郝万山伤寒论讲稿共70讲-第75部分
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四根艾条一块点燃，然后让他的家属灸会阴穴，灸少腹部关元、气海
穴，灸上它三四十分钟，慢慢地肌肉痉挛就缓解了，用药的时候呢，就
用一些助阳的、散寒的（药），有的人舌苔很后腻，加上一些化湿的
药。
脏结证仲景没有提出具体的治法，我方才所说的大剂量的就是多条艾条
来灸，也不是指的脏结证，那是指单纯的缩阴证或者叫做缩阳证。
对于脏结证来说，特别是167条，这是个巨大的肝脾或者是肝脾的肿瘤，
都可能导致这种情况，病一般是比较重的，所以仲景一条说难治，一条
说不可攻，一条说死，可见脏结证是一个比较重的征候。
脏结证放在这里主要和结胸证相鉴别，和心下痞证相鉴别的，脏结证我
们就学完了。
下面我们就谈痞证，痞证也叫心下痞证。心下痞它是一个自觉症状，它
是以心下胀满堵塞不通一个自觉症状。如果一个征候它是以心下痞为主
证的，我们就把它叫做心下痞证。如果一个征候在它的病程中可能会见
到心下痞，这个时候我们就不把它叫做痞证。只不过这个心下痞是在某
一个征候中的病程中可能出现的一个兼证，所以这种征候我们不把它叫
做心下痞证。
比方说我们在前面学过的桂枝人参汤证，它是里虚寒的下利，又兼有表
证的发热，仲景把它叫做协热而利。由于脾虚寒额下利它有脾阳虚，脾
气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿内凝，寒湿凝滞之后呢，使中焦气机
不畅，可以兼见心下痞硬，我们没有把它归属于痞证的范畴，是因为那
个心下痞硬在的桂枝人参汤证中仅仅是可能出现的兼证，而不是它的主
证，所以这个概念我们应当清楚。
我们在学太阳蓄水证的时候，提到过五苓散的适应证，五苓散证是外有
表邪，内有蓄水，水蓄下焦，膀胱气化不利，下边有小便少，上边有口
渴、消渴、烦渴，渴欲饮水，由于膀胱气化不利，水液不能外排，下窍
不利，水邪上逆，然后阻滞中焦气机，可能兼见心下痞，尽管后世有人
把它叫做水痞，但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证，原因就是
诊断五苓散证主要是小便不利，小便少，口渴，消渴，烦渴，消渴饮
水，而不是有心下痞我们才诊断五苓散证。所以这个概念基本明确了，
我们下面讲痞证的时候，我们就知道它们必须是以心下痞为主证的一组
征候。
先看151条〃脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞，按之自濡，但气痞
耳。〃这个〃濡〃字，我们在这里读〃软〃字，为什么读〃软〃字？
它实际上就是个〃软〃字，软、輭、这三个字是一个字，最古的时候是这
么写（輭），后来呢改成繁体字是这么写（软）现在就是这么来写
（软），好，这个关系我们搞清楚了。这两个字（耎、需）是一个字，
这个〃需〃字又可以写〃而〃字底下一个〃大〃字，这两个字可以互写，我们
接着加偏旁，这两个字（渜、濡）又是一个字。我们现在改偏旁，这个
字（渜）
把偏旁由三点水改成个〃车〃字，这两个字（輭、濡）是一个字。我们现
在明白了么、写成这个〃濡〃字，为什么可以是同〃輭〃字呢？
就是这样变化而来的。〃按之自濡，但气痞耳〃，心下痞它只是一个气机
的壅滞，它不是有形之邪的阻滞，所以它和结胸证不同，结胸证是心下
痛，按之石硬，在这儿是说按之自濡，气机的壅滞罢了，这是讲心下痞
的特征和结胸证相比较的。
我们返回来看它的成因，〃脉浮而紧〃，这是太阳伤寒，而〃复下之〃，你
反而用了下法，〃紧反入里〃，这个〃紧反入里〃是指的邪气入里了就形成
了心下痞。
我们现在再和第72页131条相联系，72页131条说〃病发于阳，而反下之，
热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也〃。这个〃阴〃〃阳〃怎么来
解释？我们在前面那次课讲131条的时候说，按照传统的注家的说法，病
