郝万山伤寒论讲稿共70讲-第60部分
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都不用芍药，是同一类的问题。见到胸满的不用芍药，是因为芍药酸敛
阴柔，不利于胸中气机的畅达。见到脐下悸动不用白术，注家认为，白
术有补气的作用，补气呢容易导致腹满，也容易壅滞气机，而且白术还
有升提的作用，甚至可以引发奔豚的发生，所以凡是脐上悸的和脐下悸
的，仲景都不用白术。但是我觉得，这两种解释，说补气可以壅滞气机
而引发腹满，说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作，这两种解释，我
自己感觉都不太理想，可是我自己又没有找到更理想的解释方法，但是
这是张仲景用药的习惯或者说是用药的规律，我们知道就可以了。
苓桂枣甘汤在服用方法上有特殊的要求，〃上四味，以甘澜水一斗，先煮
茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服〃。所以上述
开的茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚，他是三次治疗量，
实际治疗量折合成今天的克的话，茯苓用了40g，桂枝用了20g，甘草用
了10g，大枣用了五枚，这就是苓桂枣甘汤，张仲景当时所用的一次治疗
量。〃上四味，以甘澜水一斗〃，那个作甘澜水法，往下看，作甘澜水
法：〃取水二斗〃你们的讲义上是什么？把那个〃升〃字改成斗，这是排版
的时候误排，〃取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相
逐，取用之〃，所以甘澜水也叫〃劳水〃，就是把水打来放到大盆里，拿勺
舀起来倒下去，舀起来倒下去，经过搅拌以后，使水面上有许多小气
泡，所以就把他叫做〃甘澜水〃。为什么要用这种水煮药，古人是这样解
释的，说：这是一个水气病，你在煮药的过程中用了水，水是阴性物质
啊，他怕水来助水邪，助阴邪，所以要把这个水搅拌搅拌，让他多得一
点天阳之气，然后再用这个水来煮这个药，所以今天就有人来试图来解
释用这种煮药有没有科学根据。有人说，通过搅拌以后，可以把聚成团
状的水的分子给打开，打开以后呢，利于有效成分的提取。实际上我认
为这是一种无用的功，因为什么？因为水在煮沸的过程中，它那个聚成
团的水分子团都给自然离散，所以你搅拌半天还不如加一加温，因为煮
药毕竟要加温吧，所以水一开，那个水分子团全就打开了，你何必搅拌
半天呢。所以我觉得这个解释靠不住。第二个解释，他说这样搅拌以后
可以多溶解一些空气，多溶解一些氧气，这样的话可能有利于药物中某
些药物成分的提取，其实这也是无用功，一加热一煮，所有溶解到水中
的氧气空气都挥发了。你要是养鱼，你搅拌搅拌还可以，问题是你要加
热，你要煮药。所以到目前为止，用这种水来煮药到底有什么样的科学
根据，我们现在还不大知道。如果大家有什么新的方法研究的话，大家
可以去研究研究，但今天在临床上人们很少再用甘澜水来煮药，就用普
通的水来煮这个方子就可以了。
这是我们讲到的苓桂枣甘汤的适应证，《伤寒论》原文是说，它是治疗
心阳虚水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证，主证见到脐下悸动，我们在临床
上用于治疗心阳虚水气上冲的欲作奔豚，也用于治疗心阳虚水气上冲已
发奔豚，但是这个奔豚在发作前有脐下悸动，我们就用苓桂枣甘汤，我
们应当特别注意的是，并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣甘
汤，奔豚已经发作，那就用桂枝加桂汤，不是这个意思。桂枝加桂汤它
所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲，病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔豚
的病机是不同的。
下面我们看67条，67条是苓桂术甘汤证，这条原文很重要，因为苓桂剂
是《伤寒论》中一组方剂，它包括了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜
甘汤等等，这组方剂的代表方就是苓桂术甘汤，所以67条讲的就是苓桂
术甘汤的适应证。看原文：〃伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，
起则头眩，脉沉紧。这应当画句号。茯苓桂枝白术甘草汤主之。〃中间加
的那句话〃发汗则动经，身为振振摇者〃这指的是苓桂术甘汤证误用汗法
后出现的变证。所以〃身为振振摇〃不是苓桂术甘汤适应证的本证，而是
苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证。这是讲的心脾阳虚、下焦水邪上逆
的一个证侯。为什么说它是心脾阳虚，同样，和我们刚才讲苓桂枣甘汤
证一样，我们还是用以方测证，因为他用了桂枝和甘草，所以他有心阳
虚的因素，他用了茯苓和白术，这两个药是健脾的，是燥湿的，是利湿
的，所以我们说他有脾阳虚，脾气虚的因素，因此是心脾阳虚、下焦水
邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他第一个症状
是心下逆满，心下就是胃脘部，总有一种胀满的感觉，并且有气上逆的
感觉，我在这里用了水邪上逆而没有用水邪上冲的话，心下胃脘部有胀
满而且有气上逆的感觉，这是水邪从下焦上逆到中焦的第一个症状。第
二个症状，气上冲胸，气上冲胸严格的来说它是一个病机的术语，气上
冲胸它应当见到什么症状呢？应当见到胸闷、心悸，水气继续向上冲于
胸部，病人感到有胸闷，有心悸。这是水邪使胸中气机不畅所导致的一
种症状。〃起则头眩〃，起则头眩病机是双重的，一方面是水邪上冒清
阳，另一方面是因为水邪内盛，心脾阳虚。水邪内盛，心脾阳虚，清阳
不升，头目失养。所以头晕目眩这个证候在这里它是双重的，既有水邪
上蒙清窍，上冒清阳的因素在内，也有清阳不升，头目失养的因素在
内。
头晕的病人，他总是躺在那里，连眼睛都不敢睁，连动都不敢动，因为
他一活动头晕更严重，所以他说〃起则头眩〃，〃起〃就是起床，就是活
动，一活动他头晕就更会加重。
〃脉沉紧〃，沉主病在里，这里的〃紧〃就是弦，弦脉，紧脉和弦脉我们在
临床上是不大容易区分的，血管紧张度都是比较高，弦在这里主什么
呢？主水饮。所以这样一个证候，是心脾阳虚，下焦水邪上逆所造成
的，在治疗上用苓桂术甘汤温补心脾，利水降逆，温补心脾，利水降
逆。这个证候我们为什么不把它叫做奔豚？
这是因为这个证候是持续存在的，胃脘部胀满，有气上逆的感觉，胸
闷，心慌心跳，头晕目眩，这个症状是持续存在的，它不具备奔豚发作
的〃气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止〃的那种发作性的特征，既然
不具有发作性的特征的话，我们当然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水
邪上逆。当然我们把它叫做水邪上冲也未尝不可，我们讲义就把它叫做
水邪上冲，但是不能把它叫做奔豚。这个证候是心脾阳虚，水邪上逆造
成的，所以不能用辛温发汗，〃发汗则动经〃，〃动〃是什么意思？动者，
伤也。两个小孩吵架，说你敢动我一下？什么意思啊？这个动就是你敢
伤害我一下吗。所以〃动〃就可以引申为伤害，发汗就容易伤害经络中的
阳气，再加上水邪侵渍经络，于是呢，人体就出现了肢体震颤，行路摇
摆不稳的临床表现，肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现。因为中医认
为，主持人体准确、有力、灵活的运动的，是依靠经络气机的畅达，现
在经络阳气被伤，经络又被水邪所侵渍，它就不能够主持准确的、灵活
的、稳定的运动，所以就出现了肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现，
这就是原文中所说的〃身为振振摇〃。所以〃身为振振摇〃它不属于苓桂术
甘汤适应证的本证，而属于苓桂术甘汤证误汗以后的变证，这点我们应
当特别清楚。我们考试题的题库里有这样一道题，是K型题啦，啊，是A
型题啦，说下述证候哪一个不属于苓桂术甘汤适应证的症状表现，我们
列了心下逆满一个，气上冲胸一个，起则头眩一个，脉沉紧一个，身为
振振摇一个。考试的时候，我在监考，一个同学就说：〃老师，这个题有
问题〃，我说有什么问题啊？〃你看，这里头所列的这五个症状都见于苓
