骨科主治医生870问a-第10部分

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146．如何判断胸腰椎骨折的稳定性？
Nicoll于1949年首先将胸腰椎骨折分为稳定与不稳定两类。不稳定脊柱损伤指骨折或脱位在愈合过程中易移位产生神经或脊髓症状。而稳定型骨折不会产生此种活动。Freeman等基于两柱概念决定胸腰椎骨折的稳定性。Denis于1983年提出了三柱理论，将脊柱分为前、中、后柱，前柱为椎体前纵韧带、椎体前部及椎间盘前部，中柱为后纵韧带、椎体后部及椎间盘后部，后柱包括椎弓、黄韧带、关节突关节、棘突及棘间韧带，脊柱的稳定主要依赖中柱的完整。对脊柱不稳定的认识并不一致，有认为对神经功能有潜在危险的为不稳定，有的则认为对脊柱结构有潜在破坏者为不稳定。
一般认为单纯椎体楔形骨折，腰4以上峡部骨折系稳定骨折。所有骨折脱位伴棘间韧带断裂及腰4以下峡部骨折，后方棘间韧带损伤伴有后纵韧带损伤者为不稳定骨折。爆裂骨折、屈曲分离损伤、骨折脱位均破坏前、中、后柱，属不稳定损伤。
147．综合应用目前的几种分类方法对临床治疗的指导意义是什么？
对胸腰椎骨折脱位和不稳定骨折的治疗，国内、外许多学者进行多年的研究。对脊柱不稳定的定义，认识并不一致，目前几种常用的分类方法有：①按损伤机制、骨折的形状及部位与骨折的变位或晚位程度分为6种。②按损伤后稳定性分类有两柱理论及三柱理论。这些理论的提出可具体解释临床症状，并指导临床治疗。
148．恢复胸腰椎解剖结构及其稳定性的意义是什么？
胸腰椎骨折脱位后最常见、最严重的并发症为神经、脊髓功能的损害，尽早恢复胸腰椎解剖结构及其稳定性，可以解除疼痛，促进愈合，防止畸形及脊柱活动加重神经、脊髓的损害，并终止脊髓损伤进行性病理改变的过程。保存脊髓周围白质，特别是长传导束的功能，作为截瘫恢复的解剖基础。因为目前脊髓再生的治疗，仅仅是实验研究阶段，尚无有效治狞方法，所以对胸腰椎损伤应尽早解除致压因素，早期稳定脊柱，进而功能恢复。
149．椎弓根螺钉系统的几种改进型及其利弊？
通过椎弓根螺钉固定脊椎，是近年来脊椎固定方法的一个明显进展。这种方法简化了手术操作，增加脊柱的灵活性，并减低了手术的副损伤。Dick（1985）、Roy—Camille（1986）、Steffee（1986）各自报道了他们自己的设计及临床应用结果。近年来，国内外的许多学者又在Dick钉的基础上进行了改进，相继出现R—F钉、R—A系统、CD棒等器械，改善了Dick钉的撑开作用，安装更加方便，适用，牢固性能增加。
椎弓根螺钉系统主要适用于下胸段、胸腰段及腰段脊椎损伤合并脊髓损伤者。具有以下优点：①术中不破坏脊椎后方韧带的连接；②可达到三个方向固定；③椎板切除后仍可用椎根螺钉固定；④固定范围小，对脊椎活动影响小；⑤无进入椎管的危险；⑥除去内固定时较安全。但椎弓根螺钉系统对多节段脊椎损伤，需要长节段固定的病人不能应用，尚需采用Harrington棒及Lague棒固定。另外，椎弓根螺钉系统操作时如无X线透视或当后柱结构损伤严重时，定位困难，也可出现螺钉位置不当造成神经、血管等副损伤。
150．Steffee钢板的主要优点是什么？
Steffee于1986年设计出脊椎固定器械后，Steffee钢板开始应用于临床，对腰椎骨折晚位及腰椎滑脱收到满意的效果。该手术的优点是手术创伤小、固定牢靠，复位力强，能很好地促进植骨融合，远期疗效更符合脊柱生物力学要求，特别是Steffee钢板复位滑脱椎体时，以滑脱相邻的上、下椎体为支点，对滑脱椎体进行提拉复位，产生有力的牵伸复位作用。