发于阳是发于太阳，病发于阴是发于太阳之外的里，里证有可下的，有
不可下的。对于里证不可下的征候，误下就可能造成心下痞证，我们当
时也说了，和引用了第7条〃发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于
阴也〃，也有人把那个阴和阳解释成三阴三阳，解释成太阳少阴，解释成
伤寒中风，所以对阴阳的确切的含义的解释，可以说是众说纷纭，莫一
是从。
如果我们把151条所说的〃脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞〃，是
指的太阳伤寒表实证，再看131条〃病发于阳〃，那就应当是指的太阳中
风，太阳中风误下，热入就作结胸，〃病发于阴〃那就应当是指的太阳伤
寒，太阳伤寒误下就会造成心下痞。所以如果是说研究《伤寒论》研究
它的文字的话，我们可以这样抠以151条反证131条那个〃病发于阴〃就是
病发于太阳伤寒，这是一种研究《伤寒论》的纯文字研究的一种方法。
但是在临床上我们没有必要这么做，你只要有这个征候，我们就用这个
方子治疗，至于这个征候到底是并发于里误下而来的呢？还是并发于太
阳伤寒误下而来的呢？关系都不大。我们的人体这属于上，这属于下，
这属于中，中焦这个区域我们把它叫做半上半下，人体心火的下交，肾
水的上奉，要通过中焦胃气的降浊，脾气的升清，要通过中焦肺气的肃
降，肝气的生发。要通过中焦，所以中焦这个部位是人体阴阳、气血、
水火、气机升降的枢纽。而且中焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机
升降有主动的调节和控制作用。
这个作用，叫做胃气的斡旋作用。
斡旋这个词我们今天在报纸上经常看到，是外交词令，如果两个国家之
间发生了什么贸易的纠纷，常常会有另外一个国家的总统，在这两个国
家都有一定威望的，他在今天访问这个国家明天访问那个国家，在中间
进行协调，所以斡旋就是一种协调作用。
你别看中焦胃的降浊，脾的升清，它不单纯是对消化系统机能的一种影
响，他对全身气机的升和降都有调节和控制作用，这个作用就叫做胃气
的斡旋作用。
好，首先我们明白了中焦是人体的一个枢机，是人体的一个枢纽。
什么枢纽呢？是半上半下之枢纽，叫做半上半下之枢纽。调节半上半下
之枢的主要是依赖胃气，别看胃气的降浊只是把饮食物让它通顺下行，
实际上胃气降浊的这个功能对全身气的升降都有调节和促进作用。你看
那个胃气上逆的恶心呕吐的人，手脚也冰凉了，全身脏腑机能也紊乱
了，当胃气虚或受邪气的干扰，或者是单独的胃气虚，或者是单独的受
邪气的干扰，或者是两个因素都存在，使中焦斡旋失司，枢机不利，则
气壅滞中焦，而成心下痞，所以心下痞就是这么形成的。尽管病人感到
胃脘部堵塞、胀满不通，医用手按压它的上腹部的话仍然是柔软的，为
什么呢？因为仅仅是气的壅滞，而没有有形之邪的阻滞，所以《伤寒
论》的151条说〃按之自濡，但气痞耳〃。
下面我们就看心下痞的具体的分类和证治：第一个，看154条，〃心下
痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泄心汤主之。〃有心下痞硬、心下
痞满这样的一个自觉症状，医生自然要用触诊的方法按压他的上腹部，
一按，按之是柔软的这显然是气机的壅滞，形成这种气机的壅滞的病
机〃其脉关上浮〃，关脉是候中焦的，这个浮，没有恶寒，没有发热，没
有头项强痛，所以它不是主表而是主热。
这种主热的浮脉，我们已经说过多次了，轻取即得，重按滑数有力，是
因为热盛鼓动气血，气盛血壅，血管扩张所造成的，这又是脉浮主热，
我们第几次遇到了？小陷胸证，脉浮滑，现在是大黄黄连泻心汤证，关
上浮，寸脉、尺脉都不浮，提示热在中焦，这是无形泻热，留扰中焦。
无形邪热，留扰上焦的，是虚烦证，无形泻热，留扰中焦，使中焦斡旋
失司，枢机不利，而形成了心下痞，这个心下痞后世医家把它叫做〃热
痞〃，这是纯粹是由于邪气干扰所造成的，治疗用大黄黄连泻心汤泻热消
