骨科主治医生870问a-第4部分
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⑥闭合方法治疗无效的骨折，可行内固定治疗。
52．内固定系统的概念如何？如何应用？优缺点何在？
内固定系统是指在人体内采用某种器械使骨折部位在复位后不发生移位的方法。骨折切开复位内固定应解剖复位，要求恢复骨结构的完整性，避免有骨的缺损。理想内固定要求在合理的时间内获得骨折坚强连接。手术操作要简便，尽量减少周围软组织的剥离。内固定要设计合理，符合骨折部固定的生物力学要求，在骨折愈合过程中使骨折面相互靠扰，并能保持骨折部位的稳定性。早期达到坚强固定，以利骨断端血运重建和骨愈合，中后期肢体负重后达到弹性固定，以利压应力作用于骨折，促进骨的模造，使各种原因引起的骨质疏松得以恢复。
优点为可达到解剖复位，固定确实可靠。缺点为存在并发症，即有手术本身的并发症，也有因对病人的全身状况造成不利影响而产生的其他并发症，如创口感染。骨折的延迟愈合或不愈合。
53．内固定物有哪些？如何选择？
常用内固定物有接骨板、螺丝钉、髓内针、骨圆针、不锈钢丝、各种特殊形式的内固定物（如三刃钉、鹅头钉）。
选择内固定方法时，首先应对各种内固定物的优缺点做全面了解及比较，并对具体病例进行全面认识和分析，按照扬长避短的原则选择内固定物，才能充分发挥各种内固定物的优点，取得满意疗效。
54．何为AO内固定技术？其忧缺点为何？
AO是德语“Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen”的缩写。英语缩写为ASIF（Association for the study of problems of internal fixation）。AO作为研究组起始于1958年，由一些瑞士外科医师创建。他们认为骨折在很多情况下需要切开复位内固定。AO法的目的有四点：
（1）骨折的解剖复位，特别是关节内骨折。
（2）内固定的设计符合局部生物力学的要求。
（3）用无创技术保留骨折块和软组织血运。
（4）骨折附近的肌肉和关节早期、主动无痛的活动，从而防止骨折病的发生。
内固定符合上述要求肯定具有优越性，它们不仅导致无痛的康复，而且显著地缩短住院日期和残废时间。外伤后的营养不良、畸形愈合和假关节等并发症很少发生。这就是AO技术的优点。但由于AO内固定技术强调的是坚强的内固定，导致对骨折端产生应力遮挡作用，有时反而影响骨折的愈合，加之有些人使用不当，盲目相信它的坚强固定作用，患肢无限制的活动，以致延迟愈合，不愈合或愈合后再骨折及钢板折断者屡有发生。就提示AO也不是完美元缺的，已有许多骨科医师在研究和开发新的内固定物。如果应用AO技术治疗骨折，就必须掌握其精髓，遵循AO技术的原则，不能只学皮毛。
55．何时取出内固定物为佳？如何掌握？
一般不应过早，应根据具体情况而定。如遇有感染、内固定弯曲、松动、折断或螺丝钉脱出时，应及时采取措施纠正（如临时外固定等）。有关内固定取出时间，Miler有如下意见：股骨2年，胫骨1年，前臂及肱骨1。5—2年，但还要结合临床与x线片情况，以免取出过早而发生再骨折或其它合并症。
56．开放性骨折如何分度？有何意义？
开放性骨折按软组织损伤的轻重，可分为三度。
第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，肌肉、皮下组织及皮肤的损伤均较轻微。
第二度：皮肤被自外向内割裂或挤压破碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤。
第三度：广泛的皮肤、皮下组织和肌肉严重挫灭伤，常合并血管，神经的损伤。
第一度开放性骨折，因皮肤的开放是由骨折端自内向外戳开，污染轻微，造成感染的可能性小。第二度开放性骨折，皮肤、皮下组织及肌肉均自外向内损伤破裂，外界污物侵入创口的可能性加大，感染的可能性也加大，清创应彻底。第三度开放性骨折，因皮肤、皮下f组织及肌肉损伤严重，软组织多有明显挫灭坏死，外界大量污物被带入创内，感染的可能性大大增加。清创后可伴有软组织缺损。当局部皮肤已不敷应用，则需用皮瓣或游离皮肤移植覆盖创面，甚至需暂时开放创口，留待二期修复。
57．开放性骨折的处理原则是什么？
开放性骨折因创口有发生感染的危险，必须及时正确地处理创口，防止感染，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。
侵入创内的细菌，最初仅停留在创口表面，此时创口仅受污染。在细菌繁殖和侵入组织之前这段时间称为潜伏期。潜伏期的长短与创口的性质、部位、污染程度；细菌的种类、数量、毒性；病人局部和全身抵抗力的强弱及环境温度等因素有关。在潜伏期内施行清创术，多可一期愈合。如按时间划分，在6~8小时以内的新鲜创口，经过彻底清创，骨折端可加内固定物；8~12小时以内，如果创口污染不严重，经过彻底清创后仍可考虑加内固定物，并缝合创口；12~24小时之间的创口，在抗生素保护下，仍可施行清创术，一般不应植入内固定物，创口是否缝合需视情况而定。若已有严重炎症，则不应做清创术。超过24小时的创口，感染难以避免，清创可摧毁已形成的感染屏障，使感染扩散，有害无益。少数情况下，气温低，污染轻微，虽已超过24小时，亦可考虑做清创术，甚至可以考虑缝合。
58．开放性骨折皮肤缺损骨外露如何处理？
开放性骨折清创内固定后，如果皮肤缺损，一期缝合有困难，可用健康肌肉覆盖骨折部，用皮瓣移植修复创口。
59．开放性关节损伤如何分类？意义何在？处理原则如何？
皮肤与关节囊破裂，关节腔与外界相通者称为开放性关节损伤，按损伤程度与预后不同，可分为三度：
第—度：锐性外力直接穿破皮肤与关节囊，创口较小，关节软骨与骨骼尚完整，经治疗后可保持关节功能。
第二度：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨与骨骼有中度损伤，创口内有异物，经治疗后可恢复部分关节功能。
第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位与神经血管损伤，经治疗后关节功能较难恢复。
分类的意义在了指导治疗。开放性关节损伤的处理按时间划分与开放性骨折相同；按分度考虑则应遵循以下原则。
第—度不需探查关节，彻底清创，关节内放置引流，一期闭合创口，术后牵引或石膏固定。第二度创口先作关节腔外常规清创，更换手套、器械后，充分显露关节，清创，骨折块复位后，关节内放置引流，尽量闭合创口；如伤后时间长．周围组织疑有炎症，可闭合创口，但行关节内灌洗引流，4~5天后炎症消退，可停止灌洗、拔除引流。第三度，消创后创口处理与第二度相同。若关节面破坏严重，估计关节功能无恢复可能，且创口新鲜时，可考虑一期关节融合术。
60．开放性骨折与关节损伤如何应用抗生素？
早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。在急诊输液中即大量输入广谱抗生素，清创术中持续静滴，可使用药时间提前，并能在药物有效控制下清创，以提高抗生素效果。在手术前，清创后及第一次换药拔引流时，均应常规各作一次细菌培养并药敏试验，对了解污染菌株指导合理用药均有意义。
61．多发骨折脱位的定义？受伤规律、临床特征及治疗进展如何？
多发骨折脱位目前尚没有公认的明确定义。如只机械地从受伤的骨关节数目出发，凡两个关节或两骨以上的骨折脱位，均可称为多发骨折脱位。有人将人体分为24个部位，即头面、胸、骨盆、脊柱、双侧肩、肱骨干、肘、尺桡骨干、腕手、髋、股骨干、膝、胫腓骨干及踝足，凡有两个或两个部位以上发生骨折脱位者，均称为多发骨折脱位。由同一机制造成的损伤，如踝关节骨折合并腓骨上段骨折，尺骨骨折合并桡骨头脱位，桡骨骨折合并下尺桡关节脱位等，均按单一损伤计，不称多发，对于脑、肺、腹腔脏器、神经血管等软组织损伤，均称合并损伤。
通过回顾性分析，发现多发骨折脱位的伤因有一定规律及临床特征，依次为，交通损伤，重物砸伤，坠落伤，机器损伤，生活损伤及其他。
