郝万山伤寒论讲稿共70讲-第51部分
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体的描述。下面我们打开讲义42页：〃发汗后，恶寒者，虚故也，不恶
寒，但热者，实也，当和胃气，宜调胃承气汤〃，这是第70条，就是汗不
得法的时候可以成虚证，也可以成实证。发汗以后病情没有好，结果出
现了什么症状呢？〃观其脉证〃，现在是有恶寒，这个恶寒已经没有发热
了，当然是里阳虚的表现，这是里阳虚，汗后可以导致里阳虚。
〃不恶寒，但热者，实也〃，汗后也可以出现不恶寒，但热的这种里实热
的证候。对于里实热的证候应当怎么治疗呢？〃当和胃气，宜调胃承气
汤〃，那就随证治之，它是实热的，你就清泻实热，它是虚寒的，你就温
里散寒。这就体现了随证治之的原则。举个例子，误治以后形成的变证
或虚寒或实热，虚寒的就按虚寒的治，实热的就按实热的治。为什么同
样是一个发汗的误治，有的病人就出现了虚寒，有的病人就出现了实
热？这主要是由病人的体质因素造成的。如果这个病人是素体阳气偏
虚，误治以后可能就导致了阳气更衰而阴寒内盛；如果这个病人素体阴
虚而阳亢，误治以后就使阴液更加受损，阳气更亢，就可能使邪气从阳
化热，化燥成实。所以外因是变化的条件，内因是变化的根据。这种变
证、坏病，或寒或热，或虚或实，疾病的发展是没有固定的规律的。但
是在治疗上，那就是〃观其脉证，知犯何逆，随证治之〃。
我们接着往下看，〃下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内
外俱虚故也〃，他举这条例子就是说误下以后，也可以造成表里阴阳俱虚
的一种表现。〃下之后，复发汗〃，误下，伤了里阴，发汗，伤了表阳，
严格地说，如果既有表证又有里证的话，应该先解表，后攻下，现在先
下后汗，治疗次序颠倒，所以先下伤了在里的阴液，后汗伤了在表的阳
气。底下的两个症状，〃振寒〃是阳气被伤的表现，是病人出现了寒战，
脉微细，微是阳虚，细是阴虚（微主阳虚，细主阴虚），所以这是阴阳
两伤。仲景自己怎么解释的呢？所以然者，之所以造成这样的情况，以
就是因为，这是因为内外就是表里，俱虚，就是表里阴阳之气都虚的缘
故。这个证候应该用四逆加人参汤来治疗，用四逆汤补阳气，用人参来
益气生津补阴液。误治以后造成的变证或者造成的坏病不是固定的，可
虚，可实，可寒，可热，治疗的时候就〃随证治之〃。
下面看第11条，辨寒热真假。〃病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒
在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也〃。发热和恶
寒是外感病最常见到的一组症状，我们在前面第7条曾经谈到：〃发热恶
寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也〃。我想大家肯定都记得，以发
热为主要特征的是阳证，以恶寒为主要特征而不发热的是阴证，这是在
解释这一条的时候，很多人都认为，这条所描述的是阴阳分证。
可是这一条〃病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤〃，这是讲的另外一种
特殊情况。你摸起来病人身上是热的，可是病人反而要加衣覆被，向温
就火，这个热可能只是在皮肤的一种假象。皮肤是说疾病的表面现象或
者假象，而骨髓是指疾病的本质，内里，疾病的真实情况。热在皮肤是
说这个热是表面现象，寒在骨髓是说内里是真正的阴寒内盛，是寒证。
所以这里描述的是一个什么证候呢？是一个真寒家热证，或者说是一个
阴盛格阳证，或者说是一个阴盛阳浮证。阴盛于内，阳浮于外，阳气是
含有热量的，能够释放出热能的细微物质。当虚阳被格、浮于体表的时
候，在体表出现了热象，但是疾病的本质确是阴寒内盛，寒邪盛而真阳