痞。
为什么叫泻心汤？《皇帝内经》有一句话叫做〃中满者，泻之于内〃，所
以这个〃泻〃字不是指的通大便，〃中满者，泻之于内〃气机壅滞在中焦，
中焦胀满的你就给它在里头通就可以了，所以就把它叫做泻心汤。
这个心不是指的心脏，而是指的心下，指的胃脘部，大黄黄连泻心汤只
有两个药，大黄二两、黄连一两，大家想想，既然是无形的热邪留扰中
焦，按之心下软，黄连一两，为什么还用大黄呢？大黄是清热泻实的
呀。
它用大黄，在服用方法上，就采取了一种特殊的服用方法〃上二味，以麻
沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，分温再服〃。麻沸汤是什么？我们讲义上
注滚开的沸水。可是我仔细琢磨这个话，好像有点重复。门一开，进来
一个男小伙子，大家都笑了，你说滚开的沸水，沸水就是开的，滚开的
沸水，难道还有冰凉的沸水吗？那是凉开水，那我觉得这个词有点别
扭，我们要改的话就改成正开的的水，或者说得更明确了。
为什么把它叫麻沸汤？因为正在沸腾的水水面上有许多小气泡，所以就
把它叫做麻沸汤，实际上就是用开水来浸泡，〃二升渍之〃，来浸泡。
泡多长时间呢？〃须臾〃。泡不要太长的时间，实际上最起码得泡5－分
钟，不过你再泡得时间长，它水温降低了，它也提取不出其它得更多得
有效成份，我们临床泡10分钟就可以了。〃分温再服〃所以上面的量是两
次治疗量。为什么药这么做？取大黄的寒凉之气，来清中焦无形之热，
我们是取大黄清热的作用，大黄气寒、苦泻、味苦，苦是泻下的，寒是
清热的，取其寒凉之气，来清中焦无形之热，薄其苦泄之味（不取它这
个厚味）以防直下肠胃，这就是虽然用了大黄，但是用大黄目的在于清
热而不在于泻下，在服用方法上就用开水泡一泡就可以了。
确实有人做过这样的实验，用开水浸泡5分钟，你再泡的时间长了，那也
还是这样，（泡）5分钟、10分钟就可以了，你再泡15分钟，水温降低
了，它的其它泻下成份也提取不出来了，它有很好的清胃热的作用，还
有很好的解酒的作用。
我们学校有许多韩国同学，韩国同学特别特别的爱喝酒，在韩国呢，它
那个酒里头都兑上水，因为怕喝酒多了之后呢就会醉了，醉了就容易惹
事，所以韩国通行的那个酒，就在白酒里面兑上水，你喝韩国这种白酒
是一点一点都不好喝，尽管我不喝酒，我喝它那个兑水的酒也不好喝。
所以韩国同学来了中国之后，又不兑水的酒那简直他觉得太好喝了，中
国的酒太好了，所以每一次都喝醉了，喝醉了同学们怎么办呢？泡大黄
喝，解酒，这是他们的一个发明。
大黄这个药煮10到15分钟，泻下作用最好，持续加温在100度左右，你如
果持续加温煮到半小时以上，泻下作用不仅不提高，大黄中的鞣酸被提
取出来了，鞣酸它是止泻的，泻下作用就很差。
过去我治疗一个胆道结石的病人，我那个方子没有写大黄后下，药房也
没有（给）单（独）包开，他胆道结石发作，我用了大柴胡汤加减，大
黄开始用10克，他平素就大便干燥，他说我这个大便没有反应，没有泻
下，我就用到15克，他说还没有反应，我就用到20克，他说我这次呢大
便就拉了一次，后来还是干的，我就用到30克，居然还没有攻动他的大
便。我突然意识到，我就问他我说你这个药是药房煮的还是你自己煮
的，他说我自己煮的，我说你怎么煮的呢？（他说）药在一块儿煮，我
说你煮多长时间？（他说）他们说了这个药煮的时间越长效果越好，我
每付药第一次都煮一个小时，第二次都煮半个小时，我说怨不得怎么30
克大黄还不泻下？因为鞣酸都提取出来了，他反而涩肠了。所以我后来
告诉他，你这个药绝对不能煮这么长时间，我说其它药煮半个小时，当
煮到15分钟和20分钟的时候，大黄后下。这次我用的是10克大黄就让他
拉了一天，可见大黄中的有效成分你想让它干什么，煮药的时间上要区
别开来。所以我很奇怪用了30克大黄怎么能不泻下呢？原来他第一遍就
煮一个小时。
这是大黄黄连泻心汤。
第164条，〃伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻
痞，�
