郑钦安医书阐释-第85部分

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解除项背强几几。郑氏在《医理真传》中，用治太阳病，兼见项背强几几．自汗恶寒，以致吐血者。其在《医法圆通》中谓系
　　治邪在太阳之经输，发热、恶寒、项背强，及邪初入阳明而成的必自下利的二阳合病。更用以治发斑、呕吐，眼皮肿痛，两乳红肿、发热，小儿痘初现点四症，皆邪甚、热郁、．津亏的阳明地界疾病，故能治之而愈。现代推广应用于治太阳阳明合病之流行性感冒、支气管炎、肺炎、扁桃体炎、尊麻疹等，均可用本方施治而获效。
　　三、太阳与阳明合病，（则）不下利（而）〔但〕呕者，（用）葛根加半夏汤主之。原文33
　　郑论按此条方合，不再赘。
　　【阐释】太阳与阳明合病，表邪不得外泄，不下迫于肠，故不下利，但上犯于胃，所以呕逆，故治疗应以解表为主，仍用葛根汤，但加半夏一味，降逆止呕。
　　葛根加半夏汤方（校补）
　　葛根四两　麻黄三两（去节）甘草二两（炙）芍药二两　桂枝二两（去皮）生姜二两（切）
　　半夏半升（洗）大枣十二枚（擎）
　　上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，，去白沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，复取微似汗。
　　【方解及其应用范围】
　　太阳与阳明合病下利，用葛根汤治疗，今不下利而呕，故加辛温之半夏，和胃健脾，镇逆止呕。此亦因势利导，宣通逆气之方也。
　　四、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。原文32
　　郑论按二条下利与不下利，以见风寒主证之不同，风为阳而上逆，寒为阴而下行，此势时自然之理，足以见用半夏之降，葛根之升，皆有妙处也。
　　【阐释】太阳与阳明合病下利，郑氏以“风寒主证之不同风为阳而上逆，寒为阴而下行”之论。则上逆而呕，下注而为利自是正确的，方与证合拍。
　　五、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，〔宜〕麻黄汤（主之）。原文36
　　郑论按喘而胸满，胸中之阳为寒所束，上攻于肺，呼吸错乱，　而喘证作，此条举太阳阳明而言。若火刑于肺而喘者，下之不宜。若少阴肾气上冲于肺而喘，不（谓）〔仅〕麻黄不可用，用之是速其亡也。原文之言不可下，是谓寒束于肺，下之恐引邪深入，必生别病，故曰不可下，下之为患不小。首用麻黄汤大开腠理，表气一通，里气则畅，邪自表分出，而内境安守也。
　　【阐释】阳明可下，合病则表证未解，故不可不。喘而胸满者，因汗不得出，热毒壅迫于肺脏故也，与麻黄汤发汗，则喘满自除。表里证同时出现，先解表，后攻里，为治疗原则之一，本条就是在说明这个道理。故郑氏说：“用麻黄汤大开腠里，表气一通，里气则畅，邪自表分出”，则病解也。
　　六、太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。原文172
　　郑论按太少合病，总要两法病情相孚，照两经法治之，此但举太少合病，而曰自下利者，与黄芩汤，呕者加半夏生姜汤，其中不能无疑，疑者何？夫自下利而呕，是属太阴证乎？是属太阳协热下利乎？少阳本气喜呕乎？若果属太阳协热下利，黄芩汤乃为正治法。若呕果系少阳本气者，黄芩加半（下）〔夏〕生姜汤，本为对证法。如属太阴，又当以理中汤加柴、桂，庶为合法。
　　【阐释】本条虽提太阳与少阳合病，并无发热恶寒，头痛项强之太阳表证，亦无胸胁苦满之少阳半表半里证。原文仅提太少合病而至下利，故郑氏对此条提出质疑“是属太阳协热下利乎？少阳本气喜呕乎？是属太阴证乎”？实则太少合病，其在表之寒邪悉入而为里热，里热不实，故与黄芩汤以清里热，使里热清而在表之邪自和矣。若呕者，乃是胃气上逆所致，则应再加半夏生姜，以降逆止呕。如此解释，则明白了然，可以释疑矣。
　　黄芩汤方（校补）
　　黄芩三两　芍药二两　甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）上四味，以水一斗，煮取三升，去渣，温服一升，日再，夜一服。
　　黄芩加半夏生姜汤方（校补）
　　即上方加半夏半升（洗）生姜一两半　一方三两（切）
　　【方解及其应用范围】
　　黄芩、芍药之苦以撤热和阴，甘草、大枣之甘以调中，而缓其津液之下奔也，有苦甘合化清热存阴之义。呕为气逆，加半夏辛降，生姜辛散，则气逆得降，呕亦自止。后世推广用之以治热痢。治痢之方剂，大都由此方化裁而来。
　　七、阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，〔为〕顺也。负者，失也177，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。原文256
　　郑论按阳明少阳合病，察系两经表邪，当从两经解表法治之。但下利，里未实也，何得下之？此以脉滑而断为宿食者当下之。然亦当辨其果有宿食，与未有宿食，有食可下，无食断乎不可。
　　【阐释】伤寒合病章4条太阳与阳明合病自下利，是病偏重于太阳之表者，故用葛根汤；6条太阳与少阳合病自下利，是邪偏重于少阳之半表半里者，故用黄芩汤。此节为阳明少阳合病，从脉象上来判断顺逆。脉证相符的为顺，容易获愈；脉证不符的为逆，不易治疗。必下利者，脾虚里有寒也，当用理中汤温其里。郑氏曰：“有食可下，无食断乎不可”。纵有宿食，亦宜温下之，用附子理中汤加砂仁、鸡内金、大黄，中病即止，岂有下利而反用大承气汤下之之理？
　　八、三阳合病178，脉浮大，〔上〕关上179，但欲眠睡，目合则汗。原文268
　　郑论按三阳同病，阳邪盛已。关上浮大，胃邪炽也，欲眠睡者，热甚神昏也；闭目汗出，内热之验也。虽然，不可不详辨之，其中实实虚虚，千变万化，实难窥测。有名为三阳，却非三阳，此则专为三阳说法，若系由内出外之热，有似此三阳者，余亦详而验之，但其人舌无苔而润，口不渴者，余即不按三阳法治之，专主回阳，屡试屡效。
　　【阐释】三阳病均属热证，三阳合病则邪热尤盛，因高热而神昏欲眠睡，不恶寒而恶热也，与寒中少阴，但欲寐者，其人恶寒，脉必沉而微细者显然不同；目合则汗，是由于阳热太甚，则阴不内守。郑氏说：“若系由内出外之热，有似此三阳者．余亦详而验之，但其人舌无苔而润，口不渴者，余即不按三阳法治之，专主回阳”．此郑氏示人辨证宜细心求之，虽未列出治疗方剂，总不出四逆、白通之类大剂回阳。
　　九、三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁180，面垢181，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则（频）〔额〕上生汗，手足逆冷，若自汗〔出〕者，白虎汤主之。原文219
　　郑论按三阳合病，必有三阳实据可凭，此则所现，纯阴居十八，仅有腹满谵语似阳明，余故细辨之者，何也？阳主身轻，阴主沉重，阳主开而阴主阖；口之不仁，阴也；身重难以转侧，阴也；面垢、遗尿，肾气不纳，阴也。果系三阳表邪，汗之则解，何至腹满谵语；果系三阳里实，下之则解，何至（颇）〔额〕汗出，而手足逆冷？学者务于未汗下时，详其舌之润与不润，舌之燥与不燥，口气之粗与不粗，口之渴与不渴，饮之喜冷喜热，二便之利与不利，而三阳合病之真假自得矣。原文所论之病象，大有可疑，故详辨之。
　　【阐释】郑氏之详辨阴证、阳证，可为后学准绳，笔者从之无赘言也。
　　伤寒并病计四法（据舒本校补）
　　一、二阳并病182，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者183，阳气（拂）〔怫〕郁在表184，当解之熏之。若〔发〕汗（出）不彻，不足言阳气（拂）〔怫〕郁不得越185，当汗不汗，其人（烦燥）〔躁烦〕，不知痛外，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出（而）不彻（之）故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。原文48
　　郑矛论按太阳初病，渐至不恶寒独有热象，方为转属阳明，若已得汗而解，无发热，不得为转属阳明。即转属阳明，而太阳证未罢，胃未实，即不得妄下，下之则逆，可以小发汗者，是指太阳证未罢，里邪未实时也。若面色赤者，是内热怫郁之征，亦在可表可熏之例。若汗出不彻，虽面赤即不得谓之怫郁不得越。至于当汗不汗，烦（燥）〔躁〕者，热攻于内，而内不安也，乍腹乍四肢，总以汗未出透，里气不畅也。然则何以知其汗出不彻乎？以脉涩知之。余常谓涩为血少，以此涩脉而定为汗出不彻，未免牵强，夫汗之彻与不彻，实系乎正气之旺与不旺，正气旺则邪必尽出无遗，何致有不彻之患哉？
　　【阐释】发汗不彻，为太阳与阳明并病的主要原因。虽为并病，但表证仍然存在的时候，仍当用发汗的方法，而不能使用下法。原文所举诸种证状，皆汗出不彻之故。何以知其汗出不彻，原文云：以脉涩知之。郑氏谓：“涩为血少，此以涩脉而定为汗出不彻，未免牵强．夫汗之彻与不彻·，实系乎正气之旺与不旺，正气旺则邪必尽出无遗”。涩脉，《内经》谓参伍不调为涩，指下触觉脉搏的波动涩滞不流利，为血行障碍的脉象，汗闭或汗出不彻，虽可能见到这种脉象，究不常见，更不可能根据脉搏的涩滞，而预知其汗不彻的情况。郑氏之论，亦有足取。
　　二、二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便艰而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。原文22。
　　郑论按此条指太阳传至阳明，而寒邪已化为热，所见潮热、谵语、大便艰、汗出，全是阳明，故称太阳证罢，下之可愈，便是用药的法窍处也。
　　【阐释】本太阳病并于阳明，名曰并病。前条太阳证未罢，故不可下，今则表邪已解，所现全为里实证，可用大承气汤下之以清里热，此郑氏谓“下之可愈”也。
　　三、太阳与少阳并病，头顶强痛或眩冒，时如结胸，心下痞鞭者，当刺大椎第一间186、肺俞187、肝俞188，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门（穴）189。原文142
　　郑论按太少合病，如何只有太阳经证，而无少阳经证，似不可以言并病。若谓眩冒本属少阳，加结胸，心下鞭，仍属太阳，何也？太阳之气，由下而上至胸腹，今结胸心下痞，多系寒水上逆而成，理应按法施治，又何必以针刺，而伤无病之经哉？
　　【阐，释】太阳与少阳并病，就是太阳之邪传并少阳，而太阳之邪未罢，既有头痛项强的太阳证，又见到头眩昏冒胸胁痞满的少阳证，由于邪已渐入，所以又有时如结胸的现象。汗、下治法皆非所宜，原文采取针法治之。郑氏曰：“理应按法施治，又何必以针刺，而伤无病之经哉？”然则如何按法施治？邪入少阳而太阳证未罢，可用柴胡桂枝汤治之。桂枝汤以解太阳之邪，柴胡汤以和解少阳，则眩冒可除。若误汗则热邪人于肝经而谵语，当如太阳下篇16、17条例，刺期门以泄肝邪，肝之邪热去，谵语自止。
　　四、太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下鞭，下利不止，水浆不下，其人心烦。原文150
　　郑论按此条大约当解表而不解表，误下之，则邪正相搏，结下心下而成痞鞭，以致上之水浆不入，下之利不止，其人心烦，实危亡之首，可不（谨）〔慎〕软？
　　【阐释】此为太阳少阳并病，本不当下而反下之，三焦气阻，水道不行，与水相结而成结胸，因而心下鞭。正虚于下则下利不止，邪逆于上则水浆不下，气结于中则心烦，此乃误下而成结胸之危候。郑氏曰：“实危亡之道”。然则坐以待毙耶？笔者认为应大剂回阳收纳，待正气充实，继用陷胸汤攻之，侯邪去而以温补调之，斯为得矣．
　　伤寒坏病计二法（据舒本校补）
　　一、太阳病三日，已发汗，若吐、若下、．若温针190，仍不解者，此为坏病191。桂枝不中与〔之〕也192。（现）〔观〕其脉证，知犯何逆，随证治之。原文16前段
　　郑　论　按太阳证，既经汗、吐、下、温针，治皆不愈，总其未得病之源委而误用之也，仍究察其何逆，而随机治之，然亦不得为之真坏证也。
　　【阐释】太阳证，既经汗、吐、下、温针的治疗，病仍未解，原因是治法不当，使病情变化，成了坏病。郑氏曰：“仍究察何逆，而随机治之”。假如发汗、温针亡阳，则有脉微身寒之变，宜桂枝加附子汤。吐伤中气，气逆脉促者，宜生姜半夏汤。下之而寒水下陷，利遂不止，脉濡滑者，