郝万山伤寒论讲稿共70讲-第69部分
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
凡是毛细血管收缩的、血液循环差的、代谢减低的、产热降低的。
我在消化内科待过一段时间，当我们给病人作胃镜的时候，比方说病人
主诉是胃疼，常常是吃冷的饮食，受凉以后胃疼发作，夜间发作。我们
作胃镜的时候，当然让病人首先张开嘴，胃镜才能够往下走，张开嘴一
看，舌就是淡的，胃镜随着往下走，食道粘膜也是苍白的，胃粘膜也是
偏于苍白的，那就说明整个消化系统的粘膜、上消化道的粘膜，都是毛
细血管处于收缩痉挛的状态，供血是减少的，产热是降低的，这就是虚
寒证。虚寒证的病人按压以后，可以促进毛细血管的扩张、可以改善血
液循环，提高代谢，这就缓解了虚寒证。
有些胃疼的病人，伸出舌头一看，红绛红绛的舌头，那你接着往下下胃
镜，胃粘膜一般就是红的，毛细血管是扩张的、毛细血管是充血的，中
医辨证这就是热证的胃痛。而这种热证的胃痛，病人总是揪着，像我那
同学，总是揪着皮肤，为什么提拉呢？提拉以后就可以使毛细血管收
缩，可以减轻胃中的灼热，这种热性的疼痛。
当我们在临床上观察一个病人，他自己当某一个部位有疼痛的时候，他
是喜按压的呢，还是喜提拉的，喜按压的那一定是虚寒证，喜揪的喜提
拉的那一定是实热证，所以它们都是相通的。
这是由按之痛我们顺便提到的，还是我刚才那段话，一个头疼的病人，
我们看到头痛的病人这样揉着进来，这么压着进来，这或者是清阳不
升、或者是血虚不能上养清窍，这是虚证。经常看到有的病人这儿揪一
个印，甚至拔一个罐子，这儿揪出血印来了，这一定是热证、实证，或
者是肝阳上亢，或者是肝火上炎，或者是痰浊上扰，这样的话我们在临
床辨证上，就有一定的根据。
所以这里的结胸证，按之痛，这是一个典型的实证的表现。
下面所讲的〃寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。〃实际上，这里是以脉来说
明病因、病机，并不是指的结胸的实际的脉象，结胸证的实际的脉象后
面会提到。
在《伤寒论》和《金匮要略》里，尤其是《金匮要略》，常常以脉来说
明证候的病因病机，而实际上，这个证候并不是这样的脉象，这一点我
们在学习的时候要特别注意。
所谓寸脉是候外，所谓尺脉是候里。〃寸脉浮〃是说邪由外来，浮是主表
邪呀！〃寸脉浮〃是说这个病的成因之一是邪由外来；〃关脉沉〃，关是候
里的，沉是候水饮的，水饮邪气内生会有沉脉。所以关脉沉是说水饮、
痰饮邪气内生。把这两个因素结合起来，说结胸证的成因就是外来的邪
气，和内里的痰饮邪气相合，这就形成了结胸。
我们说结胸证分热实结胸和寒实结胸两大类，我们先看热实结胸。
在热实结胸中，根据水热结滞的部位不同，我们分了部位偏上的、部位
偏中的、部位偏下的不同的类型。
先看131条，这是大结胸证病位偏上的一种治法。〃病发于阳，而反下
之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。〃在这里用结胸证
和痞证，进行相比较、进行相鉴别。为什么结胸证和痞证要相鉴别呢？
这里所说的痞证，是指的心下，也就是胃脘部，胀满堵塞不通的一个自
觉症状，痞是指心下，堵塞胀满不通的一个自觉症状。因为结胸证在某
些类型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下胀满堵塞不通的感觉，所
以结胸证和心下痞要进行鉴别。但是痞证只是无形气机的壅滞，可是结
胸却是有形邪气的阻结，尽管它们在症状上，有些相类似的表现，可是
在病因病机上是完全不同的，所以要进行鉴别。
病发于阳和病发于阴，对这个问题，我们在第7条曾经谈到过，〃发热恶
寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。〃在中医学中的阴和阳，它的
含义常常是不固定的，根据语言环境的不同有不同的含义，这就导致后
人，在解释发于阴、发于阳时，就产生了许多不同的见解，我们在讲第7
条，〃发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也〃的时候，我们把
后世医家的三种观点，都给大家罗列出来了，说发于阳是阳证、发于阴
是阴证，这是一种观点；说发于阳是发于太阳、发于阴是发于少阴，这
也是一种观点；还有发于阳是发于风阳之邪，伤人体表的中风证；发于
阴是发于阴寒邪气，伤人体表的伤寒证，这是我们第7条谈到的，发于阴
发于阳的问题。
因此在现在的131条，病发于阴、病发于阳，也有许多不同的见解，我们
在这里只提供两个。一个是说发于阳是发于太阳表证，太阳表证应当发
汗，用下法是错误的，所以他说〃而反下之〃，邪气入里化热，和水相
结，这就形成了结胸。病发于太阳不应当下，泻下以后邪气入里化热，
所以叫热入。邪气入里化热，和胸膈间的水饮邪气相结，就形成了水热
互结的结胸证。病发于阴，是指的病发于里，除了太阳之外，其它都属
于里证。但是里证有可以泻下的热证实证，像阳明里实证，就可以泻
下，这里所说的病发于阴，是指的病发于里，但是这个里证，不是可以
泻下的热证实证，而是里虚寒证，所以阴又代表虚寒，里虚寒证用了下
法就更伤中焦之气，中焦气虚，无力斡旋。斡旋这个词，我们后面会专
门讲它是什么含义，中焦气虚无力斡旋，结果导致了中焦这个半上半下
枢机的气机不利。
我们说少阳主半表半里，少阳为枢，它是调整半表半里的枢机的；中焦
也是枢，它是调整半上半下枢机的，后面我们讲泻心汤证，专门讲心下
痞的时候，我们会详细谈到。
病发于里，误下以后，伤了里气，使中焦气虚、斡旋失司，结果就形成
了心下痞，所以说〃病发于阴，而反下之，则作痞也。〃所以我们把阳解
释成太阳，把阴解释成除了太阳之外的里证，但是是指的里虚证、里寒
证。〃所以成结胸者，以下之太早故也〃。结胸证形成以后，你想想，结
胸证本身是水热互结，在治疗上应当泻热逐水，结胸证形成以后，应当
泻下。在这里说之所以造成结胸证，因为你下得太早，这是什么意思
呀！结胸证还没有形成，你就过早的用了下法，也就是说邪气在太阳表
证阶段，并没有形成结胸，结果你用了下法之后，反而造成了结胸证的
形成，因此他说〃所以成结胸者，以下之太早故也〃，言外之意是说，结
胸证本身是需要泻热逐水、是需要泻下的。他为什么不说，所以成心下
痞者，以下之太早故也呢？因为治疗心下痞不能用下法，所以他不能说
下之太早这样的话。这个意思就明白了，说〃以下之太早故也〃提示，结
胸证形成以后应当用下法，可是在结胸证没有形成的时候，你用了下
法，结果就导致了结胸证的形成。
前面这段讲的是结胸证的成因，顺便和心下痞证的成因作了鉴别，下面
就讲具体的症状表现了，〃结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大
陷胸丸。〃这个证候是结胸证病位偏高，或者说病位偏上，水热邪气主要
结于胸腔。由于水热邪气阻结的部位偏高，水热互结，凝滞气机，使上
部的经脉气血不利，所以就出现了颈项拘急，像痉病一样的临床表现。
关于痉病，我们在讲麻黄汤九禁的时候，曾经提到过。它的临床表现是
角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐，这就叫痉病，就是我们今
天所说的，抽搐这类的病证。
对于痉病来说，在古代，也就是说在《金匮要略》有一个分类，痉病伴
有汗出的，把它叫做柔痉；痉病伴有无汗的，把它叫做刚痉。在这一条
文里，他说〃项亦强，如柔痉状〃，提示了一个什么问题呢？提示了这个
病人有汗出，颈项拘紧不柔和，〃如柔痉状〃，第一个症状颈项拘紧不柔
和，这是水热互结于高位，病人脖子感到筋脉拘急，转动不灵，同时也
提示这个病人有汗出，这是热邪逼迫津液外越的一种表现。
除了这两个症状，如柔痉状和汗出之外，还应当有什么症状呢？有胸
痛，为什么有疼痛，原文为什么不说？首先说结胸证按之痛，只要把它
叫做结胸，就以疼痛为主证。这里既然水结在高位，当然会以疼痛为主
证，高位是胸部呀，所以会有胸痛。还应当有个症状，短气，胸为气
海，肺是在胸中的，如果胸中有水热邪气互结，有形邪气阻滞，影响胸
中气机的畅达，所以它就应当有短气。还应当有一个症状就是烦躁，为
什么他可以有烦躁呢？它有热，热又在胸中，热和水结，这个热就是个
郁热，所以郁热扰心他有烦躁。
这样的话，我们根据病因病机，把大结胸证病位偏上的临床表现，就归
纳出这样一些症状：项亦强，如柔痉状，伴有汗出、伴有胸痛、伴有短
气、伴有烦躁。辨证的结论就出来了，水热互结于高位。
这种颈项不柔和的症状，怎么才能够缓解呢？张仲景说〃下之则和，宜大
陷胸丸〃，用下法、用泄热逐水的方法，这种颈项拘紧不柔和的证候，就
可以得到缓解。
大陷胸丸的治法是逐水破结，峻药缓攻。它的药物组成，有大黄、有葶
苈子、有芒硝、有杏仁。大黄和芒硝，它没有用甘草，这不就是调胃承
气汤吗？我们说调胃承气、小承气、大承气这三个方子相比较，调胃承
气偏于泄热、小承气偏于通便、大承气是既泄热又通便，现在我们要泄
热逐水，所以要用大黄、芒硝，以泄热为主。它用了葶苈子、用了杏
仁，这是泻肺的，因为是水热阻结在胸腔，当然要用泻肺的药，〃杏仁半
升（去皮尖，熬黑）〃，熬是什么意思？是炒。〃葶苈子半升（熬）〃，也
是炒。不加水，就是干炒。〃上四味，捣筛二味〃，除了杏仁和芒硝以
外，大黄、葶苈子要捣要筛，〃捣筛二味，内杏仁、芒硝合研如脂、和
散，其如弹丸一枚〃，这个弹丸就是古代的弹弓，打的那个小球球，也就
是4到6克吧，4到5克吧！一个弹丸就是4到5克。它要煮水，就需要有甘
遂，〃别捣甘遂末一钱匕〃。
这个一钱匕甘遂末有多少？我们今天很难考查，我到现在也没有能够找
到一篇，一钱匕到底是指的是什么东西，一钱匕的甘遂末确切的应当等
于多少（的文献），但是我们可以根据临床，今天在临床上，用甘遂末
的客观用量来推测。
比方说北京的第六医院，它的甘遂末一天的量，可以用0。9克到1。克，根
据病的轻和病的重，后面我会提到，从0。9克到1。5克，这是一天的量，
所以别捣甘遂末一钱匕，我们就把这一钱匕限定在1克就行了！
这样一些药物，大黄、芒硝、葶苈、杏仁、甘遂末，泻下逐水，泻下力
很强，它使水液通过肠道、通过大便、通过小便排出体外。
大家想一想，现在是热和水结在胸膈，你要想把水热邪气通过大小便排
出体外的话，这个路漫漫，多远的路呀，是吧！你用大黄、芒硝、杏
仁、葶苈再加上甘遂，它是直下肠胃，吃完了不用半个小时，胃肠就开
始咕噜咕噜响，很快就会上厕所，你说胸膈间的水饮邪气，能够走完这
漫漫的长路吗？它走不完的。如果不加甘缓的药，这些药物会直下肠
胃，不可能把胸膈间的水饮邪气排出体外，所以必须加甘缓的药，使药
效时间延长、使药物作用温和。
这个时候加甘缓加什么？甘草行不行？用甘草行不行？用甘草行吗？我
们以前用甘缓的药都是用甘草啊！象调胃承气汤为什么能泻热呀！大黄
芒硝直下肠胃，吃完就拉出去了，可是要想泻热的话，加上甘草使药效
持续时间延长、药物作用温和，才能把体内的热邪排泄出去。
所以现在必须加甘缓的药，使峻烈的药变成缓攻，这就是我们讲义上所
说的在治法中，逐水破结，峻药缓攻的意思。
甘缓不能用甘草，为什么？这里头有甘遂，藻戟遂芫俱战草，是十八
反，不能用甘草，不能用甘草用什么？甘缓…，接着往下看，〃白蜜二
合〃40毫升的蜂蜜，一合是20毫升，用蜂蜜来甘缓，〃水二升，煮取一
升，温顿服之〃，用蜂蜜40毫升、用200毫升水，然后加上上述的药在一
起煮。所以这里用蜂蜜使药效时间延长、使药力作用温和，而不至于直
下肠胃，才能够把胸膈间的水热邪气，缓缓的通过二便排出体外，这种
甘缓的思路，特别值得我们在临床组方用药的时候学习。〃煮取一升，温
顿服之〃