151．如何选择胸腰椎骨折的手术适应证？
近20年来，随着脊柱外科技术的进展，急性脊柱脊髓损伤的外科手术治疗越来越受到重视，早期正确的外科手术治疗可以达到解剖复位，重建脊柱稳定性，从而有助于残存脊髓功能的恢复和促进早期康复。及时的外科手术可达到下述目标：①解剖复位，是最好的椎管减压，纠正畸形可防止迟发性神经功能损害。②有效椎管减压，可促进残存脊髓神经功能的恢复。⑦重建脊柱稳定性，防止继发性脊髓损伤。④早期活动和早期康复。
手术适应证的掌握各家不尽相同，较公认的手术适应证为：①椎管内有骨折块压迫脊髓者。②完全截瘫，估计脊髓并末横断，而为完全性脊髓损伤者，或者严重不全截瘫，拟对脊髓进行探查疗者。③腰椎严重骨折脱位，完全截瘫，估计马尾横断，拟手术缝合修复者。④不全瘫，伴有严重神经根疼痛或神经症状进行性加重，不全瘫已复位，但截瘫无恢复者。
152．如何选择胸腰骨折手术入路？
主要依据脊柱骨折类型和脊髓损伤程度确定手术方式，根据X线、CT、MRI及症状、体征判断脊髓致压物部位，脊柱稳定情况及内固定物的选择。一般有三个手术入路：①后方入路；②侧前方入路；③前侧入路。
胸椎骨折脱位：除椎板骨折下陷压迫脊髓做椎板减压外，胸椎压缩性骨折对脊髓的压迫，主要来自脊髓前方，对此可行侧前方减压术，入路有三种：①伤椎处横突切除，前外侧减压。②肋骨切除，经胸或胸膜外，侧前方减压术。③一侧椎板关节突切除，经后外侧行侧前方减压术。
胸腰段骨折脱位：椎板下陷压迫脊髓，除单纯椎板切除可解除压迫外，可行椎管侧前方减压。入路有二种：①经一侧椎板关节突切除行侧前方减压。②经横突腹膜外行椎管侧前方减压术。
腰椎骨折脱位：多采用后路整复、减压为方便。亦可采用前路减压，各有利弊。
153．CT、MRI、DSA对脊椎损伤的诊断意义？
近年来CT、MRI、DSA先进技术在临床上的广泛应用，为脊柱疾病或外伤的诊断提供了前所未有的成像方法，更加提高了诊断水平。
CT：常规x线检查脊椎骨折损伤常常遗漏微小骨折，而且不能清楚的显示椎管和椎管内的改变，使用连续薄层Cf扫描，可以显示出x线片显示不清楚的部分，了解椎体骨折移位，特别是椎体后缘骨折块及向椎管内移位程度，关节突骨折移位、椎板骨折下陷突入椎管的情况。并可在CT片上测量椎管狭窄程度，椎间盘突出压迫脊髓的程度。所以CT用于检查脊椎损伤合并脊髓神经损伤非常重要，并为手术入路及内固定物选择提供重要的依据。
MRI：MRI在脊髓损伤临床诊断中的应用日趋广泛，其作用也为人们逐渐认识，与其他影像学技术相比，MRI能够将神经组织直接成像、为其独到之处，从而使临床医生对脊髓本身病理改变的判断更为精确，这一特性对于脊髓损伤程度的临床判断，以及治疗选择带来了极大的便利。MRI能从纵及横的方向同时清楚显示脊椎及脊髓的改变，在纵向侧位断层片上，不但能清楚显示出椎体、椎板移位压迫脊髓的情况，并能清晰显示脊髓损伤情况。如脊髓中心出血受压迫情况、横断脊髓的部位、范围、长度等。并可区别脊髓慢性损伤改变的脊髓软化、创伤后脊髓囊肿、脊髓空洞形状及创伤后粘连、血管改变。所以MRl成像不仅可显示脊椎、脊髓的损伤情况，还可早期诊断脊髓病理改变。根据脊髓损伤病灶的性质和范围，判断其预后及指导临床治疗。
DSA：DSA是80年代应用于临床的血管造影新方法。它通过电子计算机进行一系列图像数据处理，能够将影响清晰度的骨和周围其它组织的阴影减掉，使图像对比度增强而更加清楚。对于脊椎骨折脊髓损伤的病人，采用脊髓血管造影DSA检查，可以显示脊髓血管的分布、血运影响程度及脊髓供血情况，为临床治疗及预后判断提供帮助。