衰。所以说是寒在骨髓，热在皮肤，皮肤说的是浅，骨髓说的是深。
我上大学，刚入学的时候，老师带我们到病房参观。病房有个小伙子，
和我们上大学的时候同龄，18岁，他得的是再生障碍性贫血，在医院住
院。我为什么对这个小伙子有印象呢？就是你看我们是同龄人，我们在
上大学，他在病床上，得了这么重的病，等我毕业了（我们上学的时候
是6年制），到医院做住院医生的时候，发现这个小伙子还在那儿住院。
我想他中间可能是断断续续的出院，又断断续续的入院。这个时候他的
病已经到了晚期，你想那个时候，在30年前治疗这类病的方法和现在相
比要落后很多。这个病已经到了晚期，他的全血减少，血红素只有几
克，白血球只有几百个，出血现象特别明显，不敢刷牙。即使不刷牙，
他的牙龈也是经常有血痂，因为他血小板也少啊。面色苍白，唇爪不
华，畏寒蜷卧，那时候已经天气很热了，我记得是春天接近夏天了，别
的病人都只是盖一个毛毯，他盖着毛毯，盖着棉被还盖着一个棉大衣。
因为他白血球很低又合并了感染，合并了感染就发烧，38度，39度，甚
至39度以上。我的上级医师中医、西医都很精通，既然合并了感染，当
然要用抗菌素。各种抗菌素都在用，发烧就是不退。我们用中药呢，用
辛凉清解的，用甘寒的，用苦寒解毒的，烧都不能退。这个时候，我的
上级医师就说，要不咱们请老中医大夫会诊。我说，老师你说请谁吧。
他说还请宋老吧，宋孝志老师。宋孝志老师当年是我们东直门医院出奇
方治奇病的一个很有名的老专家。以前我们曾经提到过，一个过敏性哮
喘的病人，每年的五一以后到十一之间哮喘，我们宋老师就用了栀子豉
汤两味药，每味药都是15克，治疗一段时间后，这个人哮喘不再发作
了。所以他是一个出奇方治奇病的前辈，我们就把他请去了。我陪着宋
老到了病房之后，宋老说，小伙子，伸出手来我摸摸脉吧。小伙子蜷在
被窝里，慢慢的把手伸出来。宋老摸了摸脉，过了一会说，小伙子你想
喝水吗？他说我总口是干的，我想喝水。宋老说你想喝凉的呢还是想喝
热的？他犹豫了半天也没说出到底想喝凉的还是热的。宋老师一看他没
有确切的回答，就叫我给他倒半杯热水，半杯凉水，然后我就倒了，把
两个杯子拿到床头柜上。你一看就知道哪个是热水，哪个是凉水。小伙
子慢慢伸手过去之后，一碰到凉水杯马上就缩回来了，然后再去够那个
热水杯，端过来慢慢的喝了一口，也没有咽，就把杯子放在那，过了半
天才咽下去。宋老师说，我看完了。回到办公室，宋老师也不理我，随
便拿了一张纸就在那写，第一个药，炮附子10克。我一看愣住了，我们
用的银花、连翘、公英、地丁、石膏、知母，宋老师开头就是炮附子。
第二个药，干姜10克，第三个药，红参10克。这个时候我发话了，我
说，宋老，这个病人是再障的病人，由于他血小板特别低，他合并了感
染以后发高烧，现在体温是39度。宋老回头看了我，你是中医大夫还是
西医大夫。我以为老头糊涂了，忘了我了，半年前还和他抄方。我说宋
老，您不认识我拉？我说我是谁谁谁，宋老不理我。其实我后来想，宋
老嫌我说的这个话不符合中医辨证的特色。因为我给他说的是这个病人
是再障的病人，是合并感染才发烧，我用的完全是西医的术语，请一个
老中医来会诊。宋老第四个药是炙甘草6克，这不就是四逆加人参汤
吗？
他把纸放在那说，你要敢用呢就给他用，你要不敢用就不要给他用，扬
长而去。等我的主管医师来了，我给他看这个方，主管医师看了也一
愣，想了半天他说，既然我们请宋老了，既然老前辈用这个方子，我们
就慢慢的用。当然你不要下长期医嘱，一天一付药，第二天看情况再给
他开一付药。第一天，我们为什么不敢用热药啊？在我们的心目中，出
血倾向非常明显，动不动鼻子就出血，牙龈经常有血痂，再加上他发高
烧，你说能用热药吗？我们心里转不过这个弯来。好，第一天用完药后
很平静，既没有出血倾向，体温也没有升高，但是也没有下降。第二天
用完了，通常情况下到下午，他应当是39度左右，第二天下午居然是38
度五左右。第三天用完了还很平静，体温成了38度了，有下降的倾向。
