郑钦安医书阐释-第72部分
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郑 论 按柴胡汤症具，而以他药下之，柴胡症仍在者，是下之而邪未深入，尚在少阳，故不为逆，若下之而转变别症，少阳症全无者，则是下之过，咎无可辞。若心下满而硬，虽名结胸，究竟务要察其虚实，果系有邪热结于心下者，可与大陷胸汤。若系下之失宜，而阴寒水湿上逆而作者，犹宜温中降逆，化气行水方是。所云满而不（病）〔痛〕则为痞，原非柴胡汤所宜。原文以半夏泻心汤，确乎有理，至于方中芩连，似觉不当，学者察之。
【阐释】此条乃柴胡汤证具，误下后的三种病变。其一是虽误下而证未变，所以仍用原方治疗。其二是病转结胸的证治，又有两种情况，果系有邪热结于心下者，可与大陷胸汤；若阴寒水湿上逆而作者，则宜温中降逆，化气行水，可用附子理中汤加肉桂、砂仁、半夏、茯苓治之。其三是转痞满的证治，亦即是心下满而不痛的痞证，则宜用半夏泻心汤治疗。郑氏提出方中芩连，似觉不当，应用时宜详加审察，示人以慎重之意。
半夏泻心汤方（校补）
半夏半升（洗）黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两、黄连一两 大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。原注云：“一方用半夏一升”
【方解及其应用范围】
柯韵伯云：“即小柴胡汤去柴胡加黄连干姜也。不往来寒热，是无半表证，故不用柴胡，痞因寒热之气互结而成，用黄连干姜之大寒大热者，为之两解也．”但下后中虚，所以用参草大枣以补正。近代推广应用治疗胃肠道疾病，如急慢性胃肠炎、消化不良、食欲不振，脏寒肠热之泄泻等，都有一定疗效。
三十二、本以下之，故心下痞，与泻心汤47，痞不解，其人渴而口（烦燥）〔燥烦〕48，小便不利者，五苓散主之。原文156
郑论痞由误下而致，服泻心汤而不解，又复见（烦燥）〔燥烦〕口渴，小便不利，原文以五苓散主之，可见初非下症，实太阳之症。因下而引入太阳之腑也。可见医家不可妄下，总要斟酌妥贴为妙。
【阐释】痞由误下而成，本条痞证是水饮内停，津液不行所致，故有渴而口燥心烦，小便不利等。如郑氏所说：“实太阳之症，因误下而引入太阳之腑，”故五苓散为对症之良方。
三十三、伤寒服（泻）〔汤〕药，下利不止，心下痞鞭，服泻心汤已，（后）〔复〕以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦49，此利在下焦50，赤石脂禹馀粮汤主之。复（利）不止者，当利其小便。原文159
郑 论 据所称伤寒，服（泻）〔汤〕药下利不止，而至心下痞，明是下伤胸中之阳，遂使浊阴僭居高位而成痞，虽服泻心汤而病未解，又复下之，一误再误，所失愈多，医（一）〔以〕理中汤治之，下利益甚。非下利甚之可怪，实由中州转运，而积阴下泄，虽泄甚一时，而收功已在旦夕，昧者不察，以为病在下焦，非理中可了，又复以赤石脂禹馀粮汤治之，仍不效，而曰当利小便，不知下利，有小便尚利者，有小便不利者，不利者可利，而小便利者决不可利。以余所见，全是误下所致，理中是不易良法，理中内加桂、芩、砂、半是绝妙法，原文所论之方，皆在似是而非之例，学者详细辨之。
【阐释】本条指出，下后再次误下，有各种不同病情，应根据辩证论治的精神来处方治疗。如下后痞硬下利，而胃脘部痞鞭偏甚的，宜用泻心汤；如中焦虚寒的，宜用理中汤．如下利不止，下虚滑脱的，可用赤石脂禹馀粮汤；如属清浊不分，小便不利的，可用五苓散，小便一利，便可减少大便中水分，有利于下利不止的治疗。郑氏认为全是误下所致，理中是不易良法，理中内加桂、苓、砂、半是绝妙法，亦可遵从。
赤石脂禹余粮方（校补）
赤石脂一斤（碎）太一禹馀粮一斤〔碎）
上二味，、以水六升，煮取二升，去渣，分温三服。
【文解及其应用范围】
柯韵伯云：“大肠之不固，仍责在胃，关门之不紧，仍责在脾，此二味皆土之精气所结，能实胃而涩肠，凡下焦虚脱者，以二物为末，参汤调服，最效”。此方亦可用于大肠咳嗽，咳则遗矢。李东垣谓：“固涩止咳”。
三十四、伤寒发热，汗出不解，心中痞鞭，呕吐而下
利者，大柴胡汤主之。原文165
郑 论 按伤寒发热，有风伤卫之发热，寒伤营之发热。出汗，有风伤卫之出汗，有阳明热甚之出汗，有少阴亡阳症之出汗。而此只云：发热汗出不解，是用桂枝解表之剂而出汗不解乎？是用麻黄解表而发热汗出不解乎？此中全无实据。言阳越于外发热也可，言汗出亡阳也可。又云：心中痞鞭，呕吐下利，全是太阴病情，则于太阳症不合，至于大柴胡汤，则更属不合也，学者盍察之。
【阐释】此条郑氏提出种种疑问，以及心中痞鞭，呕吐下利，证属太阴，皆值得学者辨证时深思，大柴胡汤为和表清里之剂，与病症不合，不可用矣。舒驰远更说：“大柴胡汤不可用，仲景必无此法”。方见“过经不解”一条。
三十五、伤寒发汗，若吐若下，解后51，心下痞〔鞭〕，噫气不除者52，旋复代赭石汤主之。原文161
郑 论 按伤寒病，至用汗、吐、下三法，外病已解，而见心下痞，噫气不除者，由或汗、或吐、或下，伤及胸中之阳，以致浊阴上干，逆于心下，阻其升降之气机而为噫。原文以旋复代赭石汤主之，实属至当之法。
【阐释】本条为伤寒大邪解后，虚气作痞的治法。郑氏释“噫气不除者，伤及胸中之阳，以致浊阴上干，逆于心下，阻其升降之气机而为噫”．实属至当，主以旋复代赭石汤，为确切不易之方矣。
旋复代赭石汤方（校补）
旋复花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草三两（炙） 半夏半升（洗） 大枣十二枚（掰）
上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，曰三服。
【方解及其应用范围】
本方以人参、甘草养正补虚，姜、枣和脾养胃，半夏以蠲饮降浊，更以代赭石之重，使之敛浮镇逆，旋复花之辛，用以宣气涤饮。浊降则痞鞕可消，清升则噫气可除。现多用于慢性胃肠病，胃气上逆，眩晕呕吐，胸痞，痰多而粘，食不下，大便秘结，噎膈反胃等。
三十六、病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者53，此名脏结54，死。脏结无阳症55，不往来寒热，其人反静，（则）舌上苔滑者，（而）不可攻也。原文167、130
郑论 两胁属肝地面，素有痞连在脐旁，是阴寒久聚于厥阴而未解，阴邪甚则痛直入阴筋，故决其死。而曰脏结者，肝为阴脏故也。无阳症，不往来寒热，其人安静，舌滑苔，则是阴症之实据，言不可攻，是教人不可妄用药以攻其结也。
【阐释】此条《伤寒论》原书分作两条：“病胁下素有痞，……此名脏结，死”。为第一节，此言脏结的痞属极危候。痞症之结深结久，惟阴无阳，阴气过极，阳气竭绝，故死。第二节为“脏结无阳症……不可攻也。”继续说明脏结证的属性，是纯阴无阳，虽有如结胸的鞕满证状，慎不可攻，若误攻之，则犯虚虚之戒。此条有论无方，前节言死，后节言不可攻。笔者认为可用大剂四逆汤、白通汤以回阳，或当于十百中挽救一二，亦是尽治病之道而已。
三十七、问曰：病有结胸56，有（结脏）〔脏结〕57，其状何如？答曰：按（则病）〔之痛〕，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何为（结脏）〔脏结〕？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小、细、沉、紧，名日脏结，舌上白苔滑者58，难治。原文128、129
郑论 按结胸、脏结两症，答曰寸浮、关沉紧；寸浮、关细沉紧，皆非确论。若寸浮、关沉而不结胸；寸浮、关细沉紧而不脏结，则又当何说？以余鄙见，当时胸高突起，结于胸之上部者，可名结胸。如物盘状，结于少腹两侧，或在脐旁，可名脏结。然后以脉象参之，庶为近理。若仅以脉象而论，恐未必尽如是说也，学者须知。
［阐释】本条《伤寒论》原书分为两条。“问曰……名曰结胸也”为一条；“何为脏结……难治”又为一条。郑氏说：不能只凭脉辨结胸与脏结，而应结合证状参之。如胸高突起，结于胸之上部者可名结胸；如物盘状，结于少腹两侧，或在脐旁，可名脏结。必这样辨结胸与脏结，方为恰当。亦即对证候的诊断，四诊缺一不可。
三十八、伤寒六七日，结胸热实59，脉沉〔而〕紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。原文135
郑论 此条明言热邪盘聚胸中，以致心下痛，按之如石硬，故取大陷胸汤以治之，急欲逐去热邪之意也。前太阳上篇三十七条内云：脉浮者必结胸，此何不见脉浮也？脉沉紧者，必欲呕，此何不见呕也？总之，专以脉定病，决乎〔不〕可，况气机变化莫测，焉能以二十八脉象，以定亿万病象乎？学者切不可为脉所囿，则得矣。
【阐释】此节乃未经误下而成结胸之证也。伤寒六七日，寒不外解，而反化热入里，故曰结胸热实。提出热实二字，恐人以沉紧之脉而误认为寒实结胸也。此证寒化为热，而与有形之水，搏结于心下，故按之石硬而痛也。治以大陷胸汤，泻热逐水，得快利，则病自愈矣。郑氏曰：“专以脉定病，决乎不可。”必需四诊合参，乃能探得病原，辨证处方，斯为得矣（此条舒本列为38条，郑书列为58条，按理应列为38条，故从舒本将此条移前。郑书38条移为39条，以下依次顺移）。
三十九、小结胸（症）〔病〕，〔正〕在心下，（若）按之则痛，脉浮滑者，（小者）小陷胸汤主之。原文138
郑论 既名结胸，何分大小，要知有热结于胸者，有寒结于胸者，有痰结于胸者，有食结于胸者，总要分辨的确，庶无差错。若小陷胸汤，与热结者宜，而非寒、痰、食所宜，即以原文脉之浮滑而论，浮主风，而滑主痰，宜是内痰，若小陷胸汤，则未必妥切。
【阐释】小结胸症，有热结于胸者？小陷胸汤为正治之方。若寒结、痰结、食结于胸者，则非小陷胸汤所宜。笔者在临症中，对寒结于胸者，用大黄附子细辛汤；因痰结于胸者，则用苓桂术甘汤加附子以温化之；若食积结胸者，选用加味平胃散。此皆屡用屡效之方也。
小陷胸汤方（校补）
黄连一两 半夏半升（洗） 括蒌实大者一枚
上三味，以水六升，先煮括蒌，取三升，去渣，内诸药，煮取二升，去渣，分温三服。
【方解及其应用范围】
本方用黄连苦寒以清热，半夏辛燥而祛痰，括蒌实甘寒滑润，既可助黄连以清热，又可助半夏以化痰，药力较大陷胸汤为缓，故称为小陷胸汤。因本方有清热、开结、化痰之作用，推广应用于呼吸系统及消化系统疾病，如急慢性胃炎炎、支气管炎、肺炎、胸膜炎等呈痰热结于胸脘之证者。
四十、伤寒十（条）〔余〕旧，热结在里，复往来寒热者，〔与〕大柴胡汤（主之）。但结胸（而）无大热者60，此为水结在胸胁也，但（欲）〔头〕微汗出者，大陷胸汤主之。原文136
郑论 据所称热结在里，是见小便短赤乎？是见大便闭塞乎？是见舌苔干黄、大渴饮冷乎？务要有一定实据，原文笼统言之，学者当于病情处探求，果见大便不利，复往来寒热者，大柴胡汤可用。又云：结胸而无大热者，此为水结在胸胁，但（欲）〔头〕微汗，原文以大陷胸主之，既以无大热，而为水结胸胁明是中宫不宣，水逆不行；法宜温中、健脾、行水为是，若大陷胸汤，断乎不可。
【阐释】热结在里，必要有里热之实据，复往来寒热，则大柴胡汤可用。若水结在胸胁，明是中宫之阳不能传运，水流入胁而结聚，应如郑氏所说：“当温中、健脾、行水，大陷胸汤断乎不可”。此证可用理中汤加砂、半、茯苓治之。
四十一、伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼61，微呕，心下支结62，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。原文146
郑论 按伤寒至六七日，所现仍是太阳表证病情，但有微呕，则柴胡桂枝汤可用。至于心下支结，是太阳寒水之气上逆所致也，当于方中加茯苓、砂、半，庶为恰切。
【阐释】发热微恶寒，肢节烦疼，此是太阳表证未除的现象；同时又现轻微呕吐，并感觉心下支撑闷结，此即少�
