郝万山伤寒论讲稿共70讲-第54部分
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或实，或寒热错杂，或虚实兼见，或者在脏，或者在腑，错综复杂，变
化多端，这个时候基本的治疗原则是〃观其脉证，知犯何逆，随证治
之〃。所以下面仲景就是对〃随证治之〃的举例。
好，我们先看热证。热证的第一个汤证是桅子豉汤，看原文第76条，〃发
汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，桅子豉汤主
之。若少气者，桅子甘草豉汤主之，若呕者，桅子生姜豉汤主之。〃首先
这个病经过发汗，经过催吐，经过泻下，表邪入里化热，从临床症状来
看，是邪热留扰胸膈，郁热扰心，出现了〃虚烦不得眠〃。仲景为什么把
它叫做〃虚烦〃，这个虚不是正气的虚，而是指这个热没有和有形的病理
产物相结。有形的病理产物相结指的是什么呢？痰、水、饮、食积、瘀
血、虫积，这些都可以把它叫做有形的病理产物。在《伤寒论》中有一
个用词的习惯，凡是邪气和有形的病理产物相结的，仲景习惯
用〃实〃字，比方说，以后我们会提到的热邪和胸膈间的痰水相结，仲景
把它叫做〃结胸热实〃，你看用的〃实〃字，热邪和胞宫的瘀血相结，热入
血室，仲景在治疗的时候说〃刺其门，随其实而取之〃。在阳明病中的三
个承气汤适应证中，〃潮热者此为实也〃，〃此为实〃都用到〃实〃字，因为
那是热邪和阳明的糟粕相结合，阳明的糟粕是有形的。在瓜蒂散证中，
仲景用到了〃此为胸中实〃，为什么用实字呢，因为瓜蒂证它是指的胸中
膈上有有形的痰饮，有有形的痰浊，所以他用〃实〃字。所以伤寒论中的
实字如果是指病理的话，常常是指有形的病理产物，有形的邪气，而对
无形的病理产物，无形的邪气，像在这里，这个热邪是无形的热邪，还
没有和痰饮、水湿、食积、瘀血相结，仲景不仅不用〃实〃字，而且反而
用的是〃虚〃，所以这里的〃虚烦〃指是是和〃实烦〃相对的，像大承气汤的
适应证有心烦，那是实烦。像大结胸证也有心烦也有心中懊恼，那也是
实烦，只不过指的是邪气没有和有形的病里产物相结合，而不是说正气
虚。因此我们在描述它的病机的时候，我们就可以说虚烦证是怎么回事
呢？是太阳病误治以后使无形邪热蕴郁胸膈，留扰心胸，郁热扰心，轻
的就见心烦不得眠，它心烦它就不能够闭目静心，这个眠字指的不是睡
觉，仲景用寐指的睡觉，这个眠通瞑，瞑的意思是指的闭目，成语有〃死
不瞑目〃那个〃瞑目〃就是闭目。眠和瞑一声之转，眠就是闭目。
它因为心烦瞪着两个眼睛，不闭眼睛。〃若剧者〃，就是严重一点的，〃反
复颠倒〃，碾转反侧，坐卧不宁，〃心中懊恼〃，心中烦郁，无可奈何。这
个心中懊憹这个症状实际上就是胃脘部的一种噪杂，那种似饥非饥、似
热非热，似胀非胀，似痛非痛的那种说不出的难受。
我上学的时候，我们班有个同学，对学习特别、特别的认真，凡事都要
打破沙锅问到底，当老师讲到〃反复颠倒，心中懊憹〃的时候，那个时候
我们伤寒教研室的第一任主任是陈慎吾先生，他就追着陈老，说陈老师
你告诉我什么是〃心中懊憹〃，我们在东直门的那个大院里，陈老的办公
室是在白六楼，那个教室是在教学楼，他就是从教学楼一直追到陈老的
办公室，陈老没辙了，说就像吃了生乌头的那个感觉，他说〃老师你能不
能找生乌头我尝尝看看？〃老师哪敢给他尝生乌头？这生乌头里头有乌头
碱，吃完不就毒死了吗？老师没辙了，说就那就这样吧，你要真想体会
心中懊心恼，那你就准备一头紫皮蒜，你空腹的时候你就吃下去看感觉
怎么样。
有一天中午我正想去吃饭，他把我叫住了，说你先别去吃饭，我想体会
一下什么是心中懊恼，我说你怎么体会？他说陈老告诉我了，让我吃一
头紫皮蒜，嗨，他从口袋里就掏出一头紫皮蒜，过了一会就吃，刚吃了
两小瓣，哎呀，鼻涕也出来了，眼泪也出来了，哈拉子（口水）也出来
了，哎呀，拍着这（指胸口），想拿又拿不出来，你想一想胃中那种火
辣辣的感觉。他说：〃你这有什么吃的没有？〃我说：〃我这里空空如也，
什么吃的都没有。〃〃那赶快上食堂。〃我说〃你怎么不把这头蒜都吃
完？〃他说〃我已经体会到什么是心中懊恼了。〃这个同学现在在临床上有
很好的造就，所以他要体会体会什么感觉嘛。所以这种〃心中懊憹〃的感
觉就是那种骚杂，似热非热，似胀非胀，似痛非痛，我用了这么多的语
言来描述也没有说清楚，我们那个同学空腹吃了两瓣紫皮蒜，就感受清
楚了。所以这是郁热扰心，只有郁热扰心才能出现这样的心烦，用桅子
豉汤来主之，用桅子豉汤来清宣郁热。大家都知道，桅子是一个清理三
焦之热的药，豆豉是一个宣散的药，两个药结合起来，有清有宣，有一
个清宣郁热的作用。上焦的热因为上焦离表很近，所以要清宣，把热散
出去。〃若少气者〃，这是火热伤气，这个火热邪气是容易伤人体的正气
的，这就是古人所说的〃少火生气，壮火食气〃，少火是指的人体的阳
气，人体的阳气有温煦的作用，有气化的作用，那就可以化生人体的正
气，壮火是指的实热，指的人体的邪气，壮火是邪气，他有消耗人体正
气的作用，壮火食气，他指的是少气，少气和短气不是一个概念，短气
是指的无形邪气的阻滞，气不畅的一种感觉，少气是气不足的一种感
觉，用桅子甘草豉汤主之，在桅子豉汤上加上一味甘草，它的作用是清
宣郁热，兼以益气。甘草是补气的，用的是灸甘草，为什么不用人参
呢，因为人参它是热证，用人参怕助热，所以用甘草来补气。〃若呕者，
桅子生姜豉汤主之。〃这个呕吐，是火热扰胃，导致了胃气上逆，所以加
一味生姜，兼以和胃降逆止呕。所以在桅子豉汤清宣郁热的基础上加一
味生姜，兼以和胃降逆止呕。
现在我们往后翻看这个桅子豉汤、桅子甘草豉汤、桅子生姜豉汤。
桅子豉汤，我们在讲中药的时候讲过，在讲方剂学的时候肯定也讲过，
我们现在又遇到过，你看〃上二味，以水四升，先煮桅子，得二升半，内
豉，煮取一升半，去滓，分为二服。〃所以桅子豉汤用十四个桅子，四合
豆豉，二四得八，八十毫升的豆豉，这是两次的治疗量。〃温进一服。
得吐者，止后服〃。这个〃得吐者止后服〃其实就是《伤寒论》的原文，其
实不应该加逗号。后面的桅子甘草豉汤，在桅子豉汤中加上甘草二两，
也是分两服，所以甘草也是一次用的一两，也是十五克。桅子生姜豉汤
是在桅子豉汤上加上生姜五两，生姜加的量比较多的，也是两次服，一
次就是二两半，也是三十多毫升的量。方后还有一个〃得吐者止后
服。〃所以如果我们按照发汗方〃得汗者止后服〃，按照泻下方〃得下者止
后服〃这样的逻辑来推测的话，当我们看到桅子豉汤后面有〃得吐者止后
服〃的话，很容易让我们误解为桅子豉汤有催吐作用。会不会这样误解
呢？你看得汗者止后服，那说明那是发汗的方子，〃得下者止后服〃，那
说明那个药是泻下用的，用这个逻辑很容易推断出来〃得吐者止后服〃是
指桅子豉汤有催吐作用，事实上桅子、豆豉并没有催吐作用。为什么吃
完这个方子会呕吐呢？这主要是热郁胸膈的时候，用了桅子豆豉这类的
方子宣散了心中的郁热，使这个郁热得了一定的松解，然后正气驱邪外
出的时候，常常有一鼓作气，一吐而把邪热驱逐出体外的这种机转，这
是正气的一种作用，而不是药物的作用。
这个中医是一个很仁慈的医学，邪气在体表的时候，我们用皮肤这个半
透膜来通过发汗的方式把体表的邪气、体表的毒素排出体外，什么叫半
透膜？我们的皮肤能够呼吸，排出二氧化碳，吸收氧气，我们的皮肤能
够出汗，能够排泄代谢产物，但是我们人体内的营养物质、我们人体内
的血液不会通过皮肤透出体外，所以这个就叫半透膜。保留了人体有用
的东西，排泄了人体代谢的产物，这就叫半透膜。如果邪气在体一表、
毒素在体表，我们就因势利导，对邪气出路是用发汗的方式，是利用皮