用了几付以后体温逐渐下降，体温正常了。一个星期以后完全不烧了。
我们主管医师也很奇怪，说咱们再去问问宋老，为什么他用了热药居然
体温能降下来。我就去问宋老。宋老当口就跟我说〃身大热，反欲得衣
者，热在皮肤，寒在骨髓也〃，你学过这句话吗？我说我好象上大学本科
的时候《伤寒论》中有这么一句话。说实在的，我们本科同学上学的时
候认真听讲，仔细按照老师要求来背诵《伤寒论》原文。可是这是在本
科二年级的时候学的，以后学了内科，学了临床各科，再加上烦琐的临
床实习，就把低年级的时候所学的这些功课早忘到九霄云外了。所以当
老师捻到这条原文的时候，我隐隐约约记得《伤寒论》里边有这么一条
原文。
你看这个病人盖了厚的被子，这不就是虽然他发高烧，身大热反欲得衣
吗？我一想是啊，可是我天天查房，天天见到这种情况，并没有把这种
情况当作一个辨证的重要依据。你看他心里觉得烦热，所以才去够那个
凉水杯，当他摸到这个凉水杯的时候他觉得冷，马上就缩回来了，这不
就是真寒吗？所以他有些虚热，因此他为什么不能说清楚他想喝热的还
是想喝凉的，他心理有些虚烦，他觉得想喝凉的，可是他觉得又冷，不
敢喝凉的，所以他犹犹豫豫说不出想喝什么水。我让你弄两个半杯的热
水和凉水，就是想试试他到底是想喝热的还是想喝凉的。你看他去够那
凉水杯，马上就缩回来了，凉水都不敢碰，你再给他用银花、连翘，公
英、地丁、石膏、知母，你是想害他还是想救他呀？宋老就是这么非常
严厉的在说我。这就是〃身大热，反欲得衣者〃，这就是阴盛阳浮。阴盛
阳浮这个词，宋老没有说阴盛格阳，说阴盛阳浮，书上没有，老前辈说
的这么一句话，虚阳浮于外可以有持续的发热，这就是虚阳浮于外的一
种表现。这个小伙子这次用了人参四逆汤以后，烧退了，以后再也没有
发烧，一直到死。当然有许多疾病，只能是治了病救不了命。三个月
后，这个小伙子死于脑溢血。当然这个死于脑溢血是他疾病本身的发
展，血小板太少了，这种出血倾向必然发生的，所以给我留下了深刻的
印象。
〃身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也〃，我们这里是根据病人
主观愿望〃反欲得衣〃来判断这是真寒。实际在临床上，你还可以观察舌
苔、观察脉象，观察二便来了解他是真正的寒还是真正的热。像这种寒
证，舌淡，苔白，口淡不渴，脉微细，大便偏稀，小便清长，这些里寒
的症状，都可能存在。这是前半段。
后半段〃身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也〃。这个〃身大
寒〃主要是指摸上去手脚是发凉的，手足厥冷。可是病人反而扬手掷足，
不欲近衣，不多穿衣服，不盖被子，表现了一派烦热的临床特征。
这种寒就是表面现象，这种手脚发凉就是表面现象，而疾病的本质是真
正的热。这描述的是什么证候呢？这描述的是一个真热假寒证，实际上
是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，这就是厥阴篇所说的热厥。摸上
去手脚是凉的，你很容易判断手脚冰凉，会不会是真阳虚衰，四末失
温。
很容易判断是虚寒证，但事实上这种证候你怎么知道是热邪内伏呢？它
是胸腹灼热，所以这个〃身大寒〃不是全身冰凉，应该有胸腹灼热，应该
有口渴心烦，应该有舌红苔黄，还应当有大便干燥，小便短赤，或者说
便秘溲赤，便秘尿赤等等。所以我们通过舌象、脉象，通过病人口渴，
心烦，扬手掷足，不欲近衣，我们知道这是内真热而外假寒，是热邪内
伏使阳气内郁而不能外达所造成的热厥证，所造成的真热假寒证。但是
后世医家很少说它是阳盛格阴，这种证候在治疗上，如果是里热没有成
实的，我们就用清法。所以在厥阴病篇第350条，说〃伤寒脉滑而厥者，
里有热，白虎汤主之〃。这就是讲的一个真热假寒证的里有热，里热没有
成实的时候的治法。也还是在厥阴病篇，他说热厥，〃厥应下之，而反发
汗者，必口疮烂
