突脱位，是典型的屈曲性损伤。头颈部受到屈曲性暴力，引起上位颈椎的下关节突向后，撕裂关节囊并翘起，随着外力惯性，关节突继续移位， 上下关节突相互依托形成对顶状态。如果外力过大，则上位椎体的下关节�
