郑钦安医书阐释-第71部分

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恐不及，尚得以原文方治之乎？学者务要留心，探究阴阳消息，切勿死守陈言，为方所囿，则得矣。
　　【阐释】下后不可更行桂枝汤，郑氏谓此语非确论。若其人桂枝证仍在者，原有再用桂枝之法。太阳上篇第三十一条、三十二条，太阳中篇第二十九条，都是下后而又用桂枝汤之例。至“汗出而喘，无大热”者，可否用麻杏甘膏汤，则应如郑氏所说：探求阴阳实据，切勿死守陈言，为方所囿。
　　二十三、发汗过多，其人叉手自冒心32，心下悸33，欲得按者，桂枝〔甘草〕汤主之。原文64
　　郑论 按汗为心之液，今发汗过多，则心阳不足，其人叉手自冒者，是欲扶心之意，外援之一助也。至心下悸欲按，皆本此。
　　【阐释】此乃汗出过多，损伤胸中阳气。因胸中阳虚，以致心下悸动不宁。叉手自冒心，亦是汗出多而胸阳虚的原故。
　　桂枝甘草汤方（校补）
　　桂枝四两（去皮） 甘草二两（炙）
　　上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
　　【方解及其应用范围】
　　桂枝甘草汤方，桂枝并非解表，乃取其入心而益阳，配以甘草补虚以益气。桂枝配甘草，则桂枝温而不热，所以能益阳而不致发汗。辛甘合用，阳气乃生，心阳得复而悸动可愈。现本方广泛用于治疗心血管系统疾病，可调整血液循环功能。如心阳虚是受肾阳虚所引起，可酌加附子。
　　二十四、未持脉时34，病人叉手自冒心，师因教〔试〕令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗，虚，故如此也。原文75前段
　　郑论 此条是教人探阴阳之妙谛，若其人令咳而能咳，则耳聪，令咳而不咳，则耳聋。故断之曰，重发汗，以致心阳虚，浊阴上干，闭其轻窍，故耳聋也，此与风寒闭束者，大有泾渭之别，学者宜细察焉。
　　【阐释】本条通过望诊与问诊来诊断病情，决其阴阳，重发汗，以致心阳虚，心寄窍于耳，心虚故耳聋，此与肝胆风木之火上升，阻滞清窍而耳聋迥然不同，以小柴胡汤加减治之必不效，必大剂参附汤加味治之。
　　二十五、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚35，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。原文65
　　郑论 既称发汗后其人脐下悸者，是必因发汗而伤及肾阳也，肾阳既衰，不能镇纳下元水气，以致脐下悸，欲作奔豚，法宜回阳为是。原文所主之方，取茯苓以伐肾邪，而使水气下泄，不致上奔，真立法之妙谛也。
　　【阐释】历代注家认为发汗后心阳虚而肾水上逆脐下。郑氏则谓伤及肾阳，不能镇纳下元水气，以致脐下悸，欲作奔豚，法宜回阳为是。原文主以茯苓桂枝甘草大枣汤虽佳，但不若再加附片以扶肾阳，效果更好。
　　茯苓桂枝甘草大枣汤方（校补）
　　茯苓半斤 桂枝四两（去皮） 甘草二两（炙） 大枣十五枚
　　上四味，以甘澜水一斗36，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
　　【方解及其应用范围】
　　《医宗金鉴》云：“本方即苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓也，彼治心下逆满，气冲胸，此则脐下悸欲作奔豚。盖以水停中焦，故用白术，水停下焦，故倍茯苓，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法也。”本方与苓桂术甘汤、茯苓甘草汤的作用大致相同，都能治水气疾患。苓桂术甘汤证，心下逆满，气上冲胸；茯苓甘草汤证，厥而心下悸，其病理机转偏于中焦，所以一用白术运脾，一用生姜温胃。本汤证脐下悸欲作奔豚，其病理机转偏于下焦，所以用大枣培土制水，倍茯苓以伐肾邪。
　　二十六、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。原66
　　郑论 此病腹胀满由于发汗后，明是汗出伤及胸中之阳，以致浊阴上干，闭其清道，壅而为满，法宜补中宣通，原方亦可用，似不若理中加行滞药为当。
　　【阐释】此条为发汗后脾阳虚弱，不能运化转输，虚气壅滞腹胀满的治法。郑氏云：“原方亦可用，似不若理中加行滞药为当”。笔者治此类脾虚胀满者，常用理中汤加丁香治之辄效。
　　厚朴生姜半夏甘草人参汤方（校补）
　　厚朴半斤（炙、去皮） 生姜半斤（切） 半夏半升（洗） 甘草二两 人参一两
　　上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
　　【方解及其应用范围】
　　本方为温运脾阳，宽中除满，消补兼施之剂。厚朴味苦辛，性温，下气开滞，豁痰泄实，故能平胃气而除腹满，生姜辛开理气，半夏开结燥湿，人参、甘草健脾培土以助运用。参、草非胀满之要药，临床时分量宜轻。除用治脾虚作胀外，近人推广用于慢性胃炎、胃、肠消化不良等病症。
　　二十七、伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞭，干（呕）〔噫〕食臭37，胁下有水气，腹中雷鸣38下利者，宜生姜泻心汤〔主之〕。原文157
　　郑论 此证既称汗解，是外邪已去，何至胃中不和，心下痞鞭？此是因发汗过多，以致浊阴上逆于心而成痞乎？是因挟有宿食滞于心下而成痞鞭乎？是因有邪热结于心下而成痞鞭乎？是因有寒水逆于心下而成痞鞭乎？不能无疑。又云：“干（呕）〔噫〕食臭，胁下有水气，至雷鸣下利”句，定是太阳气化失职，以致寒水弥漫四旁，一切病情，俱由此而生。但原文以生姜泻心汤主之，似不恰切。
　　【阐释】郑氏所注，与历代注家不同，首先提出心下痞鞭有四种不同情况，此条心下痞鞭，是因寒水逆于心下而成，此太阳气化失职，以致寒水弥漫，原文主以生姜泻心汤为不恰当。笔者认为可用五苓倍桂以化太阳膀胱之气，加附子以扶肾阳，较为妥切。
　　生姜泻心汤（校补）
　　生姜四两（切） 甘草三两（炙） 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升（洗） 黄连一两 大枣十二枚（掰）
　　上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤、甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人，参黄琴汤，去桂枝、术加黄连；并泻肝法。
　　【方解及其应用范围】
　　本方生姜、半夏辛温散寒，除胁下水气以和胃，人参、大枣以补中，干姜、甘草以温里，黄芩、黄连以除痞结。因本方以胃不和有水气为主，故重用生姜以和胃散水，因以名方。本方主治皆属里证，寒多热少，升降失司、虚实错杂之证。现应用本方以治急慢性肠炎、消化不良，胃扩张，胃酸过多，肠胃功能紊乱等症。
　　二十八、伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十（次）〔行〕，（完）谷不化39，腹中雷鸣，心下痞鞭而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆40，故使鞭也，甘草泻心汤主之。原文158
　　郑　论　此条既已误下，而又复下，所现之症，既称虚冷，此非结热，原文以甘草泻心汤主之，方中芩连之苦寒，而复可用乎？仲景不当处此。
　　【阐释】两次误下，其痞益甚，此非热邪痞结，而是胃中虚冷之极也，理当急投四逆以救其阳，稍加人参以润之，即四逆加人参汤。在临床上，人参确有振奋胃机能，缓解虚性痞满的作用。故郑氏驳其不可用芩、连之苦寒，而曰仲景不当处此。
　　甘草泻心汤方（校补）
　　甘草四两（炙）黄岑三两　干姜三两　半夏半升（洗）大枣十二枚（擘）黄连一两
　　上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
　　【方解及其应用范围】
　　本方用甘、枣以补中，干姜、半夏，辛以通达，岑、连苦寒泻痞清热。甘草用至四两，为本方君药，故名甘草泻心汤。现今推广用以治疗胃及十二指肠溃疡多效，其证多为寒热错杂。
　　二十九、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞41，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。原文164
　　郑　论　既称下汗后，以致心下痞，明是下汗，亏损表里之阳，以致浊阴上干，结于心下而为痞，法宜温中扶阳，宣中散逆为是。又云：恶寒者表未解，恶寒二字，虽攻痞（p仆：即治疗痞证。痞：痞块、痞积，腹中可触摸之硬块，伤寒病等会发生此症状．云太阳面目，究竟阳虚而畏外寒，亦见恶寒，况既大下发汗后，果见脉尚浮紧，周身尚在疼痛，发热，恶寒，如此可以解表，不然，祗见恶寒两字，不得即当解表。至于玫痞之说，虽有次弟，以此症而论，则攻痞之大黄黄连泻心汤，亦未恰切，何也？未见有热象足征，祗有痞象一症，况此由下汗而成，并非未经汗下而见，前之大下，是大黄苦寒一派而致痞，既前之大黄不效，今又用之，又岂能必其效乎？吾想再下之，而命不永也。
　　【阐释】郑氏所按，层层分析，与历代注家迥异。下汗后，以致心下痞，乃亏损表里之阳，阴气结于心下而成痞，法宜温中扶阳，宣中散逆，所论极是。至恶寒二字，亦有阳虚而畏寒者，则不在解表之例。至于攻痞之说，大黄黄连泻心汤，亦不恰切，盖只有痞象一症，而未见有热象足征，况此痞由下汗而成，并非未经汗下而见，前用大黄下之而成痞，今又用之，岂能必其效乎？故郑氏慨然曰：“吾想再下之，而命不永也”。
　　三十、脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡42，但气痞耳43。心下痞
　　按之濡，其脉关上浮（大）〔者〕，大黄黄连泻心汤主之。心下痞。而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。原文151、154、155
　　郑　论　　按脉浮而紧，是寒伤的候，理应解表，医者不知解表，而复下之，紧反入里，明明引邪深入而成痞满之象，但按之濡，是无形之热邪结于心下。至于关上浮大，足见中州之实有热助之，而原文之大黄黄连泻心汤，是的确之法。若心下痞，而见恶寒汗出者，则又阳虚之征，因误下所致，原文以附子泻心汤主之，附子可用，而芩连必不可用，何也？恶寒者，阳衰之验，汗出者，亡阳之机，心下痞者，阴邪上逆之据，法宜大剂扶阳宣散为是，学者宜细察之。
　　【阐释】本条系《伤寒论》151、154、155三条合并而成。脉浮而紧至气痞耳为一节，说明痞的成因与证状；心下痞至大黄黄连泻心汤主之为第二节，此热痞的证治；心下痞至附子泻心汤主之为第三节，此痞证而兼阳虚的证治。郑氏对第三节所按：“附子可用，芩、连必不可用。”发人深省。笔者认为可用附子理中汤扶阳抑阴，加半夏、砂仁健脾降逆为当。
　　大黄黄连泻心汤（校补）
　　大黄二两　　黄连一两
　　上二味，以麻沸汤二升渍之44，须臾绞去滓，分温再服。
　　附子泻心汤方（校补）
　　大黄二两　黄连一两　黄芩一两　附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）
　　上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
　　【方解及其应用范围】
　　大黄黄连泻心汤为泻火泄热之剂。大黄苦寒，急泻上炎之火；黄连泻中焦邪火，清热消痞。二药仅用沸汤渍泡，取汁饮服，重在清中焦之热邪而不主泻下。故凡不恶寒，但恶热，心下痞闷不舒，按之膨满而微有抵抗，自觉烦热，热气上冲，头痛，面赤等，都可治之。《金匱》用治“心气不足，吐血、衄血。”此气盛火旺，逼血妄行也。近人推广治疗炎性的胃肠病，和一般突发的充血性疾病，如高血压等，更广泛用于热盛之吐血，疗效可靠。附子泻心汤即上方加黄芩、附子，为寒热并用，温清兼施，正邪两顾之和剂。三黄泄热消痞，仅用沸水渍泡取汁，附子久煮，取浓汁．合和与服，取寒热异其气，生熟异其性药虽同行，而功则各奏．故凡证属实热而体属阳虚之胃病或吐血鼻衄等病，都可适用。
　　三十一、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之45，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必（兼之）〔蒸蒸而振〕46，却发热汗出而解。若心下满而鞭〔痛〕者，此为结胸也，大陷胸汤主之（可也）。但满而不（病）〔痛者〕，此为痞，柴胡汤不中与之，宜半夏泻心汤。原文149
　　郑　论　　按柴胡汤症具，而以他药下之，柴胡症仍在者，是下之而邪未深入，尚在少阳，故不为逆，若下之而转变别症，少阳症全无者，则是下之过，咎无可辞。若心下满而硬，虽名结胸，究竟务要察其虚实，果系有邪热结