郑钦安医书阐释-第49部分

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温肝之品（七），取核者（时）〔持〕核以入核之意，理实可从。至于囊丸红肿，此法断不可施，务在阴阳攸分处理会可从。
　　敬评：（一）此按落落大方，深入浅出，不愧为医。（二）一语成铁案，谁敢再翻异，余深服此老吏。（三）醒豁透露。（四）阐发至理，畅所欲言，然似断鳌立极，却是叫人何处住脚。余谓医道须是知得一步，方许再进一步，终身门外，正不知几许人也。（五）再接再厉，乃一读一击节，以高唱入云之笔，绘天地生发之机，斟酌饱满，尽态极妍，可谓写生妙手。（六）发挥阴得阳而兴之理，尤见精微，然非学养功深，不能道其只字。（七）结亦含蓄不尽，唐诗曰：欲穷干千里目，更上一层楼。如熊氏歌曰：要知返本还原法，须认吾身大药王。
　　【阐释】病气主要是指男子睾丸疾病。俗称睾丸为外肾，或系由于睾丸形状略与肾脏相似，及肾藏精的作用而来，病痛时睾丸上缩，民间亦有称为走肾的。此种睾丸与阴囊上缩肿痛之症，一般多称为疝气，并有寒疝、水疝、气疝等十种名目。张景岳谓：“疝气之病，有寒症，亦有热症，……”郑氏认为上缩是阴盛，红肿是热增，肿缩二字，即盈虚的宗旨，肿是气有余属火，治宜破阳以扶阴，缩是气不足属寒，治宜破阴以回阳，是扼要而正确的。古人治疝气有理气、温中、利湿、清热、行瘀等法，而理气以止痛尤为重要，张景岳、陈修园均特别重视此点。陈氏主用五苓散加减，及王肯堂《证治准绳》三层茴香料方，谓该方能治三十年肿大不愈之疝气，至今尚可借鉴。笔者治寒疝本温中行气之旨，常用四逆汤加小茴、荔枝核、肉桂、甘松、延胡索煎熬汤药内服，并外用盐、花椒、小茴、木香炒热熨患处，获效屡屡，亦从肿缩盈虚悟来。
　　郑氏谓疝病纯属厥阴肝经，则未尽当。生殖功能古人多认为与肾间动气、命门、相火有关。《奇效良方》谓：“肾与膀胱为脏、腑，其气相通，连为外肾，系于睾丸，……乃相连而病者也。”故疝之为病与肝肾均有关系。至于以天一生水，天三生木，解释男女生殖器官一段，全属比拟附会，系受时代科学的局限，自当予以扬弃。
遗精
　　按遗精一证，诸书分别有梦而遗，无梦而遗，用心过度而遗，见色而遗，闻女声而遗，无故自遗，种种分别，总无一定不易之法。余谓不必细分，统以心肾不交（一），神魂不藏为主。夫人之立身，原以心肾为主，肾气上腾（指坎气也），载水气以交于心，而心脏凉；心气下降，使君火以入肾而肾脏温。神居二气之中，昼则从离，夜则从坎，神宰乎气，气统乎精，神施发泄之令，气动而精自不藏，若云神令未施，而精自泄，必无此理。又曰魂者神之使也，人之遗精，每每五更近天明时者居多（二），此刻神已居在寅卯界内，寅卯属木，系藏魂之所，魂喜动而木喜发泄，木中有火，浊火易乱其神明，邪忘妄之念偶萌，精神自不能守住（白昼不梦，但心邪思淫，阳物即举，精即离位，况在梦乎），故一发即泄，迅速难留（因其目瞑心未清，肝火最烈，故发速，非若白昼神在离）。总而言之，神不清而气虚好色者，十居其八（此证少年最多），神魂不藏，是其本者。欲使封固，如三才封髓丹13、桂枝龙骨牡蛎牡砺汤119、白通汤54，皆可服也。
　　此三方者，皆是交济阴阳之功，但非一二剂可见大功，总要信心得专，多服十馀剂，无不灵应。近来通称龙、牡濇精，尚未窥透其中至妙，多经以金樱、粟壳、枸杞、巴戟、莲须之类治之，每多不效，由其不知封固这之有要也。
　　敬评：（一）知非氏曰，此按心肾不交，是客，从俗情也；神魂不藏，是主，谈至理也。凡遇遗精之人，以心肾不交，或由干湿热，极不通之语，告之无不首肯。语以欲炽所致，即弗贴然，又必从而多方文致。故钦安姑存其说以作陪衬，留病人地步，学者不可不知。（二）得时而旺，虚灵显应，浊火一入，丧却他家至重珍宝，深为可借惜。阴符经云：“沉木入火，自取灭亡。”盖言木得火而焚也。此段此理，说得如吴钩出匣，寒光逼人。病者若见此书，熟读百回，可当百贴清凉饮，定占勿药有喜。
　　【阐释】遗精与滑精，其证状虽有区别，但其病因与发病机理，基本上是一致的，故滑精亦可列人入遗精范畴。遗精病虽有种种不同，其病理机转总不离乎心肾二脏。前人论述如“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心。”“心动则相火亦动，动则精自走。”“心为君火，肾为相火，心有所动，肾必应之”等，都是同一观点。郑氏谓统以心肾不交，神魂不藏为主，并申述说：“神宰乎气，气统乎精，神施发泄之令，气动而精自不藏，……邪妄之念偶萌，精神自不能守住，故一发即泻泄，迅速难留。”所论俱平实切当。其所用三才封髓丹，、桂枝龙牡汤，、白通汤三方，都是以交济阴阳，心肾同治，而收封固之效，与一般只用金樱、粟壳、莲须等收涩药品，及泛用茯神、远志、枣仁等安神药品，固自不同。但临症时又当视病者的阴阳虚实而酌采前人常用成方。如陈修园谓：“有梦而遗，相火旺也，用龙胆泻肝汤送下五倍子丸多效。无梦而遗是气虚不能摄精，宜十全大补汤加龙骨、牡砺、莲须、五味子、黄柏为丸常服。笔者遵郑氏之旨意，对遗精由于肾虚而致者，即用补肾法来治疗。由于肾阳虚而致者，常用附子理中汤加补骨脂、仙茅、益智仁等；由于肾阴虚而致者，则用六味地黄丸加味。亦有由精关不固，且滑泄难止者，即用固精的方剂，用秘精丸及金锁固精丸加减治之。
　　但本病除药物治疗外，应清心寡欲，注重精神卫生，不接触淫秽书报，见色不起淫念，睡前注意勿饮酒，勿过饱，被勿过厚，脚勿受凉，多方注意调摄，始能痊愈。

医法圆通卷二
大便不利（一）
　　按大便不利一证，有阳虚、阴虚、阳明胃实、肺移燥热之别。因阳虚者，由下焦火衰，不能化下焦之阴，阴主静而不动，真气不能施其运行之力，故大便不利，其人定见无神，面目唇口青黑，满口津液，不思茶水，虽十余日不便，而并无腹胀烦躁不安等情，即有渴者，定喜热汤，冷物全然不受，他书称为阴结寒闭者，即此也。法宜扶阳，如回阳饮64加安桂、砂仁，白通汤54，附子甘草汤94之类。因阴虚者，由火旺伤血，血液枯稿，肠中之糟粕干涩不行，如船舟之无水而停滞不动也，其人定多烦躁，声音响亮，渴欲饮冷，吐痰干黄，脉或洪大细数，他书称为热结阳秘者，即此也。法宜养血清热，如润燥汤131、麻仁丸152、养血汤135加麦芽、香附、蜂蜜之类。因阳明胃实者，由外邪入胃，从胃热而化为热邪，热甚则胃中津液立亡，故不利，其人定见恶热，口臭，身轻，气粗饮冷，与夫狂妄谵语，痞、满、实、燥、坚等情，法宜急下以存阴，如大小承气汤18、21之类。因肺移燥者，由燥邪乘肺，肺与大肠为表里，表分受邪，渐及里分，其势自然。其人定多烦渴，皮肤不泽，大便胀甚，欲下不下。法宜清燥为主，如甘桔二冬汤13、益元散134之类。以上治法，不拘男妇老幼，皆宜如此。故曰有是病宜是药，切勿惑于老、幼、附子、大黄之说也。近来市习，一见大便不利，多用大黄与滋阴润肠之香油、蜂蜜、麻仁、郁李、归、芍之类，并不问及阴阳，受害实多，而人不察，良可悲也。
　　敬评：（一）知非氏曰：细维大肠主糟粕，原自胃中传入，其势颇顺。《经》曰：胃实则肠虚，肠实则胃虚。指糟粕出入而言。其所以运化糟粕，则在元气，元气出入升降，运化精微。今病人大便不利，仍是气机不利，总贵在病机病情上求之。学者须要先明理法，然后临证审察的确，或回阳，或清热，或急下，方有胆量把握。不然误下误清，虽不遭谤，倘用回阳，岂不惑己惑人？钦安指点亲切，当细心讲究，亦不可恃有此按，不揣病源，致临机而仍蹈徒法不能以自行之弊也。
　　【阐释】大便不利，一般称为便秘。历代医家对此论述颇多，有热秘、冷秘、风秘、气秘、食秘、湿秘、实秘，虚秘、脾约、以及阴结、阳结诸名，治法方药亦多大同小异。郑氏分为四种是比较切当的。由于阳虚而致者，即一般所谓阴结冷秘之症，用回阳饮加砂、桂，及白通汤、附子甘草汤，自属正治。《证治要诀》谓：
　　“冷秘由于冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通……宜藿香正气散加枳壳、官桂各半钱吞半硫丸。热药多秘，惟硫黄暖而通；冷药多涩，惟黄连肥肠而止泄。”所论亦可供参考。由于阴虚而致者，即一般所谓阳结热闭之症，法宜养血清热，郑氏主用润燥汤、麻仁丸、加味养血汤，诚属对症之治。前人对此又细分为数种；兼风秘者宜搜风顺气丸、润肠丸；兼气滞者宜苏子降气汤加减；兼食秘者宜脾积丸、感应丸；属脾约者（脾强胃弱，小便缩而大便硬）宜脾约丸、麻仁丸、十宣丸。虽不尽当，亦可供参考。因阳明胃实而致者，系由外邪入胃，化热伤津，甚至痞、满、燥、实、坚，自当急下以存阴，以大、小承气汤治之。因肺移燥大肠而致者，自宜以清燥为主，郑氏主用甘桔二冬汤、益元散之类，随宜施治，亦是切当的。还有由于气血虚衰而致便秘者，情况亦与此相类，一般多用八珍汤、导滞通幽汤、苁蓉润肠丸、五仁汤、肾气丸等施治，亦颇有效验。末段谓所分四类病情及治法是不分男女老幼皆宜如此，有是病即用是药，切勿感于男女老幼附子、大黄之说，并强调用药，必须分清阴阳，始不致贻害病家，均属通达之论。笔者曾治阴结寒闭者多人，大多精神萎靡不振，面容苍白或黧黯、恶寒，大便若羊矢。先治以附子理中汤加大黄，俟其便通，即用郑氏所说回阳饮加安桂、砂仁；或附子理中汤加肉苁蓉、火麻仁治之，屡获良效。
小便不利（一）
　　按小便不利一证，有阳虚，阴虚，心移热于小肠，与太阳腑证中之蓄尿、蓄热、蓄血、癃闭诸证。因阳虚而致者，由下焦阳微，阴寒阻截膀胱之路，阳微无力，不能化之，故小便不利。其人定无力无神，两尺必浮空或极劲，口并不渴，即有渴者，必喜热汤。法宜扶下焦之阳，如桂苓术甘汤120倍桂加白蔻、砂仁，或桂枣丸121加胡椒、丁香之类。因阴虚而致者，由下焦血液不足，邪热遂生（须知焦思则生心火，忿怒生肝火，思淫动相火，火动于中，不独此疾，皆是由一念而生，其旨甚微，切不可概谓由外而生）。热结于尿隧，闭其水道流行之机，故不利。其人多烦躁，口渴饮冷，小便或能滴几点，或短赤而热痛。法宜扶下焦之阴，如四苓滑石阿胶汤53，益元散134之类。因心移热而致者，由心火太旺，或焦思太过而生心火，心与小肠为表里，心热甚而小肠受之，热伏小肠，伤及血液，流行失职，而小便遂不利也。其人病情多与阴虚（法）〔证〕同。法宜清心，如黄连解毒汤143加滑石、木通，或导赤散73倍生地之类。至于太阳腑证中之蓄尿、蓄热、蓄血、癃闭等证，已详《医理真传》，兹不具载。近来市习，一见小便不利，便以木通、车前、滑石、黄连等治之，阳实易瘳，阳虚则殆，不可不知也。
　　敬评：（一）知非氏曰：前证言胃传糟粕于二肠，得元气运化而出。膀胱主溺，与二肠无涉。知非细维其原，在胃阳明为海，生精生血，化气行水之宗。且脾为胃行津液，脾能行水，由水道达于膀胱，膀胱有下口而无上口，须气化渗沁而出。今病人小便不利，明是二土失职，中宫少运。《经》曰：阳明主阖。又曰脾胃同处中州，又可见脾不为胃行津液，故水道不利，如此溯本究源，阳虚、阴虚，一切移热、蓄热、蓄尿、蓄血、癃闭诸证，有由来矣。再观仲景五苓散方中，用桂枝、白术通阳和脾，义极精微，大具神通手眼。钦安按中执定阴阳实据，加以温中行气，治之必无不效也。
　　【阐释】小便不利，原因颇多。郑氏分为阳虚、阴虚、心移热于小肠、及膀恍腑证四种，而分别述其症状及治则方药，都是比较切当的。笔者在《医理真传》阐释（1988年巴蜀书社出版）一书中对太阳腑证四种有详细论述，兹不再赘要。惟癃闭一证，尚觉未详。《医宗金鉴》谓：“膀胱热结，轻者为癃，重者为闭，……闭者，即小便闭，无点滴下出，癃者，即淋沥点滴同出。”分辨清晰。其症多为实热结于膀胱，甚则少腹胀急，溺管疼痛，治宜清热，前人多用八正散、五淋散、导赤散及车前、木通等