207-医门法律-第46部分

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卷六
黄瘅门
属性：（法十五条　律三条）　
《经》言∶溺黄赤安卧者，瘅病。溺黄赤者，热之征也。安静嗜卧者，湿之征也。所以有开鬼门洁净府之法。开鬼　
门者，从汗而泄其热于肌表也。洁净府者，从下而泄其湿于小便也。此特辨名定治之大端，而精微要渺，惟《金匮》有　
独昭焉。要知外感发黄一证，伤寒阳明篇中已悉。《金匮》虽举外感内伤诸黄，一一发其底蕴，其所重尤在内伤，兹特　
详加表彰，为后学法程焉。　
《金匮》论外感热郁于内，而发黄之证云∶寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风；四肢苦烦，脾色必黄，　
瘀热以行。其义取伤寒风湿相搏之变证为言，见风性虽善行，才与湿相合，其风即痹而不行，但郁为瘀热而已。及郁之　
之极，风性乃发，风发遂挟其瘀热以行于四肢，而四肢为之苦烦，显其风淫末疾之象。挟其瘀热以行于肌肤，而肌肤为　
之色黄，显其湿淫外渍之象。其脉以因风生热故浮。因湿成痹故缓。此而行《内经》开鬼门洁净府之法，俾风挟之热从　
肌表出，湿蒸之黄从小便出，而表里分消，为有据也。　
《金匮》重出伤寒阳明病不解，后成谷瘅一证云∶阳明病脉迟者，食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难，此欲作　
谷瘅；虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。此因外感阳明，胃中之余热未除，故食难用饱。饱则食复生热，两热　
相合，而发烦头眩，小便难，腹满，势所必至。在阳明证本当下，阳明而至腹满，尤当急下，独此一证，下之腹满必如　
故，非但无益，反增困耳。以其脉迟，而胃气空虚，津液不充，其满不过虚热内壅，非结热当下之比。《金匮》重出此条，　
原有深意。见脉迟胃虚，下之既无益，而开鬼门洁净府之法，用之无益，不待言矣。尝忆余友问∶仲景云下之腹满如故，　
何不立一治法？余曰∶仲景必用和法，先和其中，后乃下之。友曰∶何以知之？余曰∶仲景云脉迟尚未可攻，味一尚字，　
其当攻之旨跃然。《金匮》又云∶诸黄腹痛而呕者，用小柴胡汤。观此仍是治伤寒，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之　
之法，是以知之耳。陈无择治谷瘅，用谷芽枳实小柴胡汤，差识此意，但半消半和半下，三法并用，漫无先后。较诸仲　
景之丝丝必贯，相去远矣。　
《金匮》又云∶趺阳脉紧而数，数则为热，热即消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风　
寒相搏，食谷则眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷瘅。此论内　
伤发黄，直是开天辟地未有之奇，东垣脾胃论仿佛什一。后世乐宗《金匮》奥义，置之不讲，殊可慨也！请细陈之。人　
身脾胃居于中土，脾之土，体阴而用则阳。胃之土，体阳而用则阴。两者和同，则不刚不柔。胃纳谷食，脾行谷气，　
通调水道，灌注百脉，相得益彰，其用大矣。惟七情饥饱房劳，过于内伤，致令脾胃之阴阳，不相协和。胃偏于阳，无　
脾阴以和之，如造化之有夏无冬，独聚其热而消谷。脾偏于阴，无胃阳以和之，如造化之有冬无夏，独聚其寒而腹满，　
其人趺阳之脉紧寒数热，必有明征，诊其或紧或数，而知脾胃分主其病。诊其紧而且数，而知脾胃合受其病，法云精矣。　
然更有精焉，诊其两尺脉浮，又知并伤其肾。夫肾脉本沉也，胡以反浮？盖肾藏精者也，而精生于谷，脾不运胃中谷气　
入肾，则精无裨而肾伤，故沉脉反浮也。知尺脉浮为伤肾，则知趺阳脉紧，即为伤脾。然紧乃肝脉，正仲景所谓紧乃弦，　
状若弓弦之义。脾脉舒缓，受肝木之克贼，则变紧。肝之风气，乘脾聚之寒气，两相搏激，食谷即眩。是谷入不能长气　
于胃阳，而反动风于脾阴，即胃之聚其热而消谷者，亦不过蒸为腐败之浊气，而非精华之清气矣。浊气繇胃热而下流入　
膀胱，则膀胱受其热，气化不行，小便不通，一身尽黄。浊气繇脾寒而下流入肾，则肾被其寒，而克贼之余，其腹必满　
矣。究竟谷瘅由胃热伤其膀胱者多，由脾寒伤其肾者，十中二三耳。若饮食伤脾，加以房劳伤肾，其证必腹满而　
难治矣。仲景于女劳瘅下，重申其义曰∶腹如水状不治，岂不深切着明乎？　
女劳瘅额上黑，谓身黄加以额黑也。黑为北方阴晦之色，乃加于南方离明之位，此必先有胃热脾寒之浊气，下流入　
肾，益以女劳无度，而后成之，其繇来自非一日。《肘后》谓因交接入水所致，或有所验。然火炎薪烬，额色转黑，虽　
不　
入水，其能免乎？故脾中之浊气，下趋入肾，水土互显之色，但于黄中见黑滞耳。若相火从水中上炎，而合于心之君火，　
其势燎原，烟焰之色，先透于额，乃至微汗亦随火而出于额，心之液且外亡矣。手足心热，内伤皆然。日暮阳明用事，　
阳明主阖，收敛一身之湿热，疾趋而下。膀胱因而告急，其小便自利，大便黑，时溏，又是膀胱蓄血之验，腹如水状，　
实非水也，正指蓄血而言也，故不治。　
酒瘅心中懊　，而热不能食，时欲吐。酒为湿热之最，气归于心肺，味归于脾胃，久积之热，不下行而上触，则生　
懊。痞塞中焦，则不能食。其湿热之气，不下行而上触，则为呕。呕则势转横逆，遍渍周身也。《伤寒论》谓阳明病　
无汗，小便不利，心中懊　者，身必发黄。是知热甚于内者，皆足致此，非独酒矣。　
《金匮》治酒瘅，用或吐或下之法云∶酒黄瘅，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。又云∶或无热，清　
言了了，腹满欲吐，鼻煤，其脉浮者，先吐之。沉弦者，先下之。又云∶心中热，欲呕者吐之愈。又云∶心中懊　，或　
热痛，栀子大黄汤主之。又云∶下之久久为黑瘅，言虽错出，义实一贯。盖酒之积热入膀胱，则气化不行，必小便不利，　
积于上焦则心中热。积于下焦则足下热。其无心中足下热者，则清言了了，而神不昏，但见腹满，欲吐，鼻煤三证。可　
知其膈上与腹中，阴阳交病，须分先后治之。当辨脉之浮沉，以定吐下之先后。脉浮病在膈上，阳分居多，先吐上焦，　
而后治其中满。脉沉弦病在腹中，阴分居多，先下其中满，而后治其上焦，若但心中热欲呕，则病全在上焦，吐之即愈，　
何取下为哉？其酒热内结，心神昏乱，而作懊　，及痛楚者，则不可不下。但下法乃劫病之法，不可久用。久久下之，　
必脾肺之阳气尽伤，不能总领其阴血，其血有日趋于败而变黑耳，曾谓下法可渎用乎？仲景于一酒瘅，胪列先后次第，　
以尽其治，其精而且详若此。　
酒瘅之黑，与女劳瘅之黑，殊不相同。女劳瘅之黑，为肾气所发。酒瘅之黑，乃荣血腐败之色。荣者水谷之精气，　
为湿热所瘀而不行，其光华之色，转为晦黯，心胸嘈杂，如啖蒜齑状，其芳甘之味，变为酸辣。乃至肌肤抓之不仁，大　
便正黑，脉见浮弱，皆肺金治节之气不行而血瘀也。必复肺中清肃之气，乃可驱荣中瘀浊之血，较女劳瘅之难治，特一　
间耳。方书但用白术汤，理脾气解酒热以言治，抑何庸陋之甚耶？　
黄瘅繇于火土之热湿，若合于手阳明之燥金，则热湿燥三气，相搏成黄。其人必渴而饮水，有此则去湿热药中，必　
加润燥，乃得三焦气化行，津液通，渴解而黄退。渴不解者，燥有未除耳，然非死候也，何又云瘅而渴者难治，则更虑　
其下泉之竭，不独云在中之津液矣。　
x合论《金匮》桂枝黄　汤、小柴胡汤、麻黄醇酒汤三方x　仲景治伤寒方，首用麻黄汤为表法，今观《金匮》治　
黄瘅之用表，主之以桂枝黄　汤、小柴胡汤、附之以《千金》麻黄醇酒汤，明示不欲发表之意。故其方首云∶诸病黄家，　
但利小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄　汤。可见大法当利小便，必脉浮始可言表。然瘅证之脉，多有荣卫气　
虚，湿热乘之而浮，故用桂枝黄　汤，和其荣卫。用小柴胡汤，和其表里，但取和法为表法，乃仲景之微旨也。而表实　
发黄，当汗之证，岂曰无之！再取千金麻黄醇酒汤一方附入，必不自出麻黄峻表之方，皆立法之本意，又仲景之苦心也。　