桂术甘汤适应证的那个原文。〃我说是。他说那就肯定有问题，他问的是
哪个不属于苓桂术甘汤的适应证，这都属于苓桂术甘汤的适应证，所以
没有正确答案，我说你再好好把那个原文念一遍，他真的写出来，他念
了一遍，他还告诉我，他说都是苓桂术甘汤的适应证啊，我说你再念一
遍，他还是不明白，他就没有注意到〃发汗则动经，身为振振摇〃，后来
他不知道怎么回事突然开窍了，噢，说发汗则动经。所以我们在断标点
的时候，〃脉沉紧〃后面画个句号，〃身为振振摇者〃后面画个句号，如果
这样断句的话它就能够区别清楚了。
苓桂术甘汤是一个苓桂剂的牵头方，代表方，是一个温化水饮的效果很
好的方子。《金匮要略》里面有一句话叫做〃病痰饮者，当以温药和
之〃，这个温药就是指的苓桂剂这一类的方子。我们在前边讲小青龙汤适
应证的时候，曾经谈到小青龙汤这张方子，麻黄，桂枝，干姜，细辛这
些辛温燥烈的药并用，尽管有芍药，五味子养阴敛肺，护人体的阴液，
但是这张方子毕竟辛温燥烈有余，在治疗水寒射肺，咳喘急性发作的时
候，我们也就是用三副五副，不要超过七副，等急性发作咳喘停息了，
人体内的水饮邪气不可能都化掉，这个时候怎么办呢？我们就用苓桂剂
来善后，大家还记得吧，我们在讲小青龙汤的时候，曾经提到这个问
题。
苓桂剂就是以苓桂术甘汤为牵头的一组方剂，它有温化水饮的很好的效
果。
有许多年龄大的人，年龄一大，心阳也虚，脾阳也不足，所以一到了秋
末冬初的时候，季节变换的时候，就容易发生气管炎，发生咳喘，发生
心功能的不全，心功能不好的话，肺通气功能也差，也会导致咳喘多
痰，对于这种情况，我们在入秋以后，接近冬季的时候，给他提早吃一
些苓桂术甘汤，那就有很好的预防作用。
我们刘渡舟老师体重很多，身体很胖，心脏负担很重，所以几乎在他去
世前十几年开始，几乎每年的秋冬，都要有心功能轻度的不全，或者都
会有气管炎的发作，所以每年到入秋的时候，他就开始吃苓桂术甘汤，
如果今年是吃得比较好的，吃得比较及时的，他到了入冬的时候，这些
心功能不全的症状，这个肺部的气管炎的症状，多痰的这些症状，他就
很轻，如果说没有注意到，这个病犯得就比较重。所以它是预防一些老
年人从秋入冬的，心功能差的，或者气管炎的一个很好的方子。
下面我们看第28条，桂枝去桂加茯苓白术汤，讲义的57页，〃服桂枝汤，
或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂
枝去桂加茯苓白术汤主之〃。这条讲的是一个什么问题呢？它讲的是脾虚
水停。太阳经腑之气，太阳经腑被水邪所遏，讲的是这样一个证候。
啊，脾虚水停、水邪停聚以后，太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的证
候。服桂枝汤，为什么要服桂枝汤呢？因为他有〃头项强痛，翕翕发
热〃这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现，可是服了桂枝汤以后，这个
症状缓解了没有呢？没有。〃仍头项强痛，翕翕发热〃，说明这个证候不
是表证，不是桂枝汤证，〃或下之〃，为什么要下之呢？因为它有〃心下满
微痛〃这样类似里实证的表现，可是泻下以后，〃心下满微痛〃的症状缓解
了没有呢？没有缓解，心下满微痛仍然存在，所以这个症状不是由于里
实所造成的，这个时候就要进一步寻求它的病机，寻求它真正的病
因，〃小便不利〃是这条辨证最关键的地方。有小便不利，我们就可以推
测，他体内有了水液的内停，有了水邪的内留，水邪内停、水液内留是
留在什么部位，张仲景并没有提出更多的症状，在这种情况下，我们只
好以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤，关键是茯苓白术这两个药
是健脾的，燥湿的，淡渗利水的，因此推测这是脾虚水停，脾虚水停以
后，阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，水邪阻遏太阳经气，使太阳
经的阳气被郁，所以就出现了太阳经气不利的〃头项强痛〃，所以就出现
了太阳经阳气被郁的〃翕翕发热〃，这样类似于太阳中风表证，实际上不
是外邪所造成的这样一个证候。这个〃无汗〃也提示了太阳经的阳气被水
邪所郁，所以才导致无汗，无汗�
