郑钦安医书阐释-第80部分

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乏，不能熏腾津液之故，此属少阴。奈何指为阳明病乎？”可与郑说互参．
　　三十一、脉浮发热，口干鼻燥，能食〔者〕，则衄。原文227
　　郑　论　按脉浮发热，风热在表也，口燥鼻干，热入阳明也。能食则衄，胃气健而鼓动，便可以从衄解也。
　　［阐释］鼻衄，有解病佳兆者。口干鼻燥，能食，虽阳明里证未全成，阳明内热已太盛，热甚则上逆，上逆则引血，血上则衄，热邪亦随之而泄。近世医家以衄为红汗者，正以其泄郁热故也。郁热泄则自愈．
　　三十二、阳明病，发热汗出者，此为热越133不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里134身必发黄，茵陈篙汤主之。原文236
　　郑　论　条中所言热外越者，不发黄，是因汗出，知其表气通，而热得外泄故也．若头汗出，身无汗，小便不利，渴欲饮水者，此是热伏于内，抑郁太甚，而邪无由路出，故成阳黄之候，茵陈篙汤主之，实为的证之方，妥切之甚者也．
　　【阐释】此节乃阳明湿热郁蒸发黄的证状。若但头汗出，周身没有汗，则热不得越；小便不利，由湿无出路，邪热既不能外达，水湿又无从下泄，水湿与热邪相蒸不解，郁而不达，身心发黄，治以茵陈篙汤，苦寒通泄，使湿热之邪从小便而出，湿去热清，则发黄自愈．
　　茵陈篙汤方（校补）
　　茵陈篙六两　桅子十四枚（擘）大黄二两（去皮）
　　上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去渣，分三服．小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
　　【方解及其应用范围】
　　湿热瘀里，蒸发而外见黄色，用茵陈苦寒清湿而解郁热，佐桅子清利三焦，以通水道，以大黄除胃热，导火下行兼清血分中之热．三味合用，使瘀热湿浊，从小便而出，湿热一泄、则发黄自愈．《伤寒》《金匮》二书中，分黄疸为阴阳两纲，叙述简略，仅根据皮肤黄染情况来辨阴阳．凡身目俱黄，黄如橘子色泽鲜明，小便不利，色黄赤而短少，腹胀食少，厌油食，舌苔黄腻，脉滑数者，为阳黄．无论其为现代医学所称之急性黄疸型传染肝炎，湿热偏盛的慢性肝炎，肝胆道感染，胆道结石等病见阳黄证者，都可用本方加减治疗．
　　三十三、阳明病，面合色赤135，不可攻之．（攻之则）必发热，色黄〔者〕，小便不利也。原文206
　　郑　论　据阳明而面赤色，又当察其可攻与不可攻，如气粗面赤，唇焦，饮冷甚者，宜攻之；若虽面赤而无热象足征，又不可攻，攻之则必发热者，是真阳因攻而浮于上，浮于上，即不能化下焦之阴，小便亦见不利．学者切勿执一阳明病，而定为热证，妄施攻下也．此条所谓不可攻，攻之则必发热，焉知非（带）〔戴〕阳而何？　
　　【阐释】邪热怫郁在经，禁用攻下，误攻下，必然发热，肌肤发黄而且小便不利．因误攻而见此证，欲救其失，茵陈五苓散可用．郑氏更论及“虽面赤而无热象足征，又不可攻，攻之则必发热者，是真阳因攻而浮于上，……焉知非戴阳而何？”戴阳乃危证，救逆之法，非大剂回阳不可．
　　三十四、阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。原文199
　　郑　论　邪至阳明而从热化，无汗者，邪不得外泄，小便不利者，邪不得下泄，抑郁于中而懊憹，懊憹者，心不安之谓，所以断其必发黄也．
　　【闸释】阳明病没有汗出，是湿热不能外散；小便不利，几水湿不能下行。湿与热蒸于内，则身体发黄．原文未出方剂，似宜麻黄连翘赤小豆汤外发内利；或桅子豉汤以清里而达表，则身黄自退．
　　三十五、阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄．原文200
　　郑　论　阳明本属（躁）〔燥〕地，又得阳邪，又复被火，火势内攻，小便不通，热邪无从下泄，遏热太甚，是以决其必发黄也．
　　【阐释】阳明病，无汗，本应以葛根汤发其汗，今竟以火劫取汗，则热邪愈炽，津液被束，无复外布与下渗矣，其身必发黄。原文未出方治，根据辨证，必须清热利湿，栀子柏皮汤主之。
　　三十六、阳明病，下血谵语者，此为热入血室136但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，溉然汗出则愈。原文216
　　郑论　　据阳明而称下血，必是胃中有热，逼血下行耳。谵语者，热气乘心，神无所主也。兹云热入血室，夫膀胱之外，乃为血海，又称血室，此病系在阳明大肠，何得直指之为血室乎？何得刺期门穴乎？但下血一（等）〔证〕，有果系热逼血下行者，必有热象可征。谵语一证，有阳虚、阴虚、脾虚之异。更有下血、谵语而将脱者，不得总统言之，学者务宜细心探求则得矣。
　　【阐释】本证由于邪热炽盛，血为热扰，故便血；内热蒸腾，故头汗出；热气乘心，神无所主，故谵语。郑氏按称：“此病系在阳明大肠，何得直指之为血室乎？何得刺期门穴乎？……务宜细心探求则得矣，”笔者信而从之。
　　三十七、阳明证，其人（善）〔喜〕忘者137，必有畜血138，所以然者，本有久瘀血，故令（善）〔喜〕忘，粪虽（难）〔硬〕；（而）大便反易，其色必黑〔者〕，宜抵当汤（主）〔下〕之。原文237
　　郑论　　据善忘缘因瘀血所致，瘀滞不行，气血不得流通；神明寓于气血之中，为气血之主。今为瘀血所阻，气血不得流通，神明每多昏愦，所以善忘而断之瘀血，确乎不爽。但蓄血在太阳，验之于小便，其人如狂；蓄血在阳明，验之于大肠，其色必黑，大便色黑者，蓄血之验也。
　　【阐释】太阳蓄血证是太阳之邪热随经入腑与血相结，以致出现少腹急结，或硬满，小便利，如狂、发狂等证候。阳明蓄血证是阳明邪热与宿有的瘀血相结，故令善忘。二者证状不同，因蓄血扰乱神志则一。辨太阳蓄血证在小便之利与不利，辨阳明蓄血证在大便之黑与不黑、难与不难。两者的病理机转都是属于邪热与血相结，所以都可用抵当汤下之。
　　三十八、病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血（也），宜抵当汤。若脉数不解，而下（利）不止，必协热（而）便脓血也。原文257、258
　　郑论　　既称无表里证，即不在发表之例，即不在攻下之例，虽脉浮数，总要有风热病情足征，庶可相机施治。所云发热七八日，然发热有由外入之发热，有由内而出之发热，大有泾渭之分，若只凭脉之浮数而攻之，则由外入者，有内陷之变，由内而出者，有亡阳之逆，假令下之脉数不解，合热则消谷善饥，此是为果有外邪致发热者言之，而非为内出之发热者言之也。迨至六七日，不大便者有瘀血，何以知其必有瘀血也？况热结而不大便者亦多，此以抵当汤治之，似不恰切，仲师未必果有是说也。
　　【阐释】郑注此条与历代注家不同，发热有外入与内出之分，若只凭发热而攻之，则有邪热内陷与亡阳之虞。假令已下脉数不解，合热消谷善饥，不大便者，何以辨之，并无征验，况热结而不大便亦多，提出质疑。最后归结为“此以抵当汤治之，似不恰切，仲师未必果有是说也。”
　　三十九、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日哺所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤；发汗宜桂枝汤。原文240　
　　郑论　　此条以脉实、脉虚，而定为可汗、可下，似未必尽善。论脉实而要有胃实病形足征，方可言下，脉浮虚而要有风邪足征，始可言发汗，若专以日哺发热，而定为阳明证，即下之，决不妥切。
　　【阐释】本条系太阳阳明并病，即表里俱病，必先解表而后攻里。但不能仅根据脉象虚实来决定汗、下，而应结合证状来辨别太阳之表邪是否已解，或阳明之里实是否已成，然后先表后里，解表用桂枝汤，下之与大承气汤，方为合法。


伤寒恒论卷五
阳明中篇
　　凡外邪尽入胃腑，谓之正阳阳明，列于此篇，计三十一法（据舒本校增）
　　一、阳明之为病，胃家实〔是也〕。原文180
　　郑论　　阳明乃多气多血之府，邪至阳明（躁）〔燥〕地，与胃合成一家，其邪易实，故病见邪盛者极多，故曰胃家实。
　　【阐释】“胃家实”三字是阳明病的提纲。胃家包括肠、胃而言，“实”字有广义和狭义的区别，广义包括经腑两证，狭义就是单指阳明腑证而言。《内经》所说“邪气盛则实”并不仅指有形结滞而言。食物积滞而实者，承气证；热邪积滞而实者，白虎证。
　　二、伤寒三日，阳明脉大。原文186
　　郑论　　一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃传经之次第。今三日而见脉大，可知其邪未传少阳，而仍在阳明也，何以知之，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳故也。
　　【阐释】阳明病的脉大，必然大而有力，假使大而无力，或浮大无根，那就不一定全属于阳明病。此云三日阳明脉大者，谓不兼太阳阳明之浮大，亦不兼少阳阳明之弦大，而正见正阳阳明之大脉也。
　　三、伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。原文185后段　
　　郑论　　按发热无汗，寒伤营也，呕不能食，太阳有寒也，汗出濈濈然者，寒邪外出也。此曰转属阳明，果何所见而然乎？余甚不解。
　　＇阐释＇郑氏将《伤寒论》185条分作两条，前段列入阳明上篇9条，本条即后段。伤寒发热无汗，呕不能食，是少阳小柴胡证，不因发汗而反汗出濈濈然者，此由少阳转属阳明也，如此注释，郑氏之不解可解矣。
　　四、伤寒转（属）〔系〕阳明者，〔其人〕濈然微汗出也。原文188
　　郑论　　按转属阳明，必有阳明证足征，或见肌肉之间大热，而又见口渴饮冷，气粗口热，蒸蒸汗出，如此言之，则曰转属阳明，方可无疑。而此只凭一濈濈然汗出，而即谓之转属阳明，实不恰切。
　　【阐释】凡伤寒转属阳明，不论由太阳、少阳、少阴等转系阳明，其人必见濈濈然连绵不已之微汗出也。此其里热亢盛，将水分外薰而为汗，肠中始得结实，而成硬满便难之阳明证。郑氏曰：“而此只凭一濈濈然汗出，而即谓之转属阳明，实不恰切。”舒驰远曰：“此条但据汗出濈濈一端，便是转属阳明，恐不能无疑。若热退身凉，饮食有味，岂非病自解之汗耶？必其人恶热、不恶寒，腹满、按痛、谵语诸证错见，方为有据，否则不足凭也。”故临床不能凭一证以定寒热虚实，须四诊合参乃可。
　　五、太阳病三日，发汗不解139，蒸蒸发热140者，属胃也，调胃承气汤主之。原文248
　　郑论　　按三日，乃少阳主气之期。今太阳发汗而不解，是邪入阳明，而未传经也。观其蒸蒸发热者，阳明内热之征，可以无疑矣。故以调胃承气汤治之，其病自愈。
　　【阐释】发汗以后，太阳表证虽解，而邪气反化热传里，转为阳明腑实。当时证状，除了蒸蒸发热以外，一定还有腹满、便秘、或心下硬，郁郁微烦等腑实见证，才能使用调胃承气汤。设若没有上述证状，仅凭蒸蒸发热，就使用下法，是不恰当的。
　　六、阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此〔必〕大便（已）硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当间其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。原文203
　　郑论　　此由过汗伤及津液，已致胃燥失润，问其小便尚利，津液未竭，故知其不久必便也。
　　【阐释】阳明病大便硬而难出，有热结与津液不足两端。热结者可以攻下，承气汤之类。津液不足者，必肠中津液增加，大便硬得濡润，无需攻下，亦必然不久自出。至于小便多的，大便必硬；大便溏泄的，小便必少，是诊断大便硬与溏泄的主要关键。今小便少，则津液还停胃中，胃中津液足，则大便润，润则软滑，此其所以必出也。
　　七、阳明病，自汗出（者），若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及（与）大猪胆汁，皆可为导。原文233
　　郑论　　按汗自出，与小便自利，二者皆是大伤津液，故大便虽硬者，不可攻之，侯其津液自回，亦可自便。此以蜜导法治之，亦切要之法，此又与热结者，不可同法也。
　　【阐释】本条大便硬，是因自汗出，小便自利而大伤津液，肠