肤这个半透膜把邪气排出体外。所以当郁热流扰胸膈的时候，吃了药
了，这个郁热得到松解，这个正气要驱邪外出，它也得有一种方式，什
么方式？它就把胃内容物排出体外，然后就把胸膈中的毒素、胸膈中的
这种热邪带出体外，所以这个就是吃了桅子豉汤可能会出现呕吐的原
因，是机体排除毒素的一种反应。因为的胸膈中，你要在想通过胸膈中
的哪一个半透膜才能够和外界相通呀？食道的粘膜，胃的粘膜这是偏于
上部的，通过食道的粘膜，胃的粘膜来分泌一些代谢的产物，然后把胸
膈中的郁热给带出去了。一吐它不带走一些热量吗？像我们有一些小伙
子，他告诉我说〃老师，我为什么撒完尿以后，全身有一个寒颤？〃我
说〃你的尿里面它带走一些热量，所以你的阳气一时有点不足，所以你会
打一个机灵，有一个寒颤的过程〃。所以胸膈中的郁热，靠什么方式能够
一下子排泄出去？就是靠的是把胃中的内容物给吐除出来，这样就把热
量、把邪气、把毒素给带走了，所以这里的〃得吐者止后服〃，是吃药以
后的一种反应，热郁得越严重，出现呕吐机转越多，心烦越严重，出现
呕吐的情况也越多见，当然这个热郁得不严重，吃完药以后也就是平平
静静的。不会出现呕吐，所以尽管是吃了桅子生姜豉汤，生姜是止吐
的，和胃降逆止呕的，但是毕竟吃完这个方子以后，它调动了人体的正
气，如果驱邪以外出的话，它仍然有呕吐的这种机转。吃完桅子生姜豉
汤，这个呕吐是驱邪外出的表现，在吃药之前的这个呕吐，是火热扰胃
的表现。所以这一点大家应当分清楚，桅子豉汤本身没有治疗的时候，
兼有呕吐的，那是火热扰胃，这个呕吐是病理性的，它不能把毒邪、热
邪带出体外。吃完桅子生姜豉汤，正气驱邪外出，一鼓作气出现的这个
呕吐是驱邪外出的表现，它是把邪气带出了体外，所以吐出来以后，原
来的那个心烦的证候，原来的那个呕吐的证候就会得到缓解。这就和桂
枝汤证本身用药之前它就有〃自汗出〃，这个〃自汗出〃它是病理性的，有
吃了桂枝汤以后，喝上热稀粥，盖上被子保温发汗，使它发汗，这种发
汗叫药汗，是驱邪外出的。病理性的自汗出和用药之以后的汗出，它的
作用是不一样的。
同样的道理，在桅子生姜豉汤中原来的这个这个呕吐是病理性的，吃了
这个药后，正气驱邪外出，一鼓作气的这个呕吐是驱邪外出的表现，它
和原来那个呕吐是不同的。
接着我们看第77条，〃发汗，若下之而烦热，胸中窒者，桅子豉汤主
之。〃用过汗法，用过下法，结果导致了余热留扰胸膈，出现了烦热，心
烦是余热扰心的表证，这个热是余热未尽的特征，胸中窒是火郁胸中气
机，出现了烦热这种表现，这个热是郁热内陷的表证，胸中热，是胸中
郁热气机，他感到胸中窒闷不利，火郁胸中气机，胸中窒闷不利，在这
种情况下依然用桅子豉汤清宣心中郁热，而不用加行气的药，你把火郁
得到了宣泄，气机自然畅达。
第七十八条，〃伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解
也，桅子豉汤主之〃。这里他写到了具体病例，实际上《伤寒论》里的原
文都是一条一条的病例。一个外感病五六天的时候，用了大的泻下的方
法，〃身热不去〃是余邪未尽，〃心中结痛〃这是火郁心中气机，由气及
血，然后导致了血脉不和或者说血络不和，所以就出现了心中结痛这样
的临床表现，〃未欲解〃病没有好，治疗上怎么办呢？那是火郁气机，是
留气积血所造成的，当然还是解决火郁，用桅子豉汤来治疗。
所以在这里，既不用加行气的药，也不用加活血的药，就可以解决火郁
心中的这种〃心中结痛〃的问题，所以我们今天遇到某些心绞痛的病人，
如果遇到他他主诉胸膈中种疼痛而且有一种灼热的感觉的话，我们经常
在这个方子里面加桅子，豆豉不怎么用，经常加桅子。桅子本身就有一
种止痛的效果。所以在外伤科中，在烫伤中也经常用到桅子这个药，它
有清热、止
