郝万山伤寒论讲稿共70讲-第67部分
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状，以方测证，芍药甘草附子汤是三个药，芍药、甘草和附子，芍药甘
草相合，这正是芍药甘草汤，它的适应证应当有脚挛急，就是小腿腓肠
肌的痉挛，再一个附子和甘草相配，这是辛甘化阳，补肾阳的，所以它
的临床症状应当有恶寒，应当有脚挛急，两组症状同时出现，这个恶寒
是肾阳虚，表阳不固，温煦失司的表现，再加上小腿的肌肉痉挛，这是
阴血虚，筋脉失养的表现，所以用芍药甘草附子汤阴阳双补，这是非常
符合这个证侯的病机的，这种组方，既然是阴阳两虚，我们既用酸甘化
阴的药物，也用辛甘助阳的药物，就是阴阳双补，这种组方的思路非常
值得我们学习，当然我们今天，这张方子用的人也不多，因为它药物太
少了，但这个组方思路，阴阳两虚就阴阳双补的组方思路，是非常值得
我们学习的。
下面我们看177条的炙甘草汤证。
177条，〃伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。〃这个条文非常重要，
甚至许多从来没有学过中医的西医大夫，当他谈到心率失常的时候，他
就和中医大夫对话，他也会背这条原文，说〃脉结代，心动悸，炙甘草汤
主之〃。这个证侯，它的基本病机是什么？是气血两虚，脉道不充，脉道
不能够充盈，就出现了脉结代，气血两虚，心脏失养，则心动悸。我们
以前讲心下悸，讲心悸，从来没用过心动悸这样的话，这里所说的心动
悸，可见心悸的严重程度，炙甘草汤这张方子，它是阴阳双补，具有通
阳复脉，滋阴养血的作用，你看它滋阴，用了生地，生地用了一斤，就
是250克，当然这张方子，〃先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温
服一升〃，所以这是三次治疗量。一次治疗量生地用了80克，滋阴养血的
药物用得这么重，桂枝用了15克，阿胶用了10克，人参用的是10克，往
前面看，生姜用的是15克，甘草用的是20克，麦冬用的是15克，它用的
是半升，我们按照100毫升的半夏折合，麻仁用的是克，大枣用的是10
枚，一次量用的是10枚，其中的地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血，人
参也益气也滋阴，通阳复脉的，用的是桂枝、生姜，用辛通的药物来通
阳复脉。非常有意思的是，它在煮药的过程中，用到了清酒，〃上九味，
以清酒七升〃二七1400毫升清酒，〃水八升〃，二八1600毫升水。
清酒是什么？在《周礼·天官·酒正》这篇文章里，记载得非常清楚，
它记载了当时有三酒，三种酒，这三种酒都是用米加上酒曲酿造的，也
就是说，都是米酒。一种叫事酒，事酒是怎么做的呢？它是随酿随吃，
就是我们今天所说的醪糟，酿上了一天两天酿好了，就拿出来用，它是
给办事的人饮用的。什么叫办事的人啊？吹喇叭的、抬轿子的、抬棺材
的这些办事的人喝的就是这个酒，随酿随吃的醪糟酒，所以把它叫做事
酒。第二种酒叫白酒，白酒是冬酿春成，冬天酿好了，放到罎子里，密
封起来，继续发酵，到春天拿出来，这就成了，为什么把它叫做白酒
呢？
因为它更加清醇，不像醪糟酒那样混浊，透明度高了一些，所以把它叫
做白酒，正因为酿的时间比较长，你看米酒哪有放这么长时间的，正因
为放的时间比较长，所以也叫久白酒。在《金匮要略》里有瓜蒌桂枝半
夏汤，瓜蒌桂枝白酒汤，用的就是这种白酒。这种酒是干什么用的？招
待宾客的。第三种酒叫清酒，《周礼·天官·酒正》不是有三酒吗？三
酒都是米酒，只不过是酿造以后，存放的时间的长和短，它就叫不同的
名字，清酒是冬酿夏成，原书是说冬酿接夏而成，冬天酿好了，放到坛
子里密封起来保存，继续去醇化，到夏天拿出来，这种酒就叫做清酒。
你看它比久白酒存放的时间，有多了一个季节，所以它是更加清醇。因
此我们在名词解释中，要求大家注清酒的时候，就可以写成〃清醇的陈米
酒〃。这个酒在汉代是干什么用的呢？是祭祀天地和祖先的，当然祭祀完
了之后，人还可以喝，而且还可以用来煮药。在炙甘草汤里头，用这么
大量的清酒，它的酒精的浓度高不高呢？应当说并不低，并不是一两
度，我好象觉得它有10来度左右，用这么大量的清酒来煮这个药，所以
一定要和药一块煮，这实际上是用（乙）醇来提取药物中有效成分的最
早的运用。这个当然不是蒸馏酒了，这里所说的白酒，绝不是我们今天
的蒸馏酒、二锅头这类的白酒，而是米酒，只不过放的时间长一些。你
要象《金匮要略》里，用那个白酒大的量，你把它误认为是今天的那种
白酒的话，你让病人喝完了，那绝对是烂醉如泥。所以这就是米酒，而
且还要和药一起煮，在煮沸的过程中，有些药物中以乙醇为溶媒的成分
就溶解出来了，但是同时，在煮沸的过程中，他的酒精也就给挥发了。
清酒在这个方子里，它有什么作用？它有两个作用，一个是养血通经，
或者说养血通脉，这个米酒，它有很好的养血通脉的作用，所以南方产
妇在调养的过程中，都用那个醪糟酒，用事酒，用米酒来加热，窝鸡蛋
来吃，它有养血、化瘀、通经的效果，促进恶露的外排，及时的补养气
血。南方多有这种习惯，因为在北方做这种醪糟酒不太多，所以好多人
没有这个习惯。所以它有养血通脉的作用，这是一个作用。另外一个作
用是行药滞，这张方子地黄用了多，又有阿胶、麦冬、麻子仁，所以药
物滋腻有余，这样吃完了容易腻膈伤胃，吃完药以后不想吃饭了，因此
用清酒来煮这个药，吃完了它可以行药滞，不至于使胃脘呆滞，食欲不
振，这是用清酒的第二个作用。
在《伤寒论》中，用清酒和水一块儿来煮药的，一共有两个方子，这是
我们遇到的第一张，另一张方子，我们将在厥阴病篇遇到，那就是当归
四逆加吴茱萸生姜汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，也是用水和清酒共同
来煮药，而在当归四逆加吴茱萸生姜汤中，用清酒的主要目的，就是养
血通脉。当然我们讲当归四逆加吴茱萸生姜汤的时候，到时候谈到清
酒，还会和炙甘草汤用清酒相联系的。
炙甘草汤这张方子，在药物组成上，用了麻子仁，有人就觉得麻子仁在
这里好像用处不大，实际上心脏病的病人，应当说，这个病，炙甘草汤
证，脉结代，心动悸，就是一个心率失常的证侯，脉搏出现了间歇，出
现了不匀，这不就是心率失常吗？这实际上应当看成是个心脏病的病
人，心脏病的病人，尤其特别严重的心脏病的病人，最怕大便秘结。有
不少医院就有过这样的病例，急性心肌梗塞，急性期恢复以后，可以下
地活动了，可以自己去解大便了，结果由于大便乾燥，用力解大便导致
心跳骤停，而突然死亡的这种病例，几乎各个大医院都有，所以张仲景
在治疗这样一个心率失常较严重的心脏病病人的过程中，用了比较大剂
量的麻子仁，客观上起到了润肠通便的作用，以减轻心脏的负担，以减
少这种病人的危险性，我想这是有深刻的、有确切的临床意义的。
心率失常，是心脏病的一个很严重的并发证之一，现代医学关于抗心率
失常的药物很多，而且现在的检测手段，对心率失常能够早发现，早治
疗，应当说这是个好事，但是事实上，对于严重的心率失常，现代的一
些药物，西医的一些药物，有时候效果也很差，而且副作用也不少。
所以中药的第一个治疗心率失常的炙甘草汤，今天在临床上仍然还有用
武之地，在许多情况下，只要辨证属于气血两虚的，这张方子有很好的
疗效。大家翻一翻杂志就可以看到，不少人用炙甘草汤治疗非器质性的
心脏病的心率失常，器质性的心脏病的心率失常，都有一定的疗效。当
然特别严重的心率失常，中医西医在治疗上，效果都是比较差的。所以
这一条，是中医治疗心率失常一个最早的方子，大家应当掌握它的药
量，掌握它的药物组成，注意它的药量，会用这张方子。这张方子又是
以滋阴为主，兼以通阳，所以就为后世《温病学》在温病学的治疗方法
中，提供了一个很好的方剂，以后《温病学》会讲到，这张方子如何加
减成一甲复脉汤，二甲复脉汤，三甲复脉汤，治疗温病后期真阴大伤，
怎么去花裁，怎么样在临床上发挥作用，《温病学》里会解决这个问
题。
所以张仲景给我们，提供了这么好的一个方子，我们应当继承和借鉴。
178条，讲了什么叫结脉，什么叫代脉，看原文：〃脉按之来缓，时一止
复来者，名为结，又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动（反动就
是复动）名曰结。〃结脉是一个什么样的特征？动而中止，跳着跳着不跳
了，以后又出现了跳动，但是跳得很快，然后又恢复了正常的跳动，这
把它叫做结脉，为什么把它叫做结脉呢？就像这挂着一条绳子拉得很
紧，绳子中间系着个结，绳子上穿着个小环，你拿着环匀速地往前推着
走，碰着这个结的时候，它自然就阻住了，可是你还要往前用力，这个
往前一用力，过了这个结以后肯定速度加快，然后再匀速，所以就好像
有邪气阻滞，到这个地方脉气不利，再跳的时候，有加速补偿，有加速
补偿现象，就把这种现象叫做结脉。这是由于有形邪气阻滞所造成的，
所以〃结主邪盛〃。代脉就不同了，我们看原文：〃脉来动而中止，不能自
还，因而复动者〔复就是又，仍然在跳〕名曰代，阴也，得此脉者，必
难治。〃这两种脉都属于阴脉。〃动而中止〃，中止，然后就复动，再跳的
时候，中间没有加速补偿，就好像气血不足，脉搏不续，它没有力量跳
动，就寄希望借助其他的力量来代替它搏动一样，气血不足，脉搏不
续，心脏失养，无力跳动，就好像要借助其他的力量来代替它搏动一
样，这是主正虚。所以古人有结生代死的说法。结脉是有形邪气阻滞，
而正气并不怎么虚，把邪气驱除了，病人预后很好。代脉是正气虚，预
后不良。这一条和我们刚才谈的177条的脉结代显然讲的不是一回事，因
为177条的脉结代，是结脉和代脉笼统地谈，就是泛指脉搏不匀，脉搏不
齐，并没有具体的把结和代分开，而178条把结和代分得这么清楚，因此
后世医家认为，这178条不是张仲景的原文，而是后世医家给它加进去
的，所以178条，我们也不作为重点学习的条文，而177条它是我们学习
的重点。177条所说的脉结代，就是泛指脉搏不匀，不分结也不分代。
我们今天在临床上，还分结脉、代脉吗？也不怎么分，对一个心率失常
的病人，我们看心电图作诊断就行了，不再仔细去区分结脉和代脉，而
在治疗上呢，我们综合全身的症状，去辨证论治就行了，而也不再去分
结脉和代脉。
这样的话，关于阴阳两虚的芍药甘草汤证和甘草干姜汤证，芍药甘草附
子汤证和炙甘草汤证，我们就都谈完了。
这几个方证中，芍药甘草汤是临床经常用的一组药，我们不说它是一个
方子，是一组药，你可以在辨证论治的基础上把这组药加进去。你看上
次我在讲桂枝加葛根汤来治疗颈椎病、颈项肌肉紧张综合征的时候，就
强调了芍药甘草这组药，在这个方子中的作用，是我们应当特别关注
的，重点掌握的。炙甘草汤阴阳两补，气血两补，不仅在《伤寒论》里
用它治疗心动悸，脉结代，而且在治疗温病的过程中，经过加减化裁，
它的应用也是非常广泛的。
我们还应当注意的一个问题，177条说：〃伤寒，脉结代，心动悸，炙甘
草汤主之〃伤寒是一个外来邪气所造成的病，发展到最后出现了心脏的病
变，这像不像一个风湿热，最后导致了心脏瓣膜的受损，而出现了心脏
病心率失常的表现呢？所以在太阳病篇，靠后的部位，出现了心脏病心
率失常的证侯，仲景肯定是看到了风湿热的全过程，风湿热的早期，有
发热，有恶寒，有肢节的疼痛，这不也可以是个表证吗？有时候也可以
用辛温的解表药，发展到最后出现了心率失常，出现了心脏病的表现，
这是仲景当时观察到的，疾病的发展规律。在这种情况下，尽管他还有
表证，在这里张仲景并没有直接去治表证，而用了大队的滋阴的、养血
的、通阳的、复脉的药物去治疗