读此而治病之机，宛然心目矣。　
桂枝黄　汤　表虚者必自汗，汗虽出而邪不出，故用桂枝黄　以实表，然后可得驱邪之正汗，此义不可不知。　
小柴胡汤　邪正相击，在下则痛，在上则呕，即《伤寒论》邪高痛下之旨也。故取用和表里之法，和其上下。　
《千金》麻黄醇酒汤　表有水寒，入于荣血，闭而不散，热结为黄。故赖麻黄颛力开结散邪，加醇酒以行之也。　
x合论《金匮》大黄硝石汤栀子大黄汤茵陈蒿汤三方x　湿热郁蒸而发黄，其当从下夺，亦须仿治伤寒之法，里热　
者始可用之。重则用大黄硝石汤，荡涤其湿热，如大承气汤之例；稍轻则用栀子大黄汤，清解而兼下夺，如三黄汤之例；　
更轻则用茵陈蒿汤，清解为君，微加大黄为使，如栀豉汤中加大黄如博棋子大之例。是则汗法固不敢轻用，下法亦在所　
慎施，以瘅证多夹内伤，不得不回护之耳。　
大黄硝石汤　热邪内结而成腹满，与伤寒当急攻下之证无异，故以大黄、硝石二物，荡邪开结。然小便赤，则膀胱　
之气化亦热，又借柏皮、栀子寒下之力，以清解其热也。　
栀子大黄汤　此治酒热内结，昏惑懊　之剂。然伤寒证中有云∶阳明病无汗，小便不利，心中懊　者，身必发黄。　
是则诸凡热甚于内者，皆足致此，非独酒也。　
茵陈蒿汤　此治谷瘅寒热不能食之方。然此繇脾胃内郁之热，外达肌肤，与外感之寒热少异，热壅于胃，故不能食。　
方中但治里热，不解表邪，从可识矣。　
x论瓜蒂汤方x　瓜蒂汤，吐药也。邪在膈上，浅而易及，用此汤以吐去其黄水，正《内经》因其高而越之之旨也。　
然此亦仲景治伤寒之正方，曷为治瘅证，但附于后，是亦不欲轻用之意矣。　
x合论《金匮》小建中汤小半夏汤二方x　黄瘅病为湿热之所酿矣，然有湿多热少者，有湿少热多者，有湿热全无　
者，不可不察也。仲景虑瘅病多夹内伤，故尔慎用汗吐下之法。其用小建中汤，则因男子发黄，而小便自利，是其里无　
湿热，惟以入房数扰其阳，致虚阳上泛为黄耳。故不治其黄，但和荣卫以收拾其阳，听其黄之自去。即取伤寒邪少虚多，　
心悸而烦，合用建中之法以治之，此其一端也。又有小便本赤黄，治之其色微减，即当识其蕴热原少，或大便欲自　
利，腹满上气喘急，即当识其脾湿原盛，或兼寒药过当，宜亟用小半夏汤，温胃燥湿，傥更除其热，则无热可除，胃寒　
起而呃逆矣。此又一端也，凡治湿热而罔顾其人之虚寒者，睹此二义，能无悚惕耶？　
小建中汤　即桂枝汤倍芍药加胶饴也。男子数扰其阳，致虚阳上泛为黄，用此汤固护其卫，则阳不能外越。而芍药　
之酸，收其上泛之阳，以下归于阴；甘草胶饴培其中土，土浓则所收之阳，不能复出，此天然绝妙之方也。然必小便自　
利，证非湿热者乃可用之。不然，宁不犯酒家用桂枝、呕家用建中之大禁乎？　
小半夏汤　小便色小变而欲自利，湿虽积而热则微，若其脾湿不行而满，脾湿动肺而喘，此但当除湿，不可除热，　
热除则胃寒气逆而哕矣。凡遇湿多热少之证，俟其热少除，即用此以温胃燥湿，其治热多湿少，当反此而推之。　
x合论《金匮》猪膏发煎茵陈五苓散二方x　此治湿热中重加燥证之方也。燥者秋令也，夏月火炎土燥，无俟入秋，　
湿土转燥之证已多，不可不察。况乎郁蒸之湿热，必先伤乎肺金，肺金一燥，则周身之皱揭禁固，有不可胜言者。所以　
仲景于瘅证中，出此二方。后人罔解其意，按剑相盼，不敢取用，讵不深可惜乎？然燥有气血之分，猪膏煎借血余之力，　
引入血分，而润其血之燥，并借其力开膀胱瘀血，利其小水，小水一利，将湿与热且俱除矣。其五苓散，原有燥湿滋干　
二用，今人颇能用之，本草言茵陈能除热结黄瘅，小便不利，用之合五苓以润气分之燥，亦并其湿与热而俱除矣。制方　
之妙，夫岂思议之可几哉？　
猪膏发煎　《肘后方》云∶女劳瘅身目尽黄发热，恶疮，少腹满，小便难，以大热大劳，交接入水所致者，用此方。　
又云∶五瘅，身体四肢微肿，胸满，不得汗，汗出如黄柏汁，由大汗出入水所致者，猪脂一味服。其意以身内黄水，因　
受外水遏抑而生，与仲景治血燥之意相远。唯《伤寒类要》云∶男子女人黄瘅，食饮不消，胃胀热生黄，病在胃中，有　
干燥使然。猪脂煎服下乃愈，是则明指血燥言矣。