（1）交通损伤：在伤因中占第一位，休克发生率和死亡率均占首位，损伤部位以下肢最多，如股骨干骨折及胫腓骨干骨折；其次为肋骨或骨盆骨折。合并损伤中以胸腔或颅脑最为多见。
（2）砸伤：损伤部位以下肢多见，胫腓骨干骨折占首位，且开放性骨折发生率高，其次为脊柱及骨盆骨折。合并伤中以胸腔及截瘫为多见。
（3）坠落伤：由高处失足坠落致伤，足先着地为多，外力自下向上传导，造成典型的足踝→下肢→脊柱→颅底骨折连锁损伤，损伤部位以跟骨骨折最多见，其次为脊柱骨折。合并损伤以颅脑最多，其次为截瘫。
（4）机器损伤：多为同一肢体多发骨折脱位，损伤部位以上肢为主，其中尺桡骨干和肱骨干骨折最多，软组织损伤严重，开放性骨折、神经和血管损伤的发生率最高，截肢率亦最高。
（5）生活损伤：多因不慎跌倒致伤，老年人占多数，常发生同侧髋部骨折及上肢损伤，一般无合并损伤。
多发骨折脱位由于受伤部位多，伤情重，容易将某部位损伤漏诊，按部位不同可归纳为以下几类：
（1）躯干及邻近部位：最常被漏诊者为肋骨骨折，其次为脊柱横突，锁骨、骨盆及肩胛骨等。
（2）同一肢体多发骨折脱位多注意到了开放性损伤部位，闭合部位及髋关节等深在损伤容易漏诊。
（3）四肢末端骨折：常因其小而被忽略。
（4）神经损伤：以桡神经损伤和腓总神经损伤被漏诊者多见。
（5）脏器损伤：常因早期症状不明显而漏诊。
因此，凡遇多发伤，必须做全身周密检查，避免因漏诊而影响治疗。
关于多发骨折脱位的治疗，近年来趋向于早期对主要骨干骨折施行内固定。急症手术治疗骨干骨折，可与复苏交错进行。内固定应坚强，优先考虑髓内固定，这一原则有利于对全身情况的救治和护理，有利于防止并发症和功能的恢复。
62．怎样进行不影响骨折愈台的功能练习？如何看待动静结合？
功能练习是治疗骨折的重要组成部分，可使患肢迅速恢复正常功能，应按一定的方法循序渐进，否则会引起不良后果。
（1）骨折早期：伤后1—2周内，患肢局部肿胀，疼痛，容易再发生移位。此期功能练习的主要形式是使患肢肌肉作舒缩活动。原则上，骨折部上下关节暂不活动，而身体其他各部位关节均应进行功能练习。此期功能练习的目的，是促进患肢血液的循环，有利于消肿，防止肌萎缩，避免关节僵硬。
（2）骨折中期：2周后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，应逐步活动上下关节。动作应缓慢，活动范围由小到大，至接近临床愈合时应增加活动次数。加大运动幅度和力量。
（3）骨折后期：骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。
动是指肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼；而静则是指骨折局部的稳定。两骨折端在愈合期间要求稳定固定，否则将使骨痂断裂，影响愈合；而患肢肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼，又是促进骨折愈合和恢复肢体功能必不可少的条件。二者的有机结合，相辅相成，辩证统一，是治疗骨折应掌握的原则。
63．上肢骨折如何进行功能练习？
肱骨骨折早期患肢上臂肌肉应用力作主动舒缩活动，加强两骨折端在纵轴上的挤压力，还应作伸屈指、掌，腕关节的活动，但禁忌上臂作旋转活动，以免再发生移位。在伤后2~3周，除继续早期的功能锻炼外，应逐渐作肩、肘关节活动、伸屈肩肘关节，旋转肩关节即划圆圈动作，双臂上举。骨折临床愈合后，可增加肩外展外旋活动，双臀轮转等锻炼全身的动作。前臂尺桡骨骨折在复位固定2周内，可作前臂及上臂舒缩、握拳等动作，消肿后，作肩、肘关节活动，但不作旋转活动。4周后，加作前臂旋转活动及用于推墙，使上下骨折端产生纵轴挤压力。
（付国枢）
三、上肢骨折与关节损伤
（一）锁骨骨折
64．锁骨骨折开放复位的适应证是什么？
（1）锁骨外端或外1／3有移位骨折并喙锁韧带断裂；（2）开放性骨折或合并神经、血管损伤； （3）移位明显，有继发血管、神经损伤的骨折。
65．锁骨骨折内固定有哪些方法？哪种方法较好？
有克氏针内固定法、钢板螺丝钉内固定法。
克氏针内
