郝万山伤寒论讲稿共70讲-第52部分
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里有热，白虎汤主之〃。这就是讲的一个真热假寒证的里有热，里热没有
成实的时候的治法。也还是在厥阴病篇，他说热厥，〃厥应下之，而反发
汗者，必口疮烂赤〃，那个〃厥应下之〃是指的热厥，里热已经成实的一种
治法。当然张仲景在厥阴病篇对热厥已经成实的治法，提出了下的原
则，并没有提出具体的方子，具体的方子在〃可下病脉证辨治篇〃，提出
了用承气汤、用大柴胡汤等等。
如果我们把第11条和前面所学的第7条，〃病有发热恶寒者，发于阳也，
无热恶寒者，发于阴也〃联合起来看的话，第7条是讲的常规现象，以发
热为主要特征的是阳证，是热证，以恶寒为主要特征的是阴证，是虚寒
证，这是讲的常规现象。而第11条〃身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒
在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也〃是讲的非常
规情况。知常达变这就使我们在临床上才能够立于不败之地。
下面举两个小小的例子，就是看起来有热象，实际上是虚寒证。这两个
例子在我们的教学大纲里，并不是重点条文。我们再这里顺便给大家做
一个简单的介绍。一个是120条，一个是122条。先谈120条，〃太阳病，
当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒、发热，关上脉细数者，以医吐之过
也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲
食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。〃〃太阳病，当恶寒发
热〃这是太阳表证的表现，可是现在这个病人出现了〃自汗出〃，按照后面
的证候的推测，这个〃自汗出〃是阳虚，阳不摄阴的表现。〃反不恶寒发
热〃，这个〃自汗出〃因为不是表证，不是中风证，所以没有恶寒发
热。〃关上脉细数〃，这个细数看起来很可能让你诊断为阴虚，实际上是
胃阳不足，它是阳虚。细数脉在通常情况下是主阴虚，可是在这里和临
床症状结合起来看，它却是阳虚，是一种虚性的代偿。就和我们讲〃太阳
病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之〃一样。那个脉促不是主
热，而是胸阳不振。这个细数的数不主热，不主阴虚，确实也是一种阳
虚的表现。怎么知道的？结合症状，之所以出现这种情况是医生用过了
催吐的方法，在这个病一两天的时候，病比较浅的时候用过吐法，出现
了〃腹中饥，口不能食〃。腹中饥是个假象，好象是有热，有热则消谷善
饥，但是真正让他吃，却是他不能吃，因为他是胃阳被伤，胃阳不足，
受纳腐熟无权。所以他有一个饿的感觉，好象是一个虚热，是虚阳躁动
的一种表现，但是真正的他是胃阳已伤，不能够受纳，不能够腐熟，所
以他不能吃。这样的话，脉细数是假象。〃三四日吐之者〃就是说太阳病
过了三四天，误用了吐法以后，〃不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐〃，〃不
喜糜粥〃和〃朝食暮吐〃这是胃寒的表现。稀粥是阴性的，是水液，他胃阳
不足，不愿意多喝这种稀的东西。〃朝食暮吐〃就是早晨吃的东西晚上吐
出来，还有一句话叫做〃暮食朝吐〃，晚上吃的东西早上吐出来。
这种情况〃朝食暮吐〃、〃暮食朝吐〃是胃家虚寒，腐熟无权的一种表现。
这本来是疾病的真正本质的表现，早晨吃的油条到了晚上吐出一口，还
是早晨吃的油条的残渣，第二天吐出一口还是昨天晚上吃的那个羊肉大
葱包子的味道，这肯定是胃家虚寒所造成的。如果是胃热的话，它的表
现是随吃随吐谓之热。当时吃完了马上就吐出来，这就是热。朝食暮
吐，暮食朝吐，这就是寒。所以〃不喜糜粥〃和〃朝食暮吐〃，这就是寒，
胃阳不足，中焦虚寒。这个〃欲食冷食〃就是一个假象，这是虚阳浮躁的
一种表现。所以在辨这种错综复杂，真假症状都出现的时候，一定要抓
住疾病的本质，不要把这种虚阳浮躁的欲食冷食当成胃热。
〃以医吐之所致也，此为小逆〃，这些病证还不是太严重的，就是一般的
胃中阳气被伤，所以这算小错不算大错。下面122条，他讲的是脉数可以
主胃寒。你看脉数我们应当说是主热，脉数也可以主胃寒。〃病人脉数，
数为热，当消谷引食〃，指一般的规律，数是主热的，有热则消谷善饥。
可是结合症状来看，〃而反吐者，此为发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数
也，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也〃。这个病人脉数并没有
消谷引食，反而出现了呕吐，仲景说这是由于用了汗法以后，使阳气
虚，使膈气虚，而导致的一种虚性的亢奋现象，这种阳虚的虚性的亢奋
现象和我们刚才提到的〃太阳病下之后脉促胸满者，桂枝去芍药汤主
之〃，那个脉促的病机一样，它虽然数但是虚数而无力，这是阳虚以后阳
气奋力和阴寒相争的一种代偿性反应。结合症状来看，他不能够消谷引
食，这是胃中虚冷所造成的。不能够消谷，所以吃了饭就吐出来。这个
数，仲景说是客热，所以客热也就是假热，是虚性的亢奋，所以这种热
是一种假象。120条和122条就举出了在临床上不论是脉象还是临床症
状，比方说临床症状〃欲食冷食〃是一种假象，脉象出现了〃虚数无力〃是
一种假象。对于这种真假都应当进行很好的鉴别。
我们刚才讲的辨寒热真假列举的这三条，第11条是重点，后两条只是举
例子。在临床上无论是脉象还是证候都有真假的问题，我们在临床辨证
的时候，也一定要抓住本质，这才能够在治疗上不发生错误。
好，我们刚才谈了什么叫变证，什么叫坏病，谈了变证的治则，也谈了
变证是变化多端的，形成的变证是或寒或热或虚或实，临床辨别的时
候，你就根据具体的脉证来辨别就可以了。在临床辨证中，也有的症状
是假的，我们遇到这些真假寒热，虚实难辨的症状，一定要全面收集它
的临床表现，然后仔细分析它的根本病机，分析它病机的本质，在某些
情况下，不要被症状表面现象所迷惑。这样知常达变，在临床辨证论治
的时候，才能够立于不败之地。
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第23讲表里先后治则、虚烦证
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我们上一节课的最后谈到了辩证的概念，谈到了辩证的治疗原则，也谈
到了〃病有寒热〃的真假。今天呢，我们接着往下谈，就是对一些病证来
说，它有表证和里证，表、里、先、后，把握什么样的原则什么样的方
法来处理。这是我们下面要讲的，就是表、里、先、后、缓、急的治疗
方法。
第一种情况是表证兼里时，表证兼里时，在一般情况下，应当先解表后
攻里。这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢，因为表证兼
里时，如果你去先攻里的话，人体的正气趋向于体内，邪气呢，虽然在
里的湿邪虽然有可能被驱除出去体外，但在表的这种表邪随后乘机内
陷，就使病情复杂化。如果是先解表后攻里的话，把表邪解除了，在解
表的过程中，在里的湿邪它会原地不动，你不能说在解表的过程中，里
邪往外走，这不可能的，在里的湿邪，它是原地不动的，在把表邪解除
的时候，你再去攻里的时候，就没有后顾之忧，一攻里，这个病证就全
好了。对在表证兼里时，在原则上是应该先解表后攻里。
当然后世医家，也有表里同治的这些方子，那是后世的发展，解表和攻
里同用的那是后世的做法，但《伤寒论》中，表证和里证是分开的。
只有在特别特殊的情况下，表里同病，里证重而且是比较急的时候，这
就本着〃急则先治，缓则后治〃的原则，可以考虑先攻里，但是有一个先
决条件：里证重而且比较急，表证较轻。这个时候可以考虑先攻里，这
就是急者先治的原则。但这种情况在《伤寒论》里是比较少见的，这个
原则叫什么呢，叫〃湿人伤寒发其汗〃。
我们前面在学〃桃核承气汤〃适应证的时候原文不是说吗，〃其表不解，尚
未可攻，外解矣，但少腹肌结者，乃可攻之，宜桃核承气汤也〃。
我们上上次课学的，大家还记不记得，那就是表证兼里时，应当先解表
后攻里，那就是〃实人伤寒发其汗〃的原则，只有里证重而且急，表证轻
的时候才可以先下后汗，有没有这样的例子呢？我们现在翻到讲义的第
69页，看124条：〃太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其
人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，抵当汤
主之。〃这一条，就是里有蓄血的重证，瘀热互结，病情比较急比较重，
所以虽然有表证仍在，他也没有在意，先用抵当汤来治疗，所以这个就
是后世医家所认为的，只有这一条，可以是一个表里同病，里证重而且
急，先用抵当汤来破血逐瘀。由于表证比较轻，所以以后再来考虑表
证，只有这一条，以后诸家认为是先攻里的一个例子，当然也有的诸家
认为现在脉微而沉，脉已经沉了，表证也就不存在了。所以后种情况在
《伤寒论》中是比较少见的。
第二种情况是表证兼里虚，要先补里后解表，因为中药发汗，是通过人
体的正气才能够运药，才能够驱邪外出，所以如果里气虚，它不能够运
药，它不能够振奋力量，在药力的作用的帮助下来袪邪的话，你就是用
解表药它也发不出汗来。因此《伤寒论》的第十二条〃桂枝汤方〃里才
说〃不可令如水流离，病必不除〃，所以对表证兼里虚的，张仲景要求是
先扶里后解表，这个原则后世医家给他总结为〃虚人伤寒建其中〃。
〃实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中〃，这是对〃表里同病，先后缓急〃治
疗原则的两句概括性的话。表证兼里实的要先解表后攻下，表证兼里虚
的要先扶里后解表。里气充实了，有时候呢，津液自和便〃自汗出而
解〃，如果说里气充实以后，里气恢复以后，表邪还没有解除，你再来解
表也不迟。我们现在就提出一个问题：表证兼里实，要先解表用什么方
子呢？这个表证可能是有汗的，也可能是无汗的，解表通通用桂枝汤，
即使无汗也不能用麻黄汤。因为用麻黄汤是纯辛温的方子，发力能力比
较强，容易伤津液，容易助里热，容易增里实。
我们接着要提的第二个问题是：〃虚人伤寒建其中〃，里气补了之后，里
气充实了之后，如果表邪仍然存在，这个时候解表要用什么方子呢？
也仍然只能选择桂枝汤，不能选择麻黄汤。因为里气刚刚恢复，如果你
又重新用辛温的发汗力量比较强的麻黄汤的话。他的正气是不能够支持
的，所以也是用桂枝汤，所以可见桂枝汤的使用范围是非常广泛的。
好，第三种情况表里同病，但是一种病情况是表里证的病机关系密切，
还有一种情况这个里证不是大虚大实证，这两个条件都具备了，我们就
可以表里同治。
大家想一想，我们讲过的方证中，哪些方证符合这两个条件，而且又是
是表里同治的？大青龙汤。大青龙汤的方证是外有表寒，寒气被表，阳
郁化热，郁热扰心，那当然也是里证了，出现了不汗出而烦躁，不汗出
而寒邪被表的表现，烦躁是里热扰心的表现，是不是表里同病呀？但是
这个表里证的病机关系非常密切，因为寒邪闭表才导致了阳郁化热，符
合第一个条件，这个里证呢，是大实大虚证吗？它不需要用承气汤、用
大黄这个的药来泻下，所以里证只是一个里热，不是一个大实证，所以
这个大青龙汤外散表寒，内清郁热，是表里同冶的。
紧接着我们又想到了第二个方子：小青龙汤证。是外有表寒，内有水
饮。在它疾病发作的时候是外寒引动了内饮，导致了水寒涉肺，所以表
里证病机关系密切，而且呢这个里证也不是大实大虚证，所以用小青龙
汤外散表寒，内化水饮，表里同治。
五苓散证表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，表里证的病机关系密
切，这个里证呢，它不是虚证，水邪内郁它也不是要用承气、要用大黄
来泻下的这个实证，所以符合这两个条件，五苓散，外疏内利，表里同
解，所以也是表里同治的。这是我们已经讲过的三个方证。
我们还没有讲过方证�
