郑钦安医书阐释-第78部分
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【阐释】此太阳风伤卫，传至阳明，寒邪尚未化尽，故仍可用桂枝汤，以外解表邪，但必须是里热不甚者。此仲景从证不从脉而用桂枝汤解表。
二、阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。原文235
郑 论 按此条，乃太阳之病，太阳之方，并未有阳明脉象病情，实属不合，理应例入太阳篇为式。
【阐释】前条是太阳中风与阳明并病，这条是太阳伤寒与阳明并病，无汗恶寒为表实，肺气郁而不宣的喘证，麻黄汤为对症之方。此条毫无阳明脉象病情，故应如郑氏所说，列入太阳篇。
三、阳明病，〔若〕能食（者）；（为）〔名〕中风；不能食（者）；（为）〔名〕中寒。原文”。１９０
郑 论 按能食为中风，风为阳，阳能消谷也。不能食为中寒，寒为阴，阴不能消谷也。但阳明病，果是何等病情，而见此能食不能食也。
【阐释】此节言阳明自受风寒之证也。盖阳明居中土，外之风寒干之，故俱言中。又阳明胃腑，以纳谷为务，风寒既内中，风为阳邪，阳能化谷，故能食也，寒乃阴邪，不能化谷，故不能食也。此以能食、不能食来辨别阳明所受之风、或寒也。
四、脉阳微而汗出少者105，为自和也；汗出多者，为太过。阳（邪）〔脉〕实106因发其汗，出多者，亦为太过。太过〔者〕，为阳绝于里107。亡津液，大便因鞭也。原文245
郑 论 论阳明而见脉微，汗出少为自和者，邪衰之征也；汗出多为太过者，又虑阳之外亡也。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过，太过则津液太亏，大非吉事，故原文谓阳绝于内者，明明言汗之太过也，汗出则阳必与之俱出，而津液有立亡之机，大便因鞭之所由生，而危亡之机，亦于此见也。
【阐释】本节指津液外亡，阳无阴制则燥热益甚，肠中乏液以润，大便因而鞕结。故无论是自汗或发汗，皆不可太过，而使津液耗损，肠中干燥，造成大便鞭的变证。郑氏更进一层指出“汗出则阳必与之俱出，………而危亡之机，亦于此见也”的卓识。
五、间曰：阳明病，外证108云何？答曰：身热，汗自出，（而）不恶寒，反恶热也。原文182
郑论 太阳症，发热恶寒，惟阳明病发热不恶寒，以此别之。
【阐释】身热汗出，为太阳、阳明共有证状，在临床鉴别上，郑氏说。“太阳症发热恶寒，阳明病发热不恶寒”，仅言其大概，而应补充。太阳脉浮，阳明脉洪大；太阳无里实证，阳明有里实证，太阳证的发热是翕翕发热，而热在体表，阳明病的发热是蒸蒸发热，是热从内蒸。以此别之，更为精审。
六、问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若（到）〔利〕小便，〔此〕亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣109，内实110，大便难〔者〕，此名阳明也。原文181
郑论 此由太阳病，因汗、吐、下后津液大伤，胃中干燥，遂成内实，不更衣，大便难之症作，故称之曰阳明病，的确不易。
【阐释】阳明腑证，有因本经热盛，自然化燥而成的；有因误治伤津，病邪化热化燥内传而成的。本条即由太阳病误治而转属阳明腑实证。既言内实，必然有腹满痛，便闭燥烦等实象。
七、问曰：病有（一日得之）〔得之一日〕，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。原文183
郑论 发热恶寒，太阳症也，而云阳明，是太阳之寒邪已至阳明，而寒邪尚未化尽耳。若化尽，转瞬即独发热不恶寒，而为阳明之本症也。时称瘟疫独发热不恶寒，仍是一阳明证也。时书纷纷聚讼，以为仲景只知有伤寒，而不知仲景之阳明证，即温热之柱脚也。
【阐释】郑氏指出“瘟疫独发热不恶寒，仍是一阳明证也”；是有其独特见解。温病总是一个热病，麻杏石甘汤、白虎汤、白虎加人参汤、大、小承气汤，皆治温病之方也。
八、问曰：“恶寒何故将自罢？”答曰：“阳明居中，〔主〕土也111，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止（者），此为阳明病也”。原文184
郑论 按恶寒将自罢者，是这太阳之寒邪，至阳明地界，阳明主燥，乃多气多血之府，邪至而从燥化，则寒变为热，遂不寒，而独发热也。
【阐释】此承上条说明阳明病恶寒自罢的原因，亦即揭出胃家邪实之所由成也。原文在未答恶寒何故自罢之前，先叙阳明的部位、功能、性质、病理并隐寓治法，言脾胃同属中土，胃居体之中部，有纳水谷的功能，其性主燥，胃燥太过，则三焦之邪，皆聚于胃，邪入之必成燥化，因燥成实，邪即留中不去，必待下之而后愈。恶寒一证，虽初病时见之，至二日邪从燥化后，必然自罢，此即阳明病恶寒自罢之理。
九、本太阳（病）初得〔病〕时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。原文185前段
郑论太阳病，本应汗解，汗发不透，是寒邪阻滞气机，逆而不出，遂传至阳明，而成阳明症也。
【阐释】此节说明太阳病转属阳明的另一原因为发汗而汗出不彻，以致表邪不得外解，反而内传化燥，因而转属阳明．与前4条太阳病转属阳明是发汗而汗出过多，津伤化燥而邪内传，显然不同．故证候的传变与治疗的得当与否，实有密切关系．
十、若汗多，微发热恶寒者，（则）外未解也，其热不潮，（又）未可与承气汤（主之）；若腹大满不通者，可与小承气汤〕，微和胃气，勿令〔至〕大泄下．原文208后段
郑 论 按汗多微发热、恶寒，在久病阳虚之人见此，则为亡阳之征．若新病太阳症之人，而见此者，则为邪将去之兆，并未见潮热，是邪未入阳明，未可与承气汤．若阳明症见，而又有腹满不通，可与小承气汤，是斟酌元气、邪气之盛衰，而令其勿大泄，慎重之意也．
【阐释】本条可分两节．第一节“若汗多微发热恶寒者”……未可与承气汤，此表证未尽解，不可使用下法．第二节“若腹大满不通者，．．．．．．．勿令至大泄下．”说明里实证固应攻下，但燥结未甚，只宜小承气汤微和胃气，不宜大承气汤峻攻。
小承气汤方（校补）
大黄四两（酒洗）厚朴二两（炙去皮）积实三枚大者（炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去渣，分温二服．初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之．
【方解及其应用范围】
此大承气汤去芒硝，积、朴用量亦少，药力自比大承气为轻，则势缓矣．治痞满实而不燥的症候．大黄可泻下实热；积实、厚朴消腹胀痞满．其临床证候与大承气汤类似，但较轻．各种急性热病，治之皆有效．
十一、太阳病，若吐、若下、若发汗〔后〕，微烦，小便数，大便因鞭者，与小承气汤（主之），〔和之愈〕．原文250
郑论 按汗、吐、下三法，无论何法，皆是损元气，亡津液之道，津液伤，则燥气立作，故有微烦，二便数、鞭之症，与以小承气，和其胃气，除其烦热，其病自已．
【阐释】太阳病治之不当，津液受伤，热邪入里，致见心烦，小便数，大便鞭等，此津伤气滞，以小承气汤和之则诸症自愈．
十二、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤．原文２４９
郑论 按腹胀满，胃家未大实者，可与小承气汤，俾和其胃气，以泄其邪热，乃为合法．若因吐后而中州大伤，以致胀满者，此是胸中胃阳，因吐而伤，宣布失职，浊阴僭乱，堵塞中宫，宜温中健脾，俾胃气宣畅，而胀满自消，此又非调胃承气所宜也，学者临证，宜细求之．
【阐释】若因吐后，见到腹部胀满，有两种情况．其一在上之邪，虽得到排除，而在下之病邪，却化燥成实，此时应用下法，但究因吐后，中气必然受伤，虽有实邪内聚，又不宜峻下，调胃承气汤是为最适当的方剂．其后有如郑氏所云：“若因吐后，而中州大伤，以致胀满者，…宜温中健脾，俾胃气宣畅，而胀满自消．”岂可复用下法，以重伤其正，调胃承气决不可用．笔者认为当用理中汤加砂仁、公丁香治之．
谓胃承气汤方（校补）
大黄四两（去皮，清酒洗）甘草二两（炙）芒硝半升
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之．
【方解及其应用范围】
本方系大承气汤去厚朴、积实，加甘草而成．大黄泻下实热，芒硝润燥软坚，佐甘草以和胃气，用以治疗腹中有实热，大便燥结的症候．其药力比小承气还轻，对各种急性热病之轻者为宜．治消渴证之中消，即渴而饮食多者，亦有效．
十三、阳明病，心下鞭满者，不可攻之；攻之利遂不止者，死；利止者愈。原文205
郑论 按心下鞭满，有可攻者，有不可攻者，有热结者，有寒结者，总之详（虎）〔辨〕的确，可攻则攻，可攻则勿妄攻，攻之利不止者，死，以其利甚则亡阴，阴亡而阳与之俱亡，故断其必死．若下利而能自止者，是中气犹存，阳不即亡，故知其必生．
【阐释】心下是胃脘部位，心下硬满，不同于腹部硬满，可知病邪偏于上．此心下鞭满而不痛，是胃气不实，客气上逆所致．里实腹满可攻，今心下鞭满而非腹鞭满，乃未成实，故不可攻．腹部鞭满是肠中有燥屎内结，可以用承气汤攻下，一下而愈．若此证有虚、实、寒、热之不同，实证、热证可以攻下，可用承气汤；虚证、寒证则不可妄攻，若攻之则脾胃受损，邪气内陷，形成下利不止，甚至胃气败绝而亡．笔者认为可用附子理中汤温补脾肾之阳以救之．若利能自止，是胃气渐复，为病有自愈之机．
十四、伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之112。原文204
郑论 呕多二字，有热呕寒呕之别，虽有阳明证，不可妄加指责攻，务要审慎的确为是．
【阐释】恶寒发热之呕属太阳，寒热往来之呕属少阳，但恶热不恶寒之呕属阳明，此三阳呕吐之辨证也．郑氏云：“呕多二字，有热呕、寒呕之别”．呕多是病机向上，若用攻法，是逆其所治，最易造成变证．笔者于寒呕者，可用理中汤加吴茱萸以温降之；热呕者，可用黄连吴萸汤以清之降之．至三阳症之呕证，必结合三阳病之其它证状，选用三阳之方治之，斯为得矣．
十五、食谷欲（吐者）〔呕〕113，属阳明也114，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦（热）也。原文243
郑论 按吴茱萸汤，乃治少阴吐利之方，非阳明之正方也．此刻食谷欲呕，乃属阳明，必是胃中邪热弥漫，隔拒上焦，故得吴萸辛燥之品而反剧，可知非虚寒也明甚．原文如此模糊，何不先判明阴阳，而曰食谷欲呕，喜饮热汤者，可与吴茱萸汤．呕而欲饮冷者，此属上焦有热，以此推去、方不负立法之意．
【阐释】食谷欲呕，这是胃家虚寒的特征，虚则不能纳谷，寒则胃气上逆，所以决诊为阳明虚寒，温中降逆之昊茱萸汤，自为对症之方．若上焦有热，服吴茱萸汤相反使病情增剧．郑氏以饮热、饮冷判寒热，以定吴茱萸汤之可用不可用，乃简明扼要之法矣。吴茱萸汤方，载少阴前篇。
十六、阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也．原文189
郑论 此阳明而兼太、少证，何也？口苦咽干，所现者少阳之经证；微喘，发热恶寒，所现者太阳之表邪；脉现浮紧，风寒之征．此证虽云阳明，而阳明胃实之证未见，故曰：若下之，则腹满、小便难，此是教人不可下．若下则引邪入太阴，故见腹满，中枢失职，转输必乖，故见小便难，此刻总宜照三阳并病法治之可也．
【阐释】本条是三阳合病，但以太阳和阳明证最重，所以称做阳明中风．重点在于阳明，邪热在经，禁用下法，否则引邪深入．仲景未出方治，郑氏说：总宜照三阳并病法治之可也．笔者认为三阳经症同见，即以三阳之方治之，一举祛邪外出，桂麻各半汤加柴、葛、苓、夏主之．
十七、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，（而）反恶热，身重。若发汗则（燥）〔躁〕，心愦愦115，反谵语；若加温针，必休惕116，烦〔躁〕不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动隔，心中懊侬117，舌上苔者118，（宜）桅子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之．若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。原文221、222、223
郑论 论阳明证，而揭出数
