郑钦安医书阐释-第92部分
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二、大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。原文354
郑 论 按大汗、大下利而厥冷，皆阴阳两脱之候，理应大剂四逆回阳，千古定论。
【阐 释】大汗大下，均能伤阳，其亡津液，损阳气一也，而致手足逆冷，阴阳两脱之候也。郑氏所说：“理应大剂四逆回阳，千古定论”为不谬。
三、伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。原文349
郑 论 按脉促、厥逆，系阴寒阻滞之征，灸之是祛阴散寒之意；理实可从，不易之论也。
【阐 释】手足厥逆，本当用四逆汤。因脉促当属阳为阴阻，而非阳虚也，故可用灸法以运行阳气。当灸“涌泉”，引血下趋，脏复而心力强，阳可不致外越。若厥而脉微者，则非用四逆汤不可。
四、伤寒脉滑而厥者，里有热（也），白虎汤主之。原文350
郑 论 按滑脉主痰，滑而厥，诚湿痰闭束气机，不能达于四肢也。此以为里有热，而用白虎汤，果何所见也？当其时，口燥舌干欤？气粗口渴饮冷欤？不然，何所见而必用此方，学者不可执一，总要四面搜求里热实据，庶不致误。
【阐 释】厥有阳厥阴厥之别，阳厥必有汗出恶热，烦渴等证，知其厥为热深厥亦深之假象。但此仅无形之热，宜清而不宜下，故用白虎汤以清里热，里热除则厥逆自解。郑氏说：“总要四面搜求里热实据，庶不致误”，乃经验之谈，可为后学之助。
五、病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，而不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散①。原文355
郑 论 按手足厥冷，乃寒结于胸，阳气不能达于四末也。胸满而不能食，中宫为寒所阻滞，运力微耳。原文主瓜蒂散以吐之，是为邪壅于上说法也。但此证乃寒邪阻滞，吐之能不更伤其中乎？以余拙见，理应大剂温中醒脾为是。
【阐 释】郑氏谓：“此证乃寒邪阻滞，吐之能不更伤其中乎”？实则本条为痰饮食积壅塞胸中而厥冷，病在上焦，而中下焦无病，用瓜蒂散涌吐其胸中之邪，就是内经所谓：“其高者因而越之”的治疗法则。笔者认为邪去正虚，然后以理中汤调养之。
六、伤寒厥而心下悸（者），宜先治水，当（用）〔服〕茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃①，必作利也。原文356
郑 论 按厥而心下悸者，寒水凌于心下也，此以茯苓甘草汤，与理颇是，但其力薄，恐不胜任，莫若用苓桂术甘汤，重加附子为妥。
【阐 释】水饮停蓄心下则悸，胸阳被遏而不达四末则厥．本条悸、厥之证，系水邪阻遏胸中之阳所致。茯苓甘草汤为治水饮之方，其证有心下悸，较五苓散证为轻。郑氏认为此方力薄，恐不能胜任，主用苓桂术甘汤重加附子。笔者认为再加上肉桂以化膀胱之气，其效果更好。
七、伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥（冷）〔逆〕，下部脉不至①，咽喉不利②，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。原文357
郑 论 按经大下脉迟，手足厥冷，下部脉不至，其阳虚之极已明甚。至咽喉不利，气化不宣也。吐脓血者，浊阴不降也。泄利不止者，下焦虚寒，不能收束也。法宜大剂回阳，阳回利止；手足温，斯为合法。原文所主麻黄升麻汤，系太阳阳明发散之药，并非厥阴所宜，大非其法，恐有错误。
【阐 释】对于本条，历代注家如柯韵伯、舒驰远等均持否定态度．郑氏认为此证“阳虚之极已明甚，法宜大剂回阳，阳回利止，手足温，方为合法。”是有见地的。笔者认为此条方证不相符，原文后云“难治”，论中凡言难治，仲景多不出方，“麻黄升麻汤主之”一句，当系衍文。
麻黄升麻汤方（校补）
麻黄二两半（去节） 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢
黄芩十八铢 萎蕤十八铢（一作菖蒲） 芍药六铢 天门冬六铢（去心） 桂枝六铢（去皮） 茯苓六铢 甘草六铢（炙） 白术六铢 干姜六铢 石膏六铢（碎绵裹）
上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。
【方解及其应用范围】
邪深入而阳内陷，故以麻黄升麻配伍可以升举下陷之寒湿而外散之；当归以补血；黄芩以清胆火；知母石膏以清胃热，所以止吐脓血也；萎蕤天冬以润肺，所以利咽喉不利也；白术干姜芍药桂枝茯苓甘草，所以解水分之寒湿，增营分之热，而通利血脉也，但令水寒去而营热增，手足之厥冷自解矣。此方药味较多，方组复杂，而本条是阴阳两竭的证候，方证不符，故录之以侯高明。
八、伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。原文358
郑 论 按少阴腹痛者，寒也。其气下趋为欲自利，此刻尚未下也，急宜温之，庶可无害。
【阐 释】郑氏曰：“此刻尚未下也，宜急温之”。凡里阳虚阴寒盛，水谷之气不能正常运行，腹中痛，急欲作自利。笔者常用大剂四逆汤加延胡索治之，图功于未著也。
九、伤寒本自寒下，医复吐下之，寒（鬲）〔格〕①，更逆吐下，若食入〔口〕即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。原文359
郑 论 按病既称寒下，又经医误下吐之，寒逆更甚，食入即吐，则中宫之气逆而又逆，寒而愈寒也明甚。此刻理应温中、降逆、回阳。原文主以干姜黄连黄芩人参汤，似非正论。况此证又无寒热错杂病情足征，何得以此方为主，恐有遗误。
【阐 释】其人本自寒下，又误用寒药，条中又无热证，纯阴无阳，且又指之曰寒格。若食入口即吐，是阴寒格阳，拒食不纳，如此病情，应如郑氏所说：“温中、降逆、回阳，原文主以干姜黄连黄芩人参汤，似非正论”。然则如何治之，笔者认为可选用理中汤加附子、半夏，稍加黄连清胃热可也。
干姜黄连黄岑人参汤方（校补）
干姜、黄连、黄岑、人参各三两
上四味，以水六升，煮取二升，去渣，分温再服。
【方解及其应用范围】
黄连黄芩泄热于上，则吐逆可除；干姜温中助阳，则下利可止；人参以补胃气。则阴阳升降复常，而寒热格拒自愈。药虽四味，有温清并用，补泄兼施之功。对上热下寒、上下格拒，食入即吐之胃肠炎治之有效。
十、下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解①，病人必微厥，所以然者，其面戴阳②，下虚故也③。原文366
郑 论 按下利清谷，脉现沉迟，其里寒甚矣。况面戴赤，身有微热，诚元阳外越之候也。原文以为郁冒汗出解，脉证不孚，大非确论。此证所幸者未出汗，阳尚在躯壳，可招而回，今既汗出，则阳露于外，诚死机也。既知面赤下虚，何得妄云〔汗出而解〕？仲景当不说此。
【阐 释】郑氏说：“原文以为郁冒汗出而解，脉证不孚，大非确论”。盖肾阳发露，则面赤而为戴阳。戴阳证为里阴盛而隔阳于上也。此时微阳仅存一线，最忌汗出，汗出而阳散矣，何得谓汗出而解也。诚不若于汗未出之际；急以通脉四逆汤挽之。
十一、下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。原文370
郑 论 按下利清谷，里寒外热，汗出而厥，此阴盛逼阳于外之候，主以通脉四逆，诚不易之法也。
【阐 释】下利清谷，是阴寒内盛；汗出而厥，是真阳外竭。此阴盛逼阳于外，虚阳欲脱的危症。与少阴前篇16条的主要证状相同，所不同的，此为汗出，彼为面色赤，但总是虚阳欲脱的现象，所以都用通脉四逆汤。
十二、下利（而）手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。原文362前段
郑 论 按下利厥冷无脉，阳将尽也，灸之而温，阳回也。灸之不温，反见微喘者，阳将脱也，不死何待？
【阐 释】此条乃阳气衰微欲绝，阴寒邪气充斥内外，病情已十分危急，当此时机，用汤药来挽救其阳，恐怕是缓不济急，所以用灸法急救，可灸关元、气海二穴。除用灸法以外，亦可用白通加猪胆汁以回阳救急。
十三、下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还①，手足温者生，脉不还者死。原文368
郑 论 按脉绝，手足厥冷，有时脉还，手足温，阳尚未亡也；若脉不还，阳已尽矣，故知其必死。
【阐 释】此条乃寒中厥阴的泄泻，非久利也。惟暴注下利，津液骤然大泄，阳气乍脱，故手足厥冷，脉一时隐伏不见。如此危证，非大剂四逆汤不可。并可外灸关元、气海穴，以救欲绝之阳。
十四、下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。原文372
郑 论 按下利，腹纯是阳衰胀满，，而阴气上逆聚于中耳。身体疼痛，乃阴邪阻滞筋脉所致，并非外感身疼可比。外感者，必有风寒病形足征，若此故知其为阴寒阻滞无疑，法宜温里，里寒得温，胀满与身疼，亦自灭亡。原文以先温其里，后攻其表，温里以四逆汤，实属合法，攻表以桂枝汤，殊非正论，学者宜细察之。
【阐 释】本条乃虚寒下利兼有表证的治法。郑氏则解“身体疼痛乃阴邪阻滞筋脉所致，并非外感身疼可比，……攻表以桂枝汤，殊非正论”，是有见地的。但服四逆汤后，如下利止，胀满除，而身体仍然疼痛，并有头痛、项强、脉浮等表证，则桂枝汤又为对证之方。
十五、下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。原文364
郑 论 按下利清谷，里寒之极也，原文不可攻表，此是正论。攻之必汗出胀满，是教人不可妄攻也。攻之岂仅汗出胀满可患哉？
【阐 释】下利清谷是完谷不化，胃肠虚寒，里虚之征，纵有表证，不可误汗，严重者可以虚脱，故郑氏说：“攻之岂仅汗出胀满可患哉？”故一切腹痛呕泄诸证，严戒不可发汗。
十六、伤寒下利，日十馀行，脉反实者①，死。原文369
郑 论 按下利之脉，大半微细，今见脉实，是脉不合病，邪甚正虚，恐难获效，故决其死也。
【阐 释】下利日十馀行，正气甚虚，脉当沉微弱，今脉反实，是邪实，脉证不符，攻之不行，温之则生燥，故决其死也。
十七、下利有，微热而渴，脉弱者，（令）〔今〕自愈。下利，脉数而渴者，（令）〔今〕自愈，设不差，必圊脓血，以有热故也。下利脉数，〔而）有微热，汗出，（令）〔今〕自愈，设复紧为未解。原文360、367、361
郑 论 按下利一证，以脉象求之，脉弱而渴，里有寒也，寒邪下泄，而津液不上潮，故口渴，有微热者，是阴症而得阳也，故曰自愈。脉数而渴，里有热也，热邪下行，热伤津液，故口渴，邪脉相合，故曰自愈；设不差，而圊脓血，是馀热未尽故也。至于下利脉数，有微热汗出，是气机鼓动，有上升之机，故不利可自愈；设脉紧，紧为寒邪，寒伏于内，故为未解。
【阐 释】本条在伤寒论中分列为三条。第一节从下利有微热而渴至今自愈，指阴盛下利将愈的脉证；第二节从下利至有热故也，指阳复自愈与阳复太过之便脓血证；第三节从下利脉数至为未解，指阴盛下利将愈的脉证及未解的脉象。郑氏对此，详为注释，简明扼要，故不赘述。
厥阴下篇计十法
一、下利，寸脉反浮数，尺中（有）〔自〕涩者，必圊脓血。原文363
郑 论 按寸为阳，尺为阴，寸见浮数，阳邪之征，尺见（浮）〔自〕涩，血虚之验。清脓血者，邪气太盛，逼血下行耳。
【阐 释】厥阴下利本属虚寒，今脉反见浮数，是阴病转阳的脉象。本条阳复太过，由于邪无出路，热不得泄，以致内伤阴络，血为热蒸，腐化为脓，故大便脓血，亦即郑氏所说：“清脓血者，邪气太盛，逼血下行耳”。
二、下利，脉沉弦者，下重也①；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。原文365
郑 论 按下利一证，原有因寒、因热、因湿、因膀胱失职、因中虚、因饮食、种种不一，总要认证分别阴阳实据，学者一见，自有定法，若只见一脉而论证，未免不恰。况脉只数十端，而病有千万，何得只凭脉一端立法？仲景当不若此，定有遗误。
【阐 释】下利一证，应如郑氏所说：“总要认证分别阴阳实据”，对证用药，无不立应。但仅凭一脉立说，玄渺难凭，不足为法。
三、热利下重者，白头翁汤主之。原文